Rutinemålinger i blodet til gravide

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Helsepersonell bør tilby alle gravide å ta blodprøve for ABO/RhD-typing og undersøkelse for blodtypeantistoff i første trimester.

RhD-negative gravide bør få oppfølging for å forebygge RhD-immunisering og komplikasjoner hos foster/barn:

I svangerskapsuke 24 får RhD-negative gravide tilbud om å ta blodprøve til foster RhD-typing og ny undersøkelse for blodtypeantistoff
I svangerskapsuke 28 tilbys alle RhD-negative gravide som ikke er RhD-immuniserte, og som bærer et RhD-positivt foster, rutinemessig anti-D profylakse

De mødrene som er RhD-negative og hvor NIPT viser at de bærer et RhD-positivt foster, gis profylakse i hhv uke 28 og ved fødsel for å forebygge alloimmunisering. Se Norsk legemiddelhåndbok

Profylaksen i uke 28 settes hos fastlege eller hos jordmor på helsestasjon.

Det er 2 alternative preparater med humant immunglobulin mot rhesusimmunisering som benyttes i Norge (Rophylac og Rhesonativ). I felleskatalogen står det om Rophylac at ved KMI>30 bør intravenøs administrasjon vurderes. Den mest vanlige praksis er intramuskulær administrasjon uavhengig av KMI. Helsedirektoratet anbefaler at fastleger og helsestasjoner innretter sin praksis i tråd med lokalsykehusets rutiner. Gravide som bør vurderes for i.v. profylakse kan henvises til lokalsykehuset.

For mer informasjon om alloimmunisering og anbefalt praksis henvises til Alloimmunisering mot erytrocytt-antigener i Veileder i fødselshjelp (legeforeningen.no)

Metoden Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) regnes som fosterdiagnostikk etter Bioteknologilovens bestemmelser (§4-3). (lovdata.no). Gravide som ikke ønsker å gi skriftlig samtykke til testen, kan tilbys kontrolltester i uke 32 og 36 etter tidligere metode.

Oversiktstabell for blodprøver til blodtyping og blodtypeantistoff
Tid	Gravide	Tiltak	Kommentar
Første trimester	Alle gravide	Blodprøve for blodtyping og screening for blodtypeantistoff
Uke 24	RhD-negative gravide	Blodprøve til føtal RHDtyping i morens plasma. Ny screening for maternale blodtypeantistoffer.	Blodprøve av den gravide kan tas frem til svangerskapsuke 36 dersom den av ulike årsaker ikke blir tatt før uke 24. Gravide må gi skriftlig samtykke for blodprøve til RHD-typing av fosteret. NIPT* er fosterdiagnostikk etter bioteknologiloven §4-3. Samtykket gis skriftlig i Helsekort for gravide, og avgitt samtykke dokumenteres i EPJ.
Uke 28	RhD-negativ gravid som ikke er RhD-immunisert og med RhD-positivt foster	Dose 1; anti-D profylakse.	Rekvirering av legemidlet gjøres av lege. Rutinen for hvor og av hvem profylaksen gis, varierer. Sjekk rutinen for lokalt RHF. Behandlingen er gratis for gravide.
Fødsel	RhD-negativ gravid som ikke er RhD-immunisert og med RhD-positivt foster	Dose 2; anti-D profylakse. Navlestrengsblod til blodtyping og måling av blodtypeantistoff hos foster.	Behandlingen gis innen 72 timer etter fødselen. Navlestrengsblod er en ekstra kontroll i innføringstasen av NIPT.

*NIPT: Non-invasive prenatal testing, en ny metodikk for RHD-typing av fosteret.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus. Serumferritin måles før utgangen av uke 15.

Ut i fra måleresultatene bør følgende råd gis:

Serumferritinverdi	Tilskudd	Svangerskapsuke
Over 70 µg/L	Ikke nødvendig med jerntilskudd
30 -70 µg/L	40 mg jern daglig	Fra 18-20 og ut svangerskapet
Under 30 µg/L	60 mg jern daglig	Fra 18-20 og ut svangerskapet
Under 12 µg/L	60 mg jern daglig	Med en gang og ut svangerskapet

I fravær av serumferritinmåling anbefales alle gravide tilskudd av 40 mg jern per dag fra uke 18–20 og ut svangerskapet.

De nordiske ernæringsanbefalingene gir råd om bruk av jerntilskudd i svangerskapet basert på en systematisk kunnskapsoppsummering [19] [40].

I svangerskapet øker behovet for jern gradvis, til vekst og vedlikehold av foster og livmor, til økning i mengden røde blodlegemer og til forventet jerntap i forbindelse med fødsel. Det totale jernbehovet i svangerskapet har vært beregnet til 1040 mg, hvorav 840 mg går til fosteret eller tapes i forbindelse med fødsel [19]. I første trimester må jerninntaket dekke basaltap. Jernbehovet øker i andre trimester og er størst i tredje trimester.

Til tross for at jernopptaket øker i de to siste tredjedelene av svangerskapet, så er mengden jern i kosten for mange ikke tilstrekkelig til å dekke det betydelig økte jernbehovet i svangerskapet [40]. Ved planlegging av kosthold til gravide, kan 15 mg jern per dag benyttes, men de fleste vil ha behov for tilskudd utover dette fra annet trimester av [41].

Tilskudd av 20-40 mg jern/dag fra uke 18-20 og ut svangerskapet er vist å være effektivt for å forebygge jernmangel og jernmangelanemi i svangerskapet [40]. Bruk av jerntilskudd i samsvar med anbefalingen, vil forebygge jernmangel og jernmangelanemi hos henholdsvis over 90 og 95 prosent av kvinnene ved fødsel og 6-8 uker etter fødselen.

Måling av konsentrasjon av serumferritin tidlig i svangerskapet, regnes som en god indikator på jernlagrene hos friske gravide. Etter uke 20 er serumferritin en mindre pålitelig indikator på grunn av den fysiologiske utvidelsen av plasmaet og tilhørende fall i hemoglobin og ferritin.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Hemoglobinmåling, både tidlig og senere i svangerskapet (ved første konsultasjon og i uke 28), kan avdekke alvorlig jernmangel og utilstrekkelig plasmaekspansjon. Resultatet av målingen kan også gi en indikasjon om noen sykdommer.

Anemi defineres hos gravide som hemoglobinkonsentrasjon (Hb) under 11,0 g/dl.

Hemoglobinmåling ved første konsultasjon og i uke 28 kan avdekke alvorlig jernmangel, anemi og utilstrekkelig plasmaekspansjon [1] [19] [42].

Det er naturlig at hemoglobinkonsentrasjonen (Hb) synker i svangerskapet fordi plasmavolumet utvider seg. Høy Hb kan være et tegn på at plasmavolumet ikke er utvidet i tilstrekkelig grad og at viskositeten i blodet er høy. Dette kan medføre lav blodgjennomstrømning i morkaken og utilstrekkelig næringstilførsel til fosteret.

Jernmangel er den vanligste årsaken til anemi. Anemi kan imidlertid også skyldes mangel på andre næringsstoffer som vitamin B12 og folat, og det kan skyldes sykdommer som thalassemi og sigdcelleanemi.

Thalassemi er genetisk betinget tilstand/sykdom som fører til en unormal hemoglobinproduksjon. Ofte sees lett til alvorlig anemi, avhengig av alvorlighetsgrad. Thalassemia opptrer særlig hos personer med bakgrunn fra middelhavsområdet, Midtøsten, Sør-Asia og Afrika. Ved anemi knyttet til thalassemi er det nødvendig å utelukke samtidig jernmangel. Thalassemi nødvendiggjør ikke i seg selv spesiell oppfølging i svangerskapet.

Sigdcelleanemi er en medfødt sykdom som forårsaker anemi. Det er en autosomal recessiv arvelig tilstand med unormalt hemoglobin (HbS) som medfører skader på blodcellene, hemolyse, av varierende alvorlighetsgrad.

5. Rutinemålinger i blodet til gravide

Gravide bør få tilbud om blodprøve for ABO/RhD-typing og undersøkelse for blodtypeantistoff i første trimester

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Gravide bør i første trimester få tilbud om måling av serumferritin for vurdering av jernstatus og råd om jerntilskudd

Begrunnelse

Referanser

Gravide bør få tilbud om måling av hemoglobin i første trimester og i uke 28 av svangerskapet for å avdekke jernmangel

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser