16. Avrusning av gravide
Påvisning av graviditet og prevensjonsveiledning
- Kvinner som innlegges til avrusning, bør alltid spørres om menstruasjonssyklus, siste menstruasjon og eventuell sjanse for at de kan være gravide. Graviditetstest bør tilbys. C
- Bruk av prevensjon bør alltid drøftes med kvinner i fruktbar alder og eventuell partner under avrusning. Kvinnen bør informeres om prevensjonsalternativer og tilbys gratis prevensjon. D
Holdninger, informasjon og samarbeid
- De ansatte bør møte den gravide og hennes eventuelle partner med ikke-fordømmende holdninger og respekt. Målet bør være å oppnå et samarbeid med den gravide basert på gjensidig tillit. C
- Den gravide og eventuell partner bør få grundig og gjentatt informasjon om rusmidler og vanedannende legemidlers virkning på foster/svangerskap samt aktuelle behandlings- og oppfølgingstiltak. I tillegg bør det informeres om helsepersonellets opplysningsplikt i henhold til Helsepersonellovens § 32 (jf. § 10-3 i Helse- og omsorgstjenesteloven). A
Innleggelse
- Gravide som bruker rusmidler, bør tilbys innleggelse i egnet institusjon for avrusning og utredning, se kapittel om akutt rusbehandling/øyeblikkelig hjelp. C
Kartlegging
- En grundig sykehistorie som omfatter rusmiddelbruk, bruk av vanedannende legemidler og tobakk samt tidligere/nåværende svangerskap, bør tas opp når avrusningen påbegynnes. Svangerskapet bør stadfestes, og det bør avklares hvor langt svangerskapet har kommet. C
Videre oppfølging og behandling
- Den videre oppfølgingen og behandlingen av den gravide og eventuell partner bør planlegges nøye under avrusningen. Individuell plan bør tilbys/revideres, og det bør opprettes/suppleres en ansvarsgruppe med koordinerende fagperson. Det bør avtales forpliktende samarbeid med aktuelle instanser i kommune (jordmor, fastlege, NAV etc.) og spesialisthelsetjeneste (fødeavdeling, barneavdeling etc.). C
Menstruasjonssyklus og bruk av prevensjon bør kartlegges hos alle kvinner i fruktbar alder som innlegges til avrusning. Kvinner og eventuelle partnere bør informeres om prevensjonsalternativer og tilbys gratis prevensjon. Oftest vil hormonspiral være det mest aktuelle prevensjonsmiddelet. Gratis prevensjon bør finansieres av pasientens hjemkommune eller ved hjelp av en statlig ordning. Kvinner som innlegges til avrusning eller begynner i LAR, bør informeres om økt mulighet for å bli gravid på grunn av normalisering av menstruasjonssyklus når bruk av rusmidler avsluttes. Se også kapittel 6.1.1. i IS-1876.
Det bør gis grundig og gjentatt informasjon om rusmidlers og vanedannende legemidlers virkning på foster/svangerskap og aktuelle behandlings- og oppfølgingstiltak. Dersom kvinnen vurderer abort, bør hun tilbys informasjon om abort av lege/jordmor og få mulighet til å drøfte sine tanker/vurderinger rundt temaet med fagpersoner. Informasjonen om abortinngrep bør være mest mulig nøytral, slik at kvinnen i samarbeid med eventuell partner kan foreta den endelige beslutningen.
Det er viktig at behandlerne i sitt møte med den gravide og hennes eventuelle partner tilstreber å ha ikke-dømmende holdninger og viser respekt for pasienten. Målet er å oppnå et samarbeid basert på gjensidig tillit. Gjensidig tillit vil skape trygghet og øke muligheten for at kvinnen kan nyttiggjøre seg tilbudet om oppfølging/behandling. Hvis kvinnen og eventuell partner føler seg trygge i møtet med behandlerne, vil de også lettere kunne tilegne seg nødvendig kunnskap og forståelse.
En detaljert rusmiddelanamnese som omfatter bruk av alle aktuelle rusmidler og vanedannende legemidler i graviditeten, bør opptas før avrusningen påbegynner. Det bør spørres nøye om alle inntak av rusmidler/legemidler de siste to til fire ukene, samt mengden og hyppigheten av hvert enkelt rusmiddel/legemiddel. Bruk av tobakk bør også kartlegges, og med tanke på røykeslutt/røykereduksjon bør psykososiale intervensjoner inkluderes i behandlingsopplegget for gravide som røyker. Man bør være oppmerksom på at noen kvinner bevisst vil kunne underrapportere bruken av rusmidler/legemidler fordi de er bekymret for at det kan bli fattet et vedtak om tilbakeholdelse etter § 10-3 i Helse- og omsorgstjenesteloven, eller fordi de allerede har et midlertidig vedtak etter § 10-3. Urinprøver bør tas ved innkomst etter anbefalingene i veileder for rusmiddeltesting, avhengig av formålet ved rusmiddeltestingen.
I tillegg bør det spørres detaljert om tidligere svangerskap, eventuelt rusmiddelbruk under dette/disse og forløp av tidligere svangerskap og fødsler. Eventuelle symptomer knyttet til svangerskap eller abstinenser i nåværende svangerskap bør kartlegges nøye. Graviditet bør stadfestes, og det bør spørres om kvinnen har vært til svangerskapskontroll(er) og hvilke fagpersoner og instanser kvinnen har kontakt med. Videre må kvinnens tanker og planer knyttet til nåværende svangerskap og forholdet til partner/barnefar kartlegges.
Under graviditeten kan et abstinenssyndrom som nødvendiggjør behandling med legemidler, oppstå blant annet etter bruk av alkohol, benzodiazepiner og opioider. Ut fra tilgjengelig kunnskap er det grunn til å tro at fosteret får abstinenser tilsvarende det kvinnen får, men i realiteten vet vi lite om typen og graden av abstinenser hos fosteret. Dette skyldes at det i liten grad har vært undersøkt hvordan fosteret har det når kvinner avruses. Det finnes heller ikke gode, tilgjengelig målemetoder for å kartlegge hvordan fosteret har det under en avrusning av kvinnen.
Under innleggelsen/avrusningen bør den videre oppfølgingen og behandlingen av den gravide og hennes eventuelle partner planlegges nøye. Vurderingene og anbefalingene i kapittel 6 i IS-1876 gjelder for alle svangerskap med rusrelatert problematikk, med unntak av det som spesifikt omhandler LAR-legemiddelet. Individuell plan/behandlingsplan bør revideres/tilbys, og det bør opprettes/utvides en ansvarsgruppe med koordinerende fagperson. Det bør etableres kontakt med aktuelle instanser i kommune og spesialisthelsetjeneste.
Beskrivelse av inkluderte studier
Ross foretok i 2015 en litteraturgjennomgang når det gjelder mulige konsekvenser av eksponering for forskjellige rusmidler og vanedannende legemidler i graviditeten (Ross 2015). Behnke fra American Academy of Pediatrics gjennomgikk mulige kort- og langvarige effekter av eksponering for forskjellige rusmidler i svangerskapet (Behnke 2013). Helsedirektoratet ga i 2015 et oppdrag til Folkehelseinstituttet om å utarbeide en rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler / avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet i forbindelse med ferdigstillelse av IS-2355 (se under) (Mørch-Johnsen 2015).
Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte i 2014 «Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy». Hele fem av de 18 anbefalingene i retningslinjen omhandler avrusning av gravide.
Både IS- 1876 «Nasjonal retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder» og veileder IS-2355 om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 (kommer i 2016), er aktuelle dokumenter når det gjelder dette kapitlet.
