17.3. Radiologisk brystdiagnostikk hos kvinner med genetisk økt risiko for brystkreft

Alle kvinner som er i en genetisk risikogruppe for brystkreft, skal ha tilbud om spesiell oppfølging i form av radiologiske kontroller. Hvilke undersøkelser som er indisert avhenger av kvinnens alder og hvilken risikogruppe hun tilhører. Kvinner som har fått påvist en høypenetrant genfeil skal også ha informasjon og tilbud om risikoreduserende kirurgi.

Genetisk utredning bør være gjennomført i familien før kvinnen henvises til regelmessig radiologisk oppfølging (se kapittel "Utredning for arvelig brystkreft"). Anbefalingene for radiologisk brystdiagnostikk hos kvinner med arvelig økt risiko for brystkreft er oppsummert i tabeller under, avsnitt "Oversikt over anbefaling for bruk av billeddiagnostikk ved arvelig kreft".

Kvinner med påvist høypenetrant genfeil (risikogruppe A)

MR bryst og mammografi

Kvinner med påvist genfeil i BRCA1 eller BRCA2 skal gis tilbud om årlig MR av bryst (D. G. Evans et al., 2014; Sardanelli et al., 2010). Kvinner med påvist genfeil i TP53, PTEN, STK11, CDH1 eller PALB2 gis også dette tilbudet, men utgjør en mye mindre gruppe.

Det bør i tillegg tas 1-plans mammografi (skråprojeksjon) av hvert bryst med tanke på å påvise malignitetssuspekte mikroforkalkninger, da sensitiviteten for påvisning av DCIS ved MR er lavere enn sensitiviteten ved mammografi (Sardanelli et al., 2010).

Unntak: Mammografi skal ikke tas ved TP53 genfeil på grunn av høyere risiko for sekundær strålerelatert cancer hos disse kvinnene (Sardanelli et al., 2010).

Oppstart av MR bryst

Tidspunkt for oppstart av MR undersøkelsene er vanligvis ved 25 års alder, men ved genfeil i TP53 tilbys MR undersøkelser allerede fra 20 års alder (Sardanelli et al., 2010).

Øvre aldersgrense for MR bryst

Det finnes ikke vitenskapelig grunnlag for å avgjøre når MR kontroller skal opphøre (Sardanelli et al., 2010). Øvre aldersgrense for MR kontroller varierer mellom ulike land. Eksempelvis er øvre alders­grense ca. 55 år i Sverige (Bröstcancer: Nationellt vårdprogram, 2014) og 60 år i Nederland , mens det i USA ikke er noen øvre aldergrense (NCCN clinical practice guidelines in oncology (NCCN Guidelines): breast cancer. Version 1.2018, 2018). Ved økende alder avtar tettheten i brystvevet og sensitivi­teten ved mammografi øker. I en metaanalyse fra 2015 konkluderes det imidlertid med at MR + mammografi gir økt sensitivitet for påvisning av brystkreft også etter fylte 50 år (Phi et al., 2015). Etter en samlet vurdering, basert på retningslinjer i flere andre land (Early detection of breast cancer by surveillance; Madorsky-Feldman et al., 2016) og tidligere norsk praksis, foreslås en foreløpig øvre aldersgrense for MR bryst på 70 år for kvinner med mammografisk tetthet ACR C og D, og øvre aldersgrense 60 år for kvinner med mammografisk tetthet ACR A og B.

Oppfølging etter fylte 60/70 år

Etter opphør av MR bryst pga oppnådd aldersgrense kan kvinner med høypenetrant genfeil henvises til årlig 2-plans mammo­grafi så lenge det anses som hensiktsmessig i forhold til pasientens generelle helse. Det vil si så lenge man mener kvinnen vil ha nytte av å få påvist ikke-klinisk kreftsykdom.

Oppfølging av kvinner med høypenetrant genfeil under svangerskap

Under svangerskap skal det ikke gjøres MR av bryst, både fordi sensitiviteten ved MR faller pga økt kontrastoppladning i kjertelvevet, og fordi Gadolinium-kontrast ikke skal gis i forbindelse med svangerskap med mindre det er helt nødvendig. Det skal da i stedet gjøres 2-plans mammografi og ultralyd av begge bryst. Stråledosen ved mammografi utgjør ingen fare for fosteret (Sechopoulos et al., 2008) og det er heller ikke vist at mammografi under svangerskap har carcinogen effekt på kjertelvevet (Kopans).

Oppfølging av kvinner med høypenetrant genfeil under amming

Under amming er det økt bakgrunnsoppladning av Gadoliniumholdig kontrast i kjertel­vevet, noe som reduserer sensitiviteten ved MR bryst. Involusjon av kjertelvevet skjer over en ca. 3 måneder lang periode etter avsluttet amming (Sabate et al., 2007).

Da det er lavere sensitivitet ved MR bryst under amming anses det som et akseptabelt alternativ til MR å gjøre 2-plans mammografi og ultralyd av begge bryst. Det bør da suppleres med MR bryst ca. 4 måneder etter avsluttet amming.

MR bryst før risikoreduserende mastektomi

Det bør gjøres MR bryst ≤ 6 måneder før risikoreduserende mastektomi.

Kvinner med påvist moderat penetrant genfeil (risikogruppe B)

Kvinner som har fått påvist genfeil forbundet med moderat økt risiko for brystkreft kan være kandidater for mammografikontroller (N. Tung et al., 2016; Uusitalo et al., 2016). Ved påvist sykdomsgivende genfeil i CHEK2 eller ATM bør kvinnene tilbys årlig mammografi fra 40-60 års alder tilsvarende anbefaling for kvinner med økt risiko vurdert ut ifra familiehistorie, se under - avsnitt "Kvinner med økt risiko vurdert ut ifra familiehistorie (risikogruppe C)" og "Oversikt over anbefaling for bruk av billeddiagnostikk ved arvelig kreft".

En spesiell variant i ATM-genet, c.7271T>G (p.Val2424Gly), er i flere studier vist å være forbundet med vesentlig høyere risiko for brystkreft enn andre varianter i ATM-genet  ADDIN EN.CITE.DATA (Bernstein et al., 2006; Goldgar et al., 2011; Southey et al., 2016). Kvinner som får påvist denne varianten bør vurderes for MR-kontroller av bryst tilsvarende kvinner med påvist høypenetrant genfeil, se avsnitt "Kvinner med påvist høypenetrant genfeil (risikogruppe A)" øverst i kapittelet.

Det er de senere år dokumentert at kvinner med nevrofibromatose type 1 (NF1) har økt risiko for brystkreft, særlig før 50 års alder (Seminog et al., 2015; Sharif et al., 2007; Uusitalo et al., 2016a; Yap et al., 2018). På bakgrunn av dette bør kvinner med påvist genfeil i NF1-genet tilbys årlig mammografi fra 30-50 års alder.

Kvinner med økt risiko vurdert ut ifra familiehistorie (risikogruppe C)

Dette gjelder kvinner som har gjennomgått en risikovurdering hos klinisk genetiker, der man kon­kluderer med forhøyet risiko for brystkreft ut fra familiehistorie (uten påvist høypenetrant genfeil).

Mammografi

Kvinnene bør tilbys årlig 2-plans mammografi fra 40–60 års alder. I familier med tilfeller av brystkreft før 40 års alder, kan det vurderes å starte mammografikontroller fra 30 års alder.

Mellom 50–60 års alder bør kvinnen møte til screening i det offentlige Mammografi­programmet annet hvert år med henvisning til klinisk mammografi årene i mellom.

Kvinnene bør oppfordres til å møte på invitasjoner i det offentlige Mammografi­programmet annet hvert år fra 60–70 års alder.

Etter fylte 70 år er det ikke indikasjon for spesiell oppfølging.

Oppfølging under svangerskap og amming

Under svangerskap og amming bør det tas mammografi på vanlig måte, men det bør suppleres med ultralyd ettersom mammografi har redusert sensitivitet. Stråledosen ved mammografi utgjør ingen fare for fosteret (Sechopoulos et al., 2008). Det er heller ikke vist at mammografi under svangerskap medfører økt carcinogen effekt på kjertelvevet (Kopans).

Spesielle tilfeller

I noen få familier kan det ut fra en medisinsk genetisk vurdering være mistanke om svært høy genetisk risiko for brystkreft, selv om man per i dag ikke har klart å identifisere den molekylærgenetiske årsaken til krefttilfellene i familien. Særskilt oppfølging av slike familier kan gjøres etter individuell vurdering.

Oversikt over anbefaling for bruk av billeddiagnostikk ved arvelig kreft

1 Fra 20 år ved TP53
2 MR eller 2-plans mammografi + ultralyd. Hvis ikke MR bør det suppleres med MR 4mnd etter avsluttet amming
3 Ingen mammografi ved TP53

1 Kan vurderes fra 30 år hvis tilfeller av brystkreft før 40 år i familien
2 Oppfordres til å møte i Mammografiprogrammet til 70 år