18.4. Bakgrunn og arbeidsprosess

Utvikling av nasjonale handlingsprogrammene for kreftbehandling er et viktig tiltak under Nasjonal strategi for kreftområdet (2006–2009) (Sammen – mot kreft: nasjonal kreftstrategi 2013–2017, 2013) (forlenget til 2011) (Nasjonal strategi for kreftområdet 2006-2009). Og videre utvikling av de nasjonale handlingsoppgavene er en kjerneoppgave i oppfølging av Sammen mot kreft – Najsonal kreftstrategi 2013–2017 Sammen mot kreft og Nasjonal kreftstrategi 2018–2022 Leve med kreft (Leve med kreft: nasjonal kreftstrategi 2018–2022, 2018).

Nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling skal bidra til at det offentlige tilbudet i kreftomsorgen blir av god kvalitet og likeverdig over hele landet.

Første utgave av handlingsprogrammet (20.12.2007–23.05.2013) IS‑1524

For å effektivisere arbeidet og forankre arbeidet enda tydeligere i fagmiljøet, ble det høsten 2006 besluttet at NBCGs arbeidsutvalg i samarbeid med Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsedirektoratet skulle sluttføre arbeidet.

Arbeidsutvalget hadde følgende sammensetning:

• Professor Erik Wist, Onkologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus HF (leder)
• Overlege Bjørn Naume, Kreftklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF (sekr.)
• Professor Per Eystein Lønning, Onkologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus
• Overlege Hans Fjøsne, Kirurgisk avdeling, St. Olavs Hospital
• Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

I det første retningslinjearbeidet samarbeidet faggruppen og Kunnskapssenteret på følgende måte for å sikre en god håndtering av kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene:

• I en tidlig fase av arbeidet avklarte faggruppen hva retningslinjene skal omfatte når det gjelder diagnostikk, behandling og oppfølging av brystkreft. Retningslinjene ble opprinnelig basert på en oppdatering av Norsk Bryst Cancer gruppe (NBCG) sin «Blåbok» (Norsk bryst cancer gruppe, 2011).
• Kunnskapssenteret gikk i samarbeid med faggruppen gjennom daværende faglige anbefalinger («Blåboka» m.m.) med hensyn til metode og hvilket kunnskapsgrunnlag de var basert på. Dokumentasjonen ble sammenlignet med dokumentasjonen i svenske retningslinjer for behandling av brystkreft og SIGN sine.
• Faggruppen vurderte i samarbeid med Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret hvilke områder det var behov for kunnskapsstøtte fra Kunnskapssenteret..
• Kunnskapssenteret identifiserte og formidlet kunnskapsbaserte internasjonale retnings­linjer og systematiske oversikter til faggruppen, ved søk på følgende nettsteder:
• Søk etter retningslinjer:
  • Guidelines international network: http://www.g-i-n.net/
  • NICE, UK: http://www.nice.org.uk/
  • SIGN, Scotland: http://www.sign.ac.uk/
  • AHRQ, US: http://www.guideline.gov/
  • Cancer care Ontario: http://www.cancercare.on.ca/
• Søk etter systematiske oversikter:
  • CRD-databasene: http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
  • Cochrane Library: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_search_fs.html
  • Clinical evidence: http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/

Det nasjonale handlingsprogrammet med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft ble første gang publisert 20. desember 2007.

Andre utgave av handlingsprogrammet (24.05.2013–20.02.2014) IS‑2063

Retningslinjene ble i 2011/2012 oppdatert av arbeidsutvalget i Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) bestående av følgende personer:

• Professor Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (leder)
• Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (sekretær)
• Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St Olav Hospital
• Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo Universitetssykehus
• Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene februar 2010. Et revidert utkast som også inkluderte nye retningsinjer for rekonstruksjon etter brystkreft ble levert april 2012. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlings­program­met i april/mai 2013 og handlingsprogrammets 2. versjon ble publisert 24.05.2013.

Tredje utgave av handlingsprogrammet (21.02.2014–19.06.2014) IS‑2169

Ytterligere noen endringer ble inkludert etter NBCGs vedtak i juni og november 2013. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i januar/februar 2014 og handlingsprogrammets 3. versjon ble publisert 21.02.2014.

Retningslinjene ble i 2013 oppdatert av Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) med arrbeidsutvalg, hvor arbeidsutvalget bestod av følgende personer:

• Professor Erik Wist, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (leder)
• Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo Universitetssykehus (sekretær/nestleder)
• Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St Olavs Hospital
• Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo Universitetssykehus
• Overlege Turid Aas, Kirurgisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus

Fjerde utgave av handlingsprogrammet (20.06.2014–13.10.2014) IS‑2201

Handlingsprogrammets 4. utgave ble publisert 20.06.2014 når legemidlene Trastuzumab (Herceptin) til subcutan injeksjon i førstelinjebehandling av HER2-postiv metastatisk brystcancer, Eribulin (Halaven) som 2./3. linje kjemoterapi ved metastatisk brystkreft og Pertuzumab (Perjeta) i førstelinjebehandling av HER2-postiv metastatisk brystcancer var vurdert i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakenes fattet beslutninger vedrørende disse i beslutningsforum den 19.05.2014 og Helsedirektoratet endret nasjonale anbefalinger vedrørende de tre legemidlene.

Femte utgave av handlingsprogrammet (14.10.2014–18.12.2014) IS‑2232

Handlingsprogrammet ble revidert etter vedtak i NBCGs styringsgruppemøte den 12.06.2014. Helsedirektoratet mottok i september 2014 forslag til revidert handlingsprogram og ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i september/oktober 2014. Handlingsprogrammets 5. versjon ble publisert 14.10.2014.

Sjette utgave av handlingsprogrammet (19.12.2014–26.03.2015) IS‑2265

Fra 1. januar 2015 innføres Pakkeforløp for brystkreft. De tidligere forløpstidene i handlings­program for brystkreft ble i denne versjonen erstattet av de nye tidene i Pakkeforløp for brystkreft.

