3. Levevaner hos gravide. Tidlig samtale og rådgiving

Struktur på samtalen

«Meny-agenda» er et verktøy for å strukturere samtalen. Verktøyet er omtalt i veilederen Tidlig samtale om alkohol og levevaner - veiviser for helsepersonell i svangerskapsomsorgen. Fastlege/jordmor velger ut aktuelle temaer og skriver dette inn menyen. Så kan den gravide spørres om temaer hun ønsker å ta opp, temaene noteres og hun velger hvilket tema hun ønsker å starte med.  Når et tema er avklart, oppsummeres det kvinnen har sagt, og en går videre til neste tema.

Temaer i samtale om levevaner i første konsultasjon

• Fysisk aktivitet
• Kosthold og kosttilskudd
• Psykisk helse
• Erfaringer med vold og seksuelle overgrep
• Legemidler
• Illegale rusmidler
• Røyk og snus
• Alkohol

Samtalemetode

Motiverende intervju (MI-samtale) er en effektiv samtalemetode for å bidra til endring av levevaner [25] [26].

Eksempel på dialog

Samtalen kan innledes med å be om tillatelse til å spørre om levevaner og til å gi informasjon: «Det er noe jeg ønsker å snakke med deg om. Det handler om... . Skal vi snakke om det nå, eller er det noe annet du vil snakke om først?»

Eksempel på å snakke om endring

I samtalen bør helsepersonell være varsom med å foreslå løsninger, være konfronterende eller overtalende, men heller la kvinnen bestemme selv. Lytt til, og speil det kvinnen sier. Utsagn som går i retning av å være motivert for en endring bør reflekteres i samtalen. Det er eksempler på «endringssnakk» på sidene om motiverende samtale. Det kan stilles åpne spørsmål som kan bidra til å vurdere fordeler og ulemper ved for eksempel røyking eller snusbruk.

Eksempel på å gi bekreftelse på mestring

Still spørsmål om tidligere positive erfaringer med ulike endringer. Spør om hva som gjorde at hun lyktes. Oppsummer svarene og legg vekt på hvilke grep som ble gjort. Det handler om anerkjennelse, og respekt, og gir håp om at en kan klare å gjøre endring på andre områder også.

Er den gravide klar for endring?

Dersom den gravide har bestemt seg for å endre levevanene sine, kan fastlege/jordmor rette samtalen mot å styrke beslutningen. Eksempler på spørsmål:

• Hvordan tenker du at endringen best kan foregå?
• I hvilke situasjoner kan det bli særlig vanskelig å la være å drikke alkohol?
• Hva bekymrer deg ved det å ikke drikke alkohol?
• Hva kan du gjøre for å komme gjennom disse situasjonene?
• Hva er neste skritt for deg nå?

Samtalen kan avsluttes med en oppsummering og det kvinnen har svart. Legg vekt på utsagn som viser ønske om endring, kvinnens grunner for endring, troen på at endring er mulig og nødvendigheten av endring.

Gjennom dialog bør helsepersonell informere om hvilke fordeler det er for barnet og den gravides egen helse ved å slutte. Det viktigste for å lykkes med å bryte nikotinavhengighet, er den gravides egen motivasjon. Helsen og utviklingen til barnet har betydning når gravide bestemmer seg for å slutte.

Spørsmål om tobakk

• Hva liker du med å røyke?
• Hva liker du ikke med å røyke?
• Hva er ulempene?
• Hva er ulempene ved å slutte å røyke?
• Hva ville være fordelene ved å slutte å røyke?

Gevinster ved en røykfri graviditet og et røykfritt oppvekstmiljø for barnet

• øker sjansen for et normalt svangerskap
• gir barnet bedre vekst- og utviklingsmuligheter
• minsker faren for preterm fødsel
• minsker faren for spontanabort, og død i ukene rundt selve fødselen
• minsker faren for krybbedød
• minsker faren for at barnet får luftveissykdommer og astma
• gir bedre kondisjon, mer energi og overskudd
• minsker faren for alvorlig sykdom, se fanen "Begrunnelse"