Verdens helseorganisasjon kom i 2013 med anbefalinger for forebygging og behandling av tobakksbruk og tobakkeksponering i graviditeten. Kvinner som har eller har hatt rusmiddelproblemer, røyker i større grad i graviditeten enn andre gravide. Over 95 % av de norske kvinnene som ble gravide i LAR, røykte da de oppdaget at de var gravide, og over 85 % røykte siste måned før termin (Welle-Strand 2013). Bruk av tobakk i graviditeten er blant annet assosiert med for tidlig løsning av placenta og økt sjanse for abort, dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og plutselig spedbarnsdød.
Kvinner som bruker rusmidler, har ofte uregelmessig menstruasjonssyklus på grunn av rusmidlenes effekt på hormonbalansen samt den uregelmessige livsrytmen kvinner som ruser seg ofte har. Derfor kan det gå tid før kvinnene oppdager at de er gravide. Når kvinner slutter å bruke rusmidler, blir de lettere gravide. Dette gjelder også kvinner som begynner i LAR (IS-1876).
Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet en rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler og avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet.
For gravide som er avhengige av alkohol, bør CIWA-Ar benyttes til å styre abstinensbehandlingen. Ved behov for behandling med legemidler, bør diazepam benyttes, etter anbefalingene i kapittel om CIWA-Ar styrt behandling ved alkoholavrusning. Tiamin bør gis i tillegg. C
Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt når det gjelder farmakologisk behandling av alkoholabstinenser under svangerskapet. DeVido oppsummerer at akutte alkoholabstinenser utsetter kvinne og foster for risiko og at alkoholabstinenser i graviditet bør behandles som øyeblikkelig hjelp. Kvinnen bør overvåkes nøye, og abstinensene bør følges med CIWA-Ar. For gravide alkoholavhengige som får abstinenser under avrusning, anbefaler WHO-retningslinjen behandling med et langtidsvirkende benzodiazepin av typen diazepam, selv om det ikke foreligger forskning som dokumenterer sikkerheten av en slik behandling under graviditet. Det er ikke sannsynlig at kortvarig behandling med diazepam etter anbefalingene i kapittel om CIWA-Ar styrt behandling ved alkoholavrusning vil utsette kvinne og/eller foster for en risiko som overgår risikoen ved uttalte alkoholabstinenser. Alkoholdelir bør behandles etter anbefalingene i kapittel om delirium tremens – forebygging og behandling.
Psykososiale intervensjoner kan være effektive når det gjelder å få kvinnen til å slutte å drikke alkohol i graviditeten eller til å redusere sitt inntak av alkohol betraktelig.
Beskrivelse av inkluderte studier
En betydelig kunnskapsbase fra grunnforskning og kliniske studier viser at alkohol kan skade fosteret gjennom hele graviditeten (Riley 2011)Eksponering for alkohol i første trimester, selv før graviditeten er påvist, kan føre til hjerneskade, medfødte fosterskader og spesielle ansiktstrekk. Hjernen og andre organsystemer som utvikler seg gjennom hele graviditeten, kan bli skadet i alle graviditetens faser. Eksposisjon for alkohol i fosterlivet kan føre til en rekke uønskede tilstander, som samlet kalles Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) (Manning 2007, Mattson 2011).
Effekten på fosteret har sammenheng med den mengde alkohol fosteret utsettes for og når i graviditeten eksponeringen skjer. Eksempelvis vil tidlig eksponering kunne føre til ansiktstrekkene som er karakteristiske for FAS (Suttie 2013). Drikkemønsteret i graviditeten har også betydning; overstadig beruselse («binge drinking») medfører større sjanse for skade (Alvik 2011, Alvik 2013). Eventuelle skadevirkninger på fosteret påvirkes av faktorer som genetikk (morens og barnets), mors alder, ernæringsstatus, underliggende sykdommer og samtidig bruk av andre rusmidler.