Sjuende utgave av handlingsprogrammet (27.03.2015–11.02.2016) IS‑2316

Nytt i denne utgaven:

1. Bruk av klips anbefales i forbindelse med BCT av kvinner under 50 år for å lette planlegging av strålebehandling (ved indikasjon for boost).
2. Det er åpning for bruk av BCT etter særskilte kriterier for pasienter med T3 svulster som mottar preoperativ systemisk behandling.
3. Relatert til arvelig brystkreft: Nye anbefalinger for gentesting/henvisning til genetisk veiledning.
4. Informasjon om pakkeforløp er inkludert.
5. Øvrige endringer er presiseringer/harmonisering av tekst uten endringer i anbefalingene.
6. Pertuzumab (Perjeta) i førstelinjebehandling av HER2-positiv metastatisk brystcancer er vurdert i Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakenes beslutningsforum besluttet den 103.2015 følgende vedrørende Pertuzumab (Perjeta): Pertuzumab (Perjeta) kan innføres til behandling av brystkreft med spredning.

Åttende utgave av handlingsprogrammet (12.02.2016­–­11.06.2017) IS‑2440

Det nye Handlingsprogrammet inkluderer endringer i henhold til følgende:

Utredning

• Det er lagt inn klargjørende tekst for indikasjon for åpen biopsi/merkebiopsi.
• Grunnlag for MUGA undersøkelse før oppstart av adjuvant behandling er innskrenket til pasienter som skal gjennomføre behandling med trastuzumab, dersom det ikke foreligger annen individuell risiko.

Kirurgi

• Det er nå åpnet for å utelate aksilledisseksjon etter påvist metastase til sentinel node også når det gjennomføres mastektomi, etter kriterier som fra tidligere beskrevet i forbindelse med brystbevarende kirurgi.
• Ved preoperativ systemisk behandling kan aksilledisseksjon utelates i forbindelse med det kirurgiske inngrep dersom det ikke er påvist patologi i aksille før oppstart av behandling og sentinel node undersøkelsen etter preoperativ behandling er negativ.

Strålebehandling

• Hypofraksjonert behandling 2.67 Gy x 15 sidestilles med konvensjonelt fraksjonert strålebehandling 2 Gy x 25 for følgende grupper:
  • For pasienter med infiltrerende brystkreft som gjennomgår BCT med pT1-2pN0 status
  • For pasienter med infiltrerende brystkreft hvor det er indikasjon for strålebehandling av regionale lymfeknuter (uavhengig av om det er gjennomført BCT eller masctectomi)
  • For pasienter med DCIS hvor det er utført BCT med grunnlag for stråleterapi
  • For pasienter hvor det er utført mastectomi og det likevel er behov for strålebehandling av kun brystvegg
• Ny mal for inntegning av målvolum for den lokoregionale strålebehandling er inkludert i Handlingsprogrammet.

Systemisk adjuvant behandling

• Hormonbehandling ved hormonreseptor positiv brystkreft:
  • Ovariefunksjonsuppresjon (OFS) med goserelin anbefales i tillegg til tamoxifen eller AI til pasienter under 35 år hvor det er indikasjon for kjemoterapi, og ut i fra risikoprofil hos pasienter over 35 år som ikke mister menstruasjonen etter kjemoterapi eller får tilbake menstruasjonen i løpet av 8 måneder etter kjemoterapi.
• Ikke-hormonell behandling:
  • Anbefalingen knyttet til bruk av antracyklinholdig kjemoterapi er endret fra bruk av FEC60 eller FEC100, til EC90. Dersom det er indikasjon for antracyklinholdig kjemoterapi, anbefales alle pasienter å motta 4 kurer EC90.
  • Pasienter med HER2 positiv brystkreft med klassifikasjon pT1a-bpN0 bør behandles med 12 ukers taxanbehandling i kombinasjon med trastuzumab, etterfulgt av trastuzumab som monoterpi til totalt 1 års total behandlingstid. Bruk av EC90 før taxan anbefales ikke for denne undergruppen av HER2 positive pasienter.
  • Ved preoperativ behandling av pasienter med BRCA mutasjonsbærertilstand anbefales å legge til carboplatin i kjemoterapiopplegget (gis i kombinasjon med ukentlig paclitaxel).

Systemisk behandling ved metastaser

• EC60 erstatter bruk av FEC 60, dersom en ønsker å benytte kombinasjonsregimer med antracyklinholdig kjemoterapi.
• Ved BRCA mutasjonsbærertilstand hos HER2 negative anbefales bruk av carboplatin som førstelinjebehandling.
• Det bør gjøres DPYD genotyping av pasienter som behandles med 5FU/fluoropyrimidiner (i forhold til Handlingsprogrammet vil dette gjelde primært capecitabine).
• Ved behandling av skjelettmetastaser og indikasjon for zoledronsyre, anbefales denne behandling nå administrert hver 3. måned fra start.

Systemisk behandling generelt

• Subcutant trastuzumab er sidestilt behandling med intravenøs trastuzumab (gjelder både i adjuvant og i metastatisk situasjon).

Behandlingsalgoritmer

Følgende nye behandlingsalgoritmer er inkludert:

• lokalbehandling ved primært operabel mammacancer
• lokalbehandling i sammenheng med preoperativ systemisk behandling
• adjuvant systemisk behandling
• behandling av lokalavansert brystkreft
• ikke-hormonell behandling av metastatisk brystkreft

Det er i tillegg utført noen mindre redaksjonelle endringer.

Niende utgave av handlingsprogrammet (12.06.2017–05.10.2017) IS‑2634

Retningslinjene ble i vinter 2016/2017 oppdatert av arbeidsutvalget i Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) bestående av følgende personer:

• Professor Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus (leder)
• Overlege Turid Aas, Avdeling for Bryst og endokrinkirurgi, Haukeland universitetssykehus (sekretær)
• Professor Steinar Lundgren, Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital
• Seksjonsoverlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo universitetssykehus
• Overlege Hans Petter Eikesdal, Kreftavdelingen Haukeland universitetssykehus

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene mars 2017. Helsedirektoratet ferdigstilte i samarbeid med forfatterne handlingsprogrammet i april/mai 2017 og handlingsprogrammets 9. versjon ble publisert 12.06.2017.