Motiverende intervju

• Motiverende intervju (samtale) er en samtalemetode som har vist gode resultater i tobakksavvenning.
• I nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning er det veiledning til de som er motiverte for å slutte (helsedirektoratet.no)

Samtale om alkohol

I utgangspunktet er det ønskelig at kvinnen slutter å drikke alkohol når hun prøver å bli gravid. Det er ikke mulig å oppgi en trygg nedre grense for alkoholinntak uten fare for skader hos fosteret. Mange graviditeter er ikke planlagte og en del gravide har drukket alkohol før de visste at de var gravide. Hvis kvinnen er bekymret, fordi hun har drukket, er det beste hun kan gjøre å avstå fra alkohol resten av svangerskapet. Kartlegging av alkoholbruk i svangerskapet kan gjennomføres ved hjelp av et screeningverktøy (se under).

Screening- og samtaleverktøy

• Oversikt over ulike kartleggingsverktøy og eksempler på samtaler om alkohol og andre rusmidler: Snakk om rus (snakkomrus.no)
• Hvordan veilede gravide om alkohol og levevaner
• På nettsidene til rop.no finnes elektronisk kartleggingsskjema for alkoholvaner. Helsedirektoratet anbefaler bruk av AUDIT (auditscreen.org) eller TWEAK. Audit er oversatt til 39 ulike språk. 
• Skjema for å strukturere samtale, se side 30: Tidlig samtale om alkohol og levevaner - veiviser for helsepersonell i svangerskapsomsorgen

Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

• Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Avrusning av gravide.
• Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Unge, eldre og gravide i rusbehandling.
• Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder.
• Lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne.
• Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet Graviditet.
• Veileder om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer.

Rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler/avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet.

Gravide kan i hovedsak få de samme kostrådene som resten av befolkningen, men noen kosttilskudd kan være nødvendige for å sikre inntak av næringsstoffer som er nødvendige for optimal utvikling hos fosteret. Dette vil avhenge av kvinnens kosthold.

• Råd om kosthold og andre levevaner finnes på helsenorge.no og i brosjyren Gode levevaner før og i svangerskapet.
• Matportalen har råd om matvarer gravide bør være forsiktig med (matportalen.no).

Folat

For å forebygge nevralrørsdefekter, anbefales det at alle kvinner tar tilskudd av 400 mikrogram folat fra de planlegger å bli gravide og de tre første månedene av svangerskapet.

D-vitamin

Gravide anbefales et inntak av 10 mikrogram D-vitamin per dag. Gravide som spiser fet fisk mindre enn 2-3 ganger per uke, bør rådes til å ta tilskudd av D-vitamin, i form av tran eller annet tilskudd.

Jod

Gravide bør anbefales et daglig kosttilskudd med 150 μg jod/dag dersom de:

• har et lavere daglig inntak enn 6 dl melk/yoghurt, eller
• spiser lite/ingen hvit saltvannsfisk og samtidig får i seg mindre enn 8 dl melk/yoghurt per dag

(jf. rapport om jod fra Nasjonalt råd for ernæring). Tilskuddet bør anbefales så tidlig som mulig i svangerskapet, og aller helst før kvinnen blir gravid.

Jern

Tilskudd av jern bør anbefales på bakgrunn av serumferritinmåling tidlig i svangerskapet, se egen anbefaling.

Kalsium

Kvinner som ikke drikker melk eller spiser melkeprodukter som yoghurt og ost daglig, bør anbefales plantedrikk tilsatt kalsium eller tilskudd av kalsium tilsvarende 900 mg per dag.

Fettsyrer

Kvinner som spiser lite eller ikke noe fisk, kan anbefales tilskudd av omega-3-fettsyrer tilsvarende 200 mg DHA (dokosaheksaensyre, 22:6 n-3) per dag, for eksempel i form av tran eller algeolje.

Mat og drikke gravide bør unngå

Gravide bør:

• avstå helt fra inntak av alkohol, se egen anbefaling.
• unngå enkelte matvarer som kan inneholde mikroorganismene toksoplasma (fhi.no) og listeria (fhi.no).
• unngå enkelte typer fisk og sjømat, se Matportalens nettsider (matportalen.no)
• ikke bruke naturlegemidler som mangler dokumentasjon om virkning og trygg bruk
• unngå mer enn 100-200 mg koffein daglig fra kaffe og koffeinholdige drikker, som te, cola og såkalte ”energidrikker”. Matportalen (matportalen.no) angir hvor mye koffein det er i ulike produkter.  

