6.1. Oversikt over indikasjoner og behandlingsopplegg ved postoperativ strålebehandling ved infiltrerende cancer

Etter brystbevarende operasjon

Generelt om stråleterapi og marginer etter BCT ved infiltrerende cancer

For å oppnå minimal risiko for lokale residiv, skal infiltrerende cancer være fjernet med frie reseksjonskanter («not ink on tumor») før strålebehandling. Mot hud og mot brystvegg vil vanligvis ikke disse grensene gjelde hvis det er utført reseksjon ut til hud og ned til epimysium.

Ingen lymfeknutemetastaser

Bestråling 2.67 Gy x 15 til 40 Gy, alternativt kan 5,2 Gy x 5 til 26 Gy benyttes, til pasienter med pT1-2N0 sykdom. I tillegg gis boost mot tumorsengen hos pasienter ≤40 (50) år, enten i form av simultan integrert boost (3.2 Gy x 15 til 48 Gy; dose til hele brystet 2.67 Gy x 15) eller 16 Gy i 2 Gy fraksjoner sekvensielt. Avhengig av vurderingen av dose mot risikoorganer/vev kan boost vurderes redusert til ekvivalent 10 Gy. 

I de tilfeller der det er tumorceller i reseksjonskanten