Nytt i niende utgave av handlingsprogrammet

Patologi

I kapittelet om diagnostikk er patologidelen revidert.

Brystkreft hos menn

• Det foreligger et nytt kapittel om brystkreft hos menn.

Kirurgi

• Det er vedtatt nye prosedyrer for klipsmerking av tumorseng ved BCT og i tumor før neoadjuvant systemisk behandling BCT.
• Lipofilling og registering av slik behandling: Det er utarbeidet nye retningslinjer og krav om registrering av lipofilling i NBCR.
• Presisering vedrørende bilateral ca mamma: Preoperativ behandling for stor tumor på den ene siden, cT1-2 cN0 på kontralateral side: Ved kirurgi kan SN diagnostikk gjøres og tolkes i tråd med Z0011 studien på kontralateral side.
• Når cT2 ved operasjon viser seg å være pT3: Disse pasientene bør ha systemisk behandling som lokalavansert brystkreft, men hvor all behandling gis adjuvant. Ved primæroperasjon uten preoperativ behandling for cT2 tumor og hvor det postoperativt ble påvist pT3 og mikrometastaser til SN, kan AD utelates.
• Vanskelige lokoregionale residiv med spørsmål om kirurgisk behandling: pasientene bør henvises til regionalt senter for multidisiplinær vurdering.

Strålebehandling

• Ut i fra foreliggende dokumentasjon inkludert betydningen av tumor og lymfeknutestadium, og også oversikt over sannsynlig drenasje av lymfe til parasternale lymfeknuter, anbefales bestråling av parasternalområdet ved følgende situasjoner:
  • Ved påvist metastase til aksille og samtidig medialt eller sentralt lokalisert tumor med høy residivrisiko (for eksempel stor tumor, utbredte axillære lymfeknutemetastaser eller ugunstige tumorbiologiske karakteristika)
  • Positiv sentinel node i mammaria internagebetet.
• En del pasienter med T3 tumores blir av og til operert primært (ikke erkjent før operasjonen). I så fall gjelder de retningslinjer for postoperativ strålebehandling som ved lokalavansert brystkreft.
• Det er vedtatt endringer i kirurgi/ståleterapiretningslinjer knyttet til Boostbestråling.

Medikamentell systemisk behandling

• Variabiliteten gjør at eksakte cut-off for Ki67 som utgangspunkt for valg av adjuvant behandling, forlates. Adjuvant behandlingsskjema er derfor endret. Genprofiltester har god dokumentasjon for å gi prognostisk informasjon ut over tradisjonelle histopatologiske analyser. Testene er nyttige som verktøy for å skille risikoprofil hos HER+ HER2- pasienter; LumA versus LumB, som har betydning for behandlingsvalg. Som følge av dette er det vedtatt å inkludere bruk av slike tester.

Metastatisk sykdom

• Det poengteres at for pasienter med hormonsensitiv metastatisk brystkreft er endokrin behandling «drug of choice» selv ved viscerale metastaser, med noen få unntak.
• Palbociclib i kombinasjon med AI er inkludert i retningslinjene for endokrin behandling hos undergrupper i første linje, på linje med andre behandlingsvalg. Palbociclib i kombinasjon med fulvestrant er på samme måte inkludert i retningslinjene som behandlingsvalg i andre linje.
• Konferer nytt behandlingsalgoritme for full oversikt (se under fanen behandlingsskjemaer)

Tiende utgave av handlingsprogrammet (06.10.2017–07.08.2018) IS‑2669

Nytt i tiende utgave av handlingsprogrammet

Behandlingsanbefalinger HER2-positive pasienter

I møte i Beslutningsforum for nye metoder 15.08.2017 ble det besluttet at Trastuzumab emtansin (Kadcyla) kan innføres til behandling for pasienter med HER2-positiv, inoperabel lokalavansert eller metastatisk brystkreft, etter førstelinjebehandling. Dette forutsetter lik eller lavere pris enn dagens prisnivå. Dette ble lagt inn i handlingsprogrammet i kapittelet om sjeldne svulster.

Ellevte utgave av handlingsprogrammet (08.07.2018–16.01.2019) IS‑2736

Arbeidsutvalget i NBCG leverte utkast til oppdatering av retningslinjene mars 2018. Helsedirektoratet ferdigstilte handlingsprogrammet i mai/juni 2018 og handlingsprogrammets 11. versjon ble publisert 08.07.2018.

Nytt i ellevte utgave av handlingsprogrammet

Justert staging/ TNM anbefaling

Det foreligger ny staging/TNM anbefalinger fra American Joint Committee of Cancer (AJCC) som er gjeldende fra 2018. Det viktigste her er:

• Spesifisering av definisjon T4 tumor. Følgende T4 definisjon vil være gjeldende:
  • T4: Tumor uavhengig av størrelse, men med affeksjon av hud eller brystvegg slik som anført under T4a, T4b eller T4d.
    • T4a: Innvekst til brystvegg (ribben, intercostalmuskulatur, serratus anterior)
    • T4b: Med synlig ødem eller ulcerasjon vurdert ved klinisk undersøkelse, inkludert peau d’orange. Tumorinfiltrasjon i hud som synlig (makroskopisk) og/eller palpabel tumorknute må være adskilt fra primærtumor (som satellitt tumorknute) for å klassifiseres som T4b (vil ellers klassifiseres i tråd med tumorstørrelse).
    • T4c: Både T4a og T4b
    • T4d: Inflammatorisk carcinom
• Spesifisering av hvordan ypT (etter neoadjuvant behandling) defineres: det er den største enkelttumor som bestemmer T.
• Multifokale klassifiseres som (m), den største tumor gir pT-klassifikasjonen.
• Immunhistokjemi og genekspresjonsprofiler tas inn som del av staging i AJCC (som prognostisk staging).