Gravide med innvandrerbakgrunn

Kvinner med bakgrunn fra noen land (Afrika, Asia etc*) kan ha særlig behov for veiledning om riktig kosthold og bruk av kosttilskudd. De bør derfor få tilrettelagt informasjon. * Innvandrerbefolkningen blir av SSB blant annet inndelt i verdensregioner. «Afrika, Asia etc.» dekker regionene Afrika, Asia, Latin-Amerika, Oceania unntatt Australia og New Zealand og Europa utenom EU/EØS.

Vegetarisk kosthold

Godt sammensatt vegetarkost og vegankost kan være fullverdig i svangerskapet med tillegg av noen tilskudd. Gravide som ikke har melkeprodukter og fisk i kostholdet, bør få råd om bruk av tilskudd av vitamin B12, jod, D-vitamin, omega-3-fettsyrer og kalsium. Mangel på disse næringsstoffene kan gi alvorlig forstyrrelse av barnets utvikling. Les mer om vegetarisk kosthold (helsenorge.no) og råd om kosttilskudd ved vegankosthold fra Helsepersonell for plantebasert kosthold (hepla.no),

Spiseforstyrrelser

Ved alvorlig spiseforstyrrelse og graviditet skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten og det anbefales kortere frist for helsehjelp ut fra individuelle forhold. Ved alvorlig spiseforstyrrelse hos den gravide, bør vekt og ernæringstilstand følges hyppigere enn ved vanlig svangerskapsomsorg, og den gravide bør tilbys veiledning og støtte om ernæring og måltider. Les mer i Nasjonal faglig retningslinje for spiseforstyrrelser.

Alle gravide bør oppfordres til å følge Helsedirektoratets kostråd og å spise sunn, variert og næringsrik mat, etter appetitt Gravide kan velge om de ønsker å veie seg hjemme, på helsestasjonen eller på legekontoret. Ved for lav eller for høy vektøkning, bør man oppmuntre til henholdsvis økt eller redusert energiinntak, men samtidig fraråde slanking.

Oppfølging av gravide med over-/undervekt/sykelig fedme og/eller spiseforstyrrelser

• Gravide med KMI 30-35 kg/m² uten samtidig tilstedeværelse av én eller flere psykiske lidelser eller somatiske tilstander følges i primærhelsetjenesten med råd om kost, tilskudd og fysisk aktivitet.
• Gravide med KMI over 35 kg/m² følges opp i spesialisthelsetjenesten. Det foreslås at gravide med KMI ≥ 35 kg/m² henvises fødepoliklinikk i uke 24 (vurdering fostervekst og placentafunksjon), i uke 32 (også planlegging av fødsel), og i uke 36 (fostervekst, placentafunksjon, forløsningstidspunkt og metode). se også Adipositas og svangerskap/fødsel (legeforeningen.no)
• For oppfølging av gravide med spiseforstyrrelse, se Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser.

Vektøkning i svangerskapet

Ved vurdering av vektøkning i svangerskapet, tas det utgangspunkt i kvinnens vekt før graviditeten. Nordiske ernæringsanbefalinger (2012) og anbefalinger fra Institute of Medicine (IOM, 2009), angir følgende vektøkning i svangerskapet som mest gunstig [19] [30]:

• normalvektige kvinner (KMI 18,5-24,9 kg/m²): 11,5 til 16 kilo
• undervektige kvinner (KMI under 18,5 kg/m²): 12,5 til 18 kilo
• overvektige kvinner (KMI 25-29,9 kg/m²): 7 til 11,5 kilo
• svært overvektige kvinner (KMI over 30 kg/m²): 5 til 9 kilo.