Det er vanskelig å forutsi risikoen for skade i et gitt svangerskap, da de føtale effektene av alkoholeksposisjon i svangerskapet er avhengig av og interagerer med en rekke andre faktorer. Dette gjelder spesielt for lave og moderate mengder av alkoholbruk i svangerskapet, hvor kunnskapsbasen for mulige skadevirkninger på fosteret er begrenset, viser variable resultater og hvor en rekke andre påvirkningsfaktorer gjør det vanskelig å konkludere vitenskapelig. Ut fra nåværende kunnskapsstatus bør gravide kvinner rådes til ikke å drikke alkohol.
DeVido oppsummerer i sin artikkel fra 2015 kunnskapsgrunnlaget knyttet til mulige effekter av alkoholabstinenser i graviditeten og vurderinger rundt behandling av alkoholabstinenser med benzodiazepiner (DeVido 2015)). Artikkelen oppsummerer at uttalte alkoholabstinenser utsetter kvinne og foster for risiko og at bruk av benzodiazepiner i abstinensbehandlingen av gravide kvinner ikke er studert. Heberlein gjennomgår både farmakologiske og psykososiale intervensjoner i sin artikkel (Heberlein 2012). Artikkelen oppsummerer at benzodiazepiner er det beste alternativet ved behov for farmakologisk abstinensbehandling av alkoholavhengige gravide og at psykososiale intervensjoner er effektive for å få kvinnen til å avstå fra alkohol i graviditeten eller redusere sitt alkoholinntak. En Cochrane-oppsummering fra 2009 gjennomgår psykologiske intervensjoner og opplæringsintervensjoner for å få gravide og kvinner som planlegger å bli gravide, til å redusere sitt alkoholbruk (Stade 2009). Konklusjonen er at intervensjonene kan få flere kvinner til slutte å drikke eller redusere sitt alkoholkonsum, men ikke alle studiene viser dette.
Gravide som er avhengig av benzodiazepiner, bør tilbys nedtrapping med benzodiazepiner. C
Benzodiazepinavhengige gravide anbefales i WHO-retningslinjen gradvis nedtrapping med langtidsvirkende benzodiazepiner. I Norge benyttes oftere et mer kortidsvirkende benzodiazepin: oksazepam, jf. anbefalingen i IS-2014.
Beskrivelse av inkluderte studier
En metaanalyse fra Canada i 1998 omhandler effekten på fosteret av eksponering for benzodiazepiner i graviditeten. Denne ble oppdatert i 2011 (Dolovich 1998, Enato 2011). Metaanalysen omfatter ni studier med over en million graviditeter. Bruk av benzodiazepiner i graviditeten er ikke knyttet til økning av misdannelser generelt. Kasuskontrollstudier viser isolert en doblet risiko for leppe-ganespalte. Bruken av benzodiazepiner er assosiert med risiko for for tidlig fødsel og lav fødselsvekt (Wikner 2007). Et abstinensliknende syndrom som ofte kalles «floppy infant syndrome», kan sees ved bruk av benzodiazepiner nær termin. I veileder IS-2014 for vanedannende legemidler står det: Dersom det er indikasjon for bruk av benzodiazepiner, skal det gis i lavest mulig dose over så kort tid som mulig. Videre står det at benzodiazepiner med lang halveringstid bør unngås og at oksazepam er det foretrukne legemidlet.
Opioidavhengige gravide som ikke er i LAR, bør stabiliseres på buprenorfin. Utredning og planlegging av videre behandling foretas i samarbeid med den gravide. C
For gravide opioidavhengige som ikke er i legemiddelassistert rehabilitering (LAR), anbefales primært behandling og stabilisering av abstinensene med buprenorfin (uten nalokson), før avgjørelse om videre behandling tas i samarbeid med den gravide (IS-1876). Alternativene er enten langsom nedtrapping av buprenorfin etter anbefalingene i retningslinjen eller inklusjon i LAR. WHOs retningslinje samt retningslinjer fra andre land anbefaler primært LAR for opioidavhengige kvinner som ikke er i LAR når de blir gravide. Sekundært anbefales nedtrapping med metadon under innleggelse.
Den nasjonale faglige retningslinjen for gravide i LAR og oppfølging av familien frem til barnet når skolealder, omhandler de fleste forhold knyttet til gravide i LAR og oppfølging av barnet og familien før og etter fødsel. Gravide kvinner i LAR i Norge anbefales primært å bli værende i LAR med buprenorfin eller metadon i graviditeten, sekundært kan de nedtrappes langsomt mellom 14. og 32. svangerskapsuke, gitt at en del forutsetninger er til stede (IS-1876). Kunnskapsgrunnlaget er i løpet av 2014/15 blitt revurdert av Helsedirektoratet, og det er ikke funnet grunnlag for å revurdere disse anbefalingene. En norsk studie viser at få kvinner klarer en betydelig nedtrapping av LAR-legemiddelet i graviditeten og at effekten for den nyfødte kun er signifikant når det gjelder fødselsvekt for barn født av kvinner som bruker metadon, og som har trappet seg betydelig ned i svangerskapet (Welle-Strand 2015). For gravide som er i LAR, anbefaler WHOs retningslinjer at kvinnen forblir i LAR med metadon eller buprenorfin under svangerskapet.
Beskrivelse av inkluderte studier
Konsekvenser for fosteret av kvinners bruk av heroin i graviditeten ble beskrevet på 70-tallet i USA og omfattet for tidlige fødsler, indikasjoner på stress i fosterlivet, nedsatt vekst i fosterlivet, økt fosterdød, neonatalt abstinenssyndrom (NAS) etter fødselen og økt neonatal dødelighet (Zelson 1971, Naeye 1973, Finnegan 1977). Når kvinner som brukte heroin, ble sammenliknet med kvinner i metadonbehandling, fant man redusert bruk av rusmidler og bedre svangerskapsoppfølging for kvinnene i metadonbehandling. De metadoneksponerte nyfødte ble født nærmere termin, hadde bedre vekst i fosterlivet og hadde redusert dødelighet i fosterlivet (Connaughton 1977, Kandall 1976). NAS hos nyfødte etter eksponering for metadon varte imidlertid lenger enn etter eksponering for heroin.
Tidlige studier fra USA av gravide pasienter som ble avrust fra opioider med metadon over 5 til 14 dager med påfølgende oppfølging, viste at kvinnene raskt begynte å bruke opioider igjen etter avrusningen (Blinick 1969, Wallach 1975). Kasuistikker rapporterte om tilfeller med dødfødsler og markert føtalt stress etter avrusning fra opioider (Rementeria 1973, Zuspan 1975).
Avrusning fra opioider medfører betydelige abstinenser for kvinnen. Sannsynligvis gjennomgår fosteret tilsvarende abstinenser. Et intrauterint abstinenssyndrom (IAS) er beskrevet, men er omdiskutert (McCarthy 2012, Jones 2012).
Gravide som bruker cannabis, bør få behandling, oppfølging og psykososial støtte til å avslutte bruken. C
Cannabisbruk i svangerskapet kan ha effekt på kognisjon og atferd hos barnet senere. I tillegg brukes cannabis ofte sammen med tobakk og/eller andre rusmidler. Det kan heller ikke utelukkes at cannabis med høyere THC-innhold eller syntetiske cannabinoider vil kunne ha større effekt både på svangerskap, fødsel og barnets utvikling etter fødsel.
Gravide bør systematisk spørres om bruk av cannabis og få den oppfølgingen de trenger til å avslutte bruk av cannabis.
Vi har ikke funnet spesifikk litteratur eller anbefalinger knyttet til avrusning fra cannabis under graviditet.