Kirurgi

Hudbesparende mastektomi ved DCIS

Det er vist at risiko for lokalt residiv etter mastektomi er større dersom det er gjort hud­besparende inngrep kontra konvensjonell mastektomi. Risikoen synes størst hos unge pasienter og dersom det er knappe marginer ventralt. Det er derfor presisert nødvendigheten av å ta hensyn til dette i kirurgien.

Endring av retningslinjer vedrørende kontraindikasjoner ved brystbevarende kirurgi (BCT) ved to eller flere tumores i ulike kvadranter/sektorer i bryst

Det har tidligere kun vært anbefalt å gjøre BCT dersom to eller flere tumores var beliggende i samme sektor/kvadrant.

Det er nå åpnet for å kunne gjøre BCT selv om det er to eller flere tumores i ulike sektorer av brystet. Dette kan eventuelt kreve to snitt. I praksis vil det oftest dreie seg om to (og ikke flere) tumores.

Kontralateral mastektomi

En setning i kapittelet om rekonstruksjon er endret til «Det er ikke generell indikasjon for profylaktisk fjerning med eller uten rekonstruksjon av kontralateralt bryst ved diagnose brystkreft. Pasienten må informeres om at det ikke bedrer overlevelsen.»

Strålebehandlingsteknikk mot bryst/brystvegg +/– regionale lymfeknuter

Følgende informasjon er inkludert i revidert handlingsprogram:

Strålebehandlingsteknikk besluttes i tråd med den enkelte stråleterapiinstitusjons behand­lings­opplegg. Konvensjonell strålebehandling (3D-CRT) oppfattes som standard per i dag. Tangentiell intensity modulated radiation therapy (t -IMRT) kan være et godt alternativ der en ikke oppnår adekvat dosedekning til CTV. I enkelte tilfeller kan m-IMRT eller volumetric modulated arc therapy (VMAT) vurderes benyttet. Disse teknikker kan være spesielt aktuelle der en ikke får en akseptabel doseplan med konvensjonell teknikk, enten ved inadekvat dose til CTV eller ved for høy dose til risikoorgan. Det understrekes likevel at både m-IMRT og VMAT gir et større volum med lavdosebestråling til kontralateralt bryst og lunge. Det mangler lang­tids­observasjon etter bruk av disse dynamiske teknikkene med tanke på risiko for sekundær­kreft og andre senskader. Valget om å bruke slike teknikker bør derfor gjøres etter en grundig vurdering av risiko/nytte profilen ved strålebehandlingsplanen.

Adjuvant og neoadjuvant systemisk behandling

Neoadjuvant behandling inklusive kirurgi etter neoadjuvant behandling

Det åpnes nå for neoadjuvant behandling av pasienter med brystkreft i stadium 2 spesielt ved HER2+ eller trippel negativ brystkreft. For den nevnte pasientgruppen gjelder dette sykehus som innehar kompetanse, men som ikke tidligere har hatt ansvar for neoadjuvant behandling.

Fordelene med å behandle disse pasientene preoperativt er:

1. Prospektivt å kunne evaluere behandling og eventuelt endre den.
2. Å kunne de-eskalere kirurgi, dvs øke andel BCT med små inngrep og å redusere antall aksilledisseksjoner.
3. Deltagelse i kliniske studier oppfattes som viktig ved neoadjuvant behandling.

Man har per i dag ikke evidens for å si at det bedrer prognosen ved å gjennomføre neoadju­vant behandling selv om en mulighet for å kunne monitorere effekt av terapi og ved mang­lende respons evt skifte kan optimalisere behandlingen. Neoadjuvant behandling krever at den faglige kompetansen hos alle i det tverrfaglige temaet er høy (patologidiagnostikk, radiologi, kirurgi, onkologi). Kirurgene trenger å opparbeide seg mer erfaring med BCT og SN etter neo­adjuvant behandling (merkeprosedyrer, indikasjoner osv.). Nye kirurgiske teknikker for merking og lokalisering av tumores i bryst og SN er snart tilgjengelig og bør prøves ut på syke­hus med neoadjuvant behandlingserfaring. Det er fremdeles ønskelig at neoadjuvant behand­ling av T3 tumores gjøres ved de regionale sentra som per i dag gjennomføres slik behandling. Dette er begrunnet i at det fremdeles er behov for erfaring med den radiologiske diagnostikk underveis i behandlingen i forhold til beslutninger om valg av brystbevarende behandling, samt for å få etablert kirurgisk kvalitet og kunnskap knyttet til denne behand­lingen. Denne erfaringen er viktig for å gi oss bedrede fremtidige retningslinjer for alle sykehus. Følgende faktorer bør være på plass for å gjennomføre neoadjuvant behandling: Gode og detaljerte behandlingsforløp med komplett multidisiplinært team er av stor betydning for kvalitet i den neoadjuvante behandling. Multidisiplinær tilnærming som inkluderer tilstede­værende kompe­tanse i form av BDS med tilstrekkelig MR kapasitet og kompetanse for å vurdere respons på og gjenværende tumorvev etter neoadjuvant behandling, biopsimulighet, logistikk for innleggelse av klips, både kirurgisk og plastikkirurgisk miljø som behersker og har tilstrekkelig erfaring for både vurderinger av BCT mulighet etter neoadjuvant behandling, samt primære rekonstruksjonskompetanse.

Endring av retningslinjene for aksillekirurgi etter neoadjuvant behandling hos pasienter som før terapi var cN1 og er blitt ycN0 etter behandlingen

Det ble vedtatt at aksilledisseksjon (AD) kan utelates hos pasienter som før terapi var cN1 og etter terapi blitt ycN0.

Forutsetninger:

• cT2 eller cT3 (ikke cT4)
• cN1 (ikke cN2/N3)
• Det brukes både fargestoff og radioaktivt stoff
• Det gjøres AD dersom sentinel node (SN) prosedyre mislykkes
• Det gjøres AD for positiv SN, også mikrometastaser (men ikke ITC)
• Minst 3 SN fjernes (gir lavere andel falsk negativ SN, 7–9 %); (palpable, makroskopisk unormale lymfeknuter inkludert).

Utdypende kommentar spesielt knyttet til pasienter med cT2 tumores: Stadig flere pasienter i denne gruppen får neoadjuvant behandling (spesielt i studier). Dersom de etter neoadjuvant behandling har mikrometastaser i SN skal det gjennomføres AD, selv om cT2 tumores uten neoadjuvant behandling ikke trenger det ihht Z0011 studien. Årsaken er at hos disse pasien­tene oppfattes ikke responsen på den neoadjuvante behandling som god nok (fortsatt tilstedeværende mikrometastaser). Vanligvis skal de heller ikke ha strålebehandling mot regionale lymfeknuter, i motsetning til pasienter med cT3 tumores.

Mikroforkalkninger som gjenstår på rtg mammografi etter neoadjuvant behandling bør være med i resektatet/ablasatet.

BCT etter neoadjuvant behandling

Det har tidligere vært skrevet at regress til cirka 3 cm er nødvendig for å kunne gjøre BCT. Man tar nå bort denne størrelsesangivelsen, og vil i stedet presisere at det må ha vært så god respons at man ved inngrepet må forvente å få frie marginer.

Ny retningslinjer for pT1cpN0 HER2 positiv brystkreft

På grunn av den meget gode prognose ved kun bruk av paklitaxel i kombinasjon med trastuzumab hos pN0 pasienter med pT1 tumores (hvor 42 % var pT1c)  som viser en 5 års DFS på 96.3 (95 % CI 94.4–98.2) (S. M. Tolaney et al., 2015), og en oppdatert oversikt fra ASCO 2017 (Sara M. Tolaney et al., 2017) med 7 års DFS på 93% (95% CI, 90.4 to 96.2)(1% med metastaser)(senere bublisert i følgende referanse (S. M. Tolaney et al., 2019)), har NBCG valgt å utvide vår tidligere anbefaling om kun bruk av paklitaxel/trastuzumab (uten EC90) for pT1a-b pN0 til også å gjelde pT1cpN0 pasientene. Dette er også i tråd med anbefalinger fra St. Gallen 2017.

Bruk av zoledronsyre for pasienter under 55 år som er postmenopausale

I tråd med internasjonale anbefalinger oppdaterer vi retningslinjene om bruk av adjuvant zoledronsyre til også å gjelde spontant postmenopausale pasienter under 55 år (i tillegg til de som er indusert postmenopausale som følge av goserelin). Det betyr at medikamentet gis til pasienter som er indusert eller reelt postmenopausale. Man må ha lav terskel for sensitiv hormonanalyse (østradiolanalyse), hvis det foreligger tvil om menopausal status.

Kapitlet om arvelig brystkreft er revidert (konferer handlingsprogrammet).

Tolvte utgave av handlingsprogrammet (17.01.2018–01.05.2019) IS-2760

Nytt i tolvte utgave av handlingsprogrammet

Revisjon av kapittel Diagnostisering og utredning

Dette kapittelet er gjennomarbeidet av radiologigruppen og revidert. Det som omhandler patologi ble revidert for kort tid siden og er uendret i denne utgaven.

Revisjon av kapittel Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling

Dette kapittelet er revidert og utvidet. Det er også åpnet for autolog primær rekons­truk­sjon. Økt komplikasjonsrisiko etter primær rekonstruksjon med påfølgende stråle­behand­ling har blitt omtalt ytterligere, men behandlingen er ikke kontraindisert. Pasien­tene som opplever komplikasjon vil ha samme mulighet for sekundær rekonstruksjon senere. Det er tatt inn et lite avsnitt om sjeldent forekommende lymfomutvikling i forbindelse med proteser.

Arvelig kreft

Det er endret øvre aldersgrense for gentesting for pasienter med brystkreft uten familie­historie. Ny øvre aldersgrense er nå 60 år.

Trettende utgave av handlingsprogrammet (02.05.2018–14.05.2020) IS-2831

Nytt i trettende utgave av handlingsprogrammet

Prosigna er for tiden til vurdering i Nye metoder. Tekst vedrørende Prosigna i handlings­programmet er derfor revidert.

Fjortende utgave av handlingsprogrammet (15.05.2020-13.08.2020) IS-2926

De viktigste endringen i fjortende utgave av handlingsprogrammet

• Det er inkludert et avsnitt om screening/oppfølging av transseksuelle personer (kap. Mammografiscreening og oppfølging av kvinner med økt risiko for brystkreft).
• Anbefalingen er endret for tid mellom avsluttet kirurgi for brystkreft og oppstart kjemoterapi for spesielt trippel negativ brystkreft (kap. Forløpstider).
• Det er laget nye oversikter over
  • Behandling og kontrollforslag ved premaligne tilstander
  • Adjuvant systemisk behandling
  • Algoritme for kontroll av LVEF under ant-HER2 behandling
  • Veiledende neoadjuvant behandlingsopplegg
  • Endokrin behandlingsanbefalinger ved metastaser
• Nytt avsnitt knyttet til anbefalinger om fett-transplantasjon (kap. Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling).
• Nytt avsnitt knyttet til rebestråling ved lokoregionale residiv (kap. Strålebehandling ved lokalisert sykdom).
• Det er presisert tydeligere i tekst at der det er indikasjon for goserelin (OFS) i kombinasjon med adjuvant endokrin behandling, anbefales aromatasehemmer primært (som følge av bedre sykdomsfri overlevelse), subsidiært tamoxifen (dersom tolerabilitet nødvendiggjør dette) (kap. Adjuvant og neo-adjuvant systemisk behandling).
• Docetaxel (75 mg/m²) i kombinasjon med cyklofosfamid (600 mg/m²) kan benyttes som alternativ til EC90 eller EC90 etterfulgt av 12 ukers taxanbehandling etter nærmere retningslinjer (kap. Adjuvant og neo-adjuvant systemisk behandling).
• Anbefalinger om bruk av adjuvant pertuzumab i kombinasjon med trastuzumab og taxan ved lokalavansert brystkreft eller stadium 2 lymfeknute positiv sykdom er inkludert (kap. Adjuvant og neo-adjuvant systemisk behandling).
• Tekstlige endringer i avsnittet om «Spesielle forhold ved adjuvant behandling av HER2+ pasienter hvor det er indikasjon for anti-HER2 behandling»
• Underkapitlet om neoadjuvant behandling er oppdatert med ny kunnskap, overveielser og veiledende anbefaling. Dette inkluderer også nye anbefalinger for adjuvant behandling av pasienter med resttumor etter neoadjuvant kjemoterapi (for HER2+ og trippel negative pasienter) (kap. Neoadjuvant behandling)
• Det er gjort mindre endringer i kapitlet om fertilitetsbevarende (kap. Fertilitetsbevarende tilbud ved brystkreft).
• Ved behandling av brystkreft med metastaser (kap. Behandling av metastaserende sykdom / Livsforlengende og palliativ behandling) er det gjort oppdateringer i tekst og anbefaling om bruk av CDK4/6 hemmer sammen med endokrin behandling. Det er også lagt inn ny tekst om spesielle forhold for BRCA muterte pasienter.
• Det er inkludert et avsnitt om behandlingsmuligheter ved redisert libido i kapitlet om tiltak ved østrogenmangelsymptomer etter brystkreft (kap. Tiltak ved østrogenmangel-symptomer etter brystkreft).
• Det er gjort mindre oppdateringer i kapitlet om arvelig kreft (kap. "Fysioterapi til brystkreft-opererte kvinner").

Retningslinjene ble i 2020 oppdatert av Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG) med arrbeidsutvalg, hvor arbeidsutvalget bestod av følgende personer:

• Professor/overlege Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus (leder)
• Overlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo universitetssykehus (nestleder)
• Overlege Hans Petter Eikesdal, Onkologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus
• Overlege Anne Irene Hagen, Kirurgisk avdeling, St. Olavs hospital
• Overlege Egil Støre Blix, Avdeling for Kreftbehandling, universitetssykehuset Nord-Norge

Femtende utgave av handlingsprogrammet (14.08.2020 – 28.02.2021) IS-2945

Nytt i femtende utgave av handlingsprogrammet

• Det er inkludert anbefaling (Kap Behandling av metastaserende sykdom / Livsforlengende og palliativ behandling) knyttet til bruk av immunterapi med anti-PD-L1 (atezolizumab) i kombinasjon med nab-paklitaxel hos trippel negative brystkreftpasienter med spredning som behandles i førstelinje hvis alle følgende kriterier er tilfredsstilt:
  • tidligere ikke mottatt adjuvant kjemoterapi eller avsluttet adjuvant kjemoterapi (med eller uten taxaner) for ≥12 måneder siden
  • egnet til å motta slik behandling
  • påvist ≥1 % PD-L1 positive immunceller i tumor
• Det er gjort en liten oppdatering om patologidiagnostikk i utredningskapitlet (Kap Diagnostisering og utredning) hvor det også er inkludert tekst om PD-L1 testing.
• Det er inkludert et avsnitt om genpaneler og annen mutasjonstesting av tumorvev som informativ oppdatering av kunnskapsstatus, uten at det er formulert spesifikke anbefalinger (Kap Diagnostisering og utredning).
• Det er gjort en liten endring i anbefalingen om klipsing av tumorseng med brystbevarende inngrep (Kap. Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling).
• Det er gjort en liten endring i tekst knyttet til onkoplastisk brystkirurgi, hvor det anføres at område for boostbestråling kan øke med mulighet for påvirkning av blant annet kosmetikk/fibroseutvikling (Kap. Kirurgisk behandling av lokalisert sykdom/Kurativ behandling).
• Det er inkludert et avsnitt i stråleterapikapitlet (Kap. Strålebehandling ved lokalisert sykdom) omhandlende utfordringer/forholdsregler knyttet til onkoplastikk og boostbestråling.
• Det er inkludert en kommentar (ingen anbefaling) knyttet til resultater fra studie som testet neratinib som utvidet adjuvant behandling etter trastuzumab ved HER2 positiv brystkreft (Kap. Adjuvant og neo-adjuvant systemisk behandling).

Sekstende utgave av handlingsprogrammet (01.03.2021 -21.10.2021) IS-2977

Nytt i 16. utgave av Handlingsprogrammet

• Tekst knyttet til oppfølging med mammografi etter brystkreft er oppdatert (ingen innholdsmessig endring) (Kvinner operert for brystkreft/DCIS og Kontrollhyppighet og innhold)
• Det er inkludert anbefaling om billeddiagnostisk oppfølging av kvinner som har fått strålebehandling mot thorax i ung alder (Kvinner behandlet med strålebehandling mot thorax i ung alder)
• Det er gjort mindre justering av tekst knyttet til bruk av MR bryst i utredning av brystkreft (Billeddiagnostikk - MR bryst)
• Det er inkludert omtale av ekstremt hypofraksjonert behandling og intraoperativ strålebehandling (ingen endring i fra våre tidligere anbefalinger)(Kap. Strålebehandling ved lokalisert sykdom)
• Det er lagt til anbefaling om at adjuvant T-DM1 kan gis konkomitant med stråleterapi (Samtidig kjemoterapi eller HER2-rettet behandling?)
• Det er inkludert omtale av studier som har testet adjuvant behandling med CDK4/6 hemmere i kombinasjon med endokrin behandling (ingen anbefaling)(Adjuvant hormonbehandling)
• Det er inkludert omtale av CYP2D6 testing i forbindelse med tamoxifen behandling inkludert anbefaling om at slike analyser ikke anbefales brukt utenom studie (Adjuvant hormonbehandling - CYP2D6 analyse – til bruk for vurdering av tamoxifen?)
• Anbefalingen om bruk av Prosigna test for adjuvant behandlingsbeslutning er tekstlig endret (med forsterket anbefaling)(Kjemoterapi)
• Anbefaling om bruk av adjuvant T-DM1 ved resttumor etter neoadjuvant behandling er gjort tydeligere (Neoadjuvant behandling - Adjuvant behandling for pasienter med rest-tumor etter neoadjuvant kjemoterapi)
• Det er inkludert omtale av alpelisib ved PIK3CA mutert HR+HER2- brystkreft (er til vurdering i Nye metoder)
• Det er lagt til ytterligere resultater fra studier knyttet til bruk av atezolizumab i metastatisk trippel negativ brystkreft (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Behandlingsanbefalinger: HER2 negative pasienter)
• Det er gjort tekstlig endring i omtalen av olaparib og talazoparib for BRCA muterte pasienter (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Spesielle forhold for BRCA muterte pasienter)
• Det er lagt til omtale av resultater fra studie som har testet abemaciclib i kombinasjon med fulvestrant og trastuzumab hos pasienter med HR+HER2+ metastatisk brystkreft (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Behandlingsanbefalinger HER2-positive pasienter)

Syttende utgave av handlingsprogrammet (22.10.2021-22.03.2022) IS-3012

Forfattere

Norsk Bryst Cancer Gruppe (NBCG), hvor arbeidsutvalget (AU) i NBCG har hatt hovedansvaret.

Følgende personer sitter i AU:

• Professor/overlege Bjørn Naume, Avdeling for kreftbehandling, Oslo universitetssykehus (leder)
• Overlege Ellen Schlichting, Seksjon for bryst og endokrin kirurgi, Oslo universitetssykehus (nestleder)
• Overlege Hans Petter Eikesdal, Onkologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus
• Overlege Anne Irene Hagen, Kirurgisk avdeling, St. Olavs hospital
• Overlege Egil Støre Blix, Avdeling for Kreftbehandling, universitetssykehuset Nord-Norge

Nytt i syttende utgave av Handlingsprogrammet

• Oppdatering av forløpstider for brystkreft (etter endring i pakkeforløp for brystkreft).
• Liten justering i tekst under Kirurgisk taktikk og teknikk -  Brystbevarende kirurgi. Brystbevarende kirurgi – målsetning for brystbevarende kirurgi.
• Oppdatering av tekst knyttet til intraoperativ strålebehandling (Kapittel Strålebehandling ved lokalisert sykdom)
• Det er lagt til et avsnitt om strålebehandling ved arvelig brystkreft med påvist genfeil (Oversikt over indikasjoner og behandlingsopplegg - Strålebehandling ved arvelig brystkreftmed påvist genfeil).
• Det er oppdatert tekst knyttet til anbefaling om strålebehandling ved DCIS under DCIS (ingen endring i anbefalingene).
• Det er lagt til tekst som grunnlag for justerte anbefalinger knyttet til adjuvant systemisk behandling av hormonreseptor positive HER2 negative pasienter (Adjuvant behandling)
• Anbefaling knyttet til adjuvant systemisk behandling av premenopausale av hormonreseptor positive HER2 negative pasienter er endret (kfr Adjuvant hormonbehandling -  Anbefalt behandling ved hormonreseptor positiv sykdom, Oversikt over anbefalt adjuvant behandling).
• Det er lagt til tekst knyttet til et alternativt adjuvant behandlingsregime under Alternative adjuvante behandlingsregimer.
• Tekst knyttet til adjuvant behandling for pasienter med rest-tumor etter neoadjuvant kjemoterapi er oppdatert og anbefalingen om bruk av T-DM1 for HER2-positive pasienter er endret (økt indikasjon)(Neoadjuvant behandling - Adjuvant behandling for pasienter med rest-tumor etter neoadjuvant kjemoterapi).
• Det er lagt inn et nytt avsnitt (med anbefaling) knyttet til «Adjuvant behandling av pasienter med BRCA1/BRCA2 kimcellemutasjon etter enten adjuvant kjemoterapi eller etter neoadjuvant kjemoterapi»(Neoadjuvant behandling - Adjuvant behandling av pasienter med BRCA1/BRCA2 kimcellemutasjon etter enten adjuvant kjemoterapi eller etter neoadjuvant kjemoterapi).
• Avsnittet om strålebehandling ved metastaser er revidert og veiledende behandlingsvalg er noe endret (Strålebehandling).
• I avsnittet behandlingsanbefalinger for HER2 negative pasienter med metastaser i 1. linje (spesielt for trippel negative pasienter) er teksten oppdatert med nye resultater fra studie som viser effekt av PD-1 hemmeren pembrolizumab i kombinasjon med kjemoterapi (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Behandlingsanbefalinger: HER2 negative pasienter).
• I avsnittet behandlingsanbefalinger for HER2 positive  pasienter med metastaser (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Behandlingsanbefalinger HER2-positive pasienter) er det lagt inn omtale av resultater ved behandling med tucatinib og trastuzumab-deruxtecan og vurdering av betydningen av disse resultater.
• Under omtalen av «Spesielle forhold for BRCA muterte pasienter» (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft -  Spesielle forhold for BRCA muterte pasienter) under behandlingsanbefalinger for HER2 negative pasienter, er teksten justert som følge av at bruk av talazoparib er godkjent av Beslutningsforum. Skjematisk oversikt over anbefalinger av cytostatisk behandling ved metastaser er justert tilsvarende (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Skjematisk oversikt fra NBCG over cytostatisk behandling av metastaser).
• Tverrfaglig informasjonsskriv til brystkreftopererte pasienter (Tverrfaglig informasjonsskriv til brystkreftopererte pasienter) under kapitlet «Fysioterapi til brystkreft-opererte kvinner» er oppdatert.
• Kapitlet om arvelig brystkreft (Arvelig brystkreft) er endret med oppdatering av kriterier for diagnostisk gentest og hvilke gener som kan være aktuelle for testing. Spesielt er det omtalt kriterier for diagnostisk gentest for TP53 (Utredning for arvelig brystkreft - Kriterier for diagnostisk gentest for TP53 (Frebourg, Bajalica Lagercrantz, Oliveira, Magenheim, & Evans, 2020)). I tillegg er anbefalinger om radiologisk brystdiagnostikk hos kvinner med påvist moderat penetrant genfeil oppdatert (Radiologisk brystdiagnostikk hos kvinner med genetisk økt risiko for brystkreft - Kvinner med påvist moderat penetrant genfeil (risikogruppe B)).
• Det er gjort oppdatering av en del referanser.
• Det er gjort mindre rent tekstlige justeringer (uten endring i anbefalinger).

Attende utgave av handlingsprogrammet (23.03.2022) IS-3034

Nytt i 18. utgave av Handlingsprogrammet

• Endringer i anbefalingene for kirurgisk behandling av papillomer (kap. Behandling av radiære arr) og radiære arr ((kap. Oversikt over behandlings- og kontrollforslag ved premaligne tilstander)
• Full revisjon av «kapittel» om rekonstruktiv kirurgi etter mastektomi (kap. Risikoreduserende mastektomi)
• Anbefaling om bruk av 2 Gy x 25 som fraksjoneringsregime (sidestilt med 2.67 Gy x 15) ved lokoregional bestråling er fjernet. Det anbefales nå kun 2.67 Gy x 15 (kapittel Strålebehandling ved lokalisert sykdom).
• Oppdatering av avsnitt om bruk av bolus ved lokoregional strålebehandling (kap. Bruk av bolus ved strålebehandling mot brystvegg etter masektomi, med eller uten gjennomgått rekonstruksjon)
• Oppdatering i oversikt over alternative adjuvante behandlingsregimer (kap. Alternative adjuvante behandlingsregimer)
• Det er inkludert en anbefaling om reanalyse av ER på operasjonspreparatet hvis biopsi viser ER ekspresjon 1-9%.
• Teksten om bruk av kjølehansker/votter ved adjuvant kjemoterapi er revidert (under kap. Alternative adjuvante behandlingsregimer, avsnitt - "Bivirkninger av kjemoterapi – overvåking og håndtering av disse")
• Kapitlet om etterkontroller er omarbeidet inkludert justering i anbefalingene (kapittel Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling).
• Det er inkludert omtale av og anbefaling om bruk av nye medikamenter (ved tilgjengelighet) ved metastatisk brystkreft (trastuzumab deruxtecan, tucatinib, sacituzumab govitecan, pembrolizumab) (kapittel Behandling av metastaserende sykdom / Livsforlengende og palliativ behandling). Det er gjort endringer i behandlingsanbefalingene ved ikke-hormonell behandling av metastatisk brystkreft både i teksten (Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft , avsnitt "Behandlingsanbefalinger: HER2 negative pasienter" og "Spesielle forhold for BRCA muterte pasienter") og i oversikten over behandlingsanbefalinger (kap. Medikamentell cytostatisk behandling av metastatisk brystkreft - Skjematisk oversikt over cytostatisk behandling av metastaser)
• Det er lagt inn et tekstlig tillegg i avsnittet om anbefaling ved hetetokter med omtale av oxybutinin (Behandlingsmuligheter - Anbefaling ved hetetokter).
• Det er gjort noen mindre språklige endringer/tekstlige justeringer flere steder i Handlingsprogrammet.

Nittende utgave av handlingsprogrammet (11.01.2023) IS-3058

• Ny tekst knyttet til MR mammae diagnostikk, tomosyntese og mammografikontroller er lagt inn.
• Nytt tekst vedrørende bruk av adjuvant bisfosfonat
• Oppdatert tabell for neoadjuvant behandling av TNBC
• Det er lagt til lenke for vurdering av sammensatt risikovurdering og type endokrin behandling basert på data for premenopausale kvinner fra SOFT/TEXT studiene.
• Endring i tekst vedrørende CDK4/6 hemmere i metastatisk situasjon..
• Liten tekstendring vedrørende Alpelisib, i tillegg til informasjon om at medikamentet er godkjent av Beslutningsforum. Det er lagt til Alpelisib gir høy risiko for hyperglykemi. Det bør tas HBA1c før oppstart av behandlingen og oppstart og oppfølging gjøres i dialog med endokrinolog/etter plan anbefalt av endokrinolog.   
• Det er laget en ny figuroversikt og tabellarisk oversikt over endokrin behandling ved hormonreseptor positiv HER2 negativ metastatisk brystkreft.
• Det er gjort en liten endring i omtale av trastuzumab deruxtecan og tucatinib, da begge nå er godkjent av Beslutningsforum
• Det er justert på behandlingsalgoritmer for ikke-hormonell behandling av metastatisk brystkreft.
• Veiledende forslag for adjuvant systemisk behandling ved HR+HER2- pT1 med mikrometastase(r) til aksille etter svar på Prosignatest er lagt inn.
• Det er lagt inn omtale av trastuzumab-deruxtecan ved HER2 low metastatisk brystkreft, med anbefaling om bruk av dette ved tilgjengelighet
• Det er lagt inn omtale av elacestrant (SERD)(ikke tilgjengelig), som har gode resultater etter progresjon på AI+CDK4/6 hemmer
• Det er lagt inn en kort tekst om nab-paklitaxel som alternativ til adjuvant paklitaxel og docetaxel ved hypersensitivitet/alvorlig intoleranse. 
• Det er lagt inn ny endret tekst knyttet til strålebehandling av parasternale lymfeknuter, som følge av oppdaterte resultater.
• Det er lagt inn ny tekst knyttet til bestråling av DCIS, da en ny studie har vist effekt av boostbestråling ved DCIS.
• Det er utført noen mindre tekstlige endringer knyttet til oppdaterte resultater uten endringer i anbefalingene
• Tekst til PD-L1 testing i forbindelse med bruk av pembrolizumab er lagt inn.
• Et oppdatert flowskjema for valg av kirurgiske operasjonsmetoder og oversikt over kirurgikoder er lagt inn.