Den anbefalte vektøkningen tilsvarer i 2. og 3. trimester omkring 0,5 kilo per uke for undervektige, 0,4 kilo per uke for normalvektige og 0,3 kilo per uke for overvektige. Dette er imidlertid gjennomsnittstall, og vektøkningen for den enkelte kvinne kan variere fra uke til uke og måned til måned. Energibehovet øker noe under svangerskapet fordi kroppen blir større, fosteret vokser og fordi graviditeten innebærer at nytt vev dannes, blant annet i livmoren og i brystene.

Erfaring viser at gravide mener det er viktig å snakke om fysisk aktivitet med jordmor/lege. En del trenger oppfølging og hjelp til å etablere eller opprettholde gode levevaner[21].Kvinner som er mindre fysisk aktive, bør i svangerskapet og etter fødselen anbefales å starte med tilpasset fysisk aktivitet og gradvis øke frekvensen, intensiteten og varigheten over tid. Fysisk aktivitet gir positive helseeffekter selv om anbefalingene ikke oppfylles gjennom svangerskapet og etter fødselen. Helsepersonell bør derfor snakke med gravide om fysisk aktivitet og stimulere de som er inaktive til å begynne med fysisk aktivitet[9].Fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål og mindre stillesitting er gode grep for å øke den totale mengden fysisk aktivitet. For eksempel gjennom å gå eller sykle dit en skal, gå i trapp, hus og hagearbeid etc. Motiverende intervju (samtale) er et samtaleverktøy som er vist å være effektivt for å motivere til økt fysisk aktivitet.

Tilpasset fysisk aktivitet og redusert stillesitting

Veiledning og råd om fysisk aktivitet til gravide bør bygge på en individuell vurdering og tilpasses den enkelte. Eksempler på utgangspunkt for vurderingen er fysisk form, hvor vant den gravide er med fysisk aktivitet fra før, tidspunkt i graviditeten, kulturell bakgrunn og preferanser. Et rimelig mål bør være å vedlikeholde fysisk form under graviditeten [13][14].

• Allsidig aktivitet som inkluderer både kondisjons- og styrketrening kan være gunstig.
• Aktiviteter som involverer store muskel grupper bør velges.
• Aktivitetens intensitet bør være slik at man kan føre en samtale, se side 5 om Borgs skala 12-14.
• Aktive pauser som avbryter stillesitting, og fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål er gunstig både i svangerskapet og etter fødsel. 
• For gravide med bekken- og/eller ryggproblemer kan vanngymnastikk være en egnet aktivitet. Gravide som har plager med bekkenløsning og/eller ryggsmerter kan ha behov for oppfølging av fysioterapeut.
• Gravide kan ha problemer med å «finne» bekkenbunnsmusklene ved trening. Etter fødselen kan dette være enda vanskeligere. Det er derfor en fordel å ha lært hvordan de kan trene bekkenbunnsmusklene allerede i svangerskapet. 
• ​Kvinner bør allerede i graviditeten oppfordres til å være fysisk aktive også etter fødsel. Dette er særlig viktig for kvinner med overvekt og fedme, eller for kvinner som har lagt på seg mer enn anbefalt i svangerskapet.

Forsiktighetsregler

• Aktiviteter med høy risiko for fall og støt mot magen øker faren for skader og bør unngås.
• Unngå dykking i svangerskapet.
• Fysisk trening i stor høyde (høyere enn 2500 meter) krever minst 4–5 dagers tilpasning.
• Unngå aktiviteter med høy intensitet i varmt og fuktig klima.
• Unngå så høy belastning at det oppstår trykketrang.
• Utøvelse av konkurranseidrett kan kreve veiledning av fødselslege og idrettslege.

For mer informasjon, kontraindikasjoner og tilstander som krever videre oppfølging, se Graviditet i Aktivitetshåndboken.

Informasjon og selvhjelpsmateriell

• Gravide kan få informasjon om egnede aktivitetstilbud i nærmiljøet.
• Kommunale frisklivssentraler tilbyr helsesamtaler og individuell støtte til endring av levevaner[10][11]
• Selvhjelpsmateriell: Aktivitetsdagbok – for deg som vil bli i bedre form
• Fysisk aktivitet
• Nationelle riktlinjer om sjukdomsforebyggande metoder (socialstyrelsen.se) og SBU-rapport om metoder fõr att frãmja fysisk aktivitet (socialstyrelsen.se)