Beskrivelse av inkluderte studier
Den viktigste virksomme substansen i cannabis er tetrahydrocannabinol (THC), som sammen med sine metabolitter passerer fritt over i morkaken. Cannabis inntas ofte sammen med tobakk (når det røykes) og/eller andre rusmidler. Effekten av cannabis alene på svangerskap og fødsel kan derfor være vanskelig å vurdere. THC-innholdet i hasj har økt betraktelig i løpet av senere år (Psychoyos 2013).
Det har i løpet av de siste årene kommet flere oppsummeringsartikler som gjennomgår kunnskapsgrunnlaget for mulige effekter på fosteret/barnet etter eksponering for cannabis i svangerskapet (Hill 2013, Huizink 2014, Metz 2015). Eksponering for cannabis i svangerskapet har ikke vist økt risiko for misdannelser hos barn og har vist varierende effekt på vekst og utvikling i fosterlivet. Eksponering for cannabis i fosterlivet synes å være assosiert med milde effekter på kognisjon og atferd i barne- og ungdomsalder.
En amerikansk faggruppe av spesialister i gynekologi og fødselshjelp har nylig kommet med anbefalinger knyttet til bruk av cannabis i svangerskap og når kvinnen ammer (Committee opinion 2015).
Gravide som bruker sentralstimulerende midler, bør få psykososial støtte til å avslutte bruken og følges tett opp, og det bør sikres tilstrekkelig med søvn, mat og drikke. C
Bruk av sentralstimulerende rusmidler hos gravide er en tilstand som ofte oversees, da disse kvinnene i mindre grad enn andre gravide med rusmiddelproblemer er i kontakt med behandlingsapparatet. Det samme gjelder i forbindelse med fødsel og nyfødtperiode, både på grunn av kort liggetid på sykehus og fordi eventuelle abstinenssymptomer hos den nyfødte lett kan oversees.
Vi har ikke funnet litteratur som spesifikt omtaler behandling av abstinenssymptomer hos gravide som har brukt sentralstimulerende rusmidler. Det vises derfor til vurderingen og anbefalingen i kapittel om avrusning fra stimulerende rusmidler: Et psykososialt støttende miljø under avrusningen vil være av stor betydning, symptomene som oppstår bør behandles og det bør sørges for at pasienten får tilstrekkelig med søvn, mat og drikke.
Beskrivelse av inkluderte studier
Amfetamin, metamfetamin og kokain påvirker karsystemet generelt hos kvinne og foster, og påvirker også sirkulasjonen i morkaken.
Oei publiserte en oppsummerende artikkel i 2012 som gir oversikt over kunnskapsstatus når det gjelder konsekvensen av bruk av amfetaminer på svangerskap, den nyfødte og på barnet (Oei 2012). Barnet har økt risiko for å bli født for tidlig og har ofte nedsatt vekst i fosterlivet. I en annen artikkel redegjør Oei for at bruk av amfetaminer i graviditet antagelig er underestimert. De gravide som bruker amfetaminer, har oftere psykisk komorbiditet, bruker ofte andre rusmidler, er mer utsatt for vold og har oftere kontakt med rettsvesenet enn andre gravide kvinner med rusproblemer (Oei 2010). De nyfødte har av og til et abstinensliknende bilde etter fødsel, men dette kan oversees. Spesielt hvis kvinnen bruker amfetaminer opp mot termin, kan det sees økt stress, søvnighet og dårlig dieevne hos det nyfødte barnet. Wright fra Hawaii har studert kvinner som brukte metamfetamin i svangerskapet, og deres nyfødte (Wright 2015). Det å avslutte bruken av metamfetamin under svangerskapet, bedrer resultatene for de nyfødte.
Det er beskrevet langtidseffekter på kognisjon og atferd hos barn etter kvinnens bruk av sentralstimulerende rusmidler i svangerskapet, men resultatene i slike studier er i stor grad påvirket av blant annet den gravides bruk av andre rusmidler og psykososiale forhold.
Sist faglig oppdatert: 13. mai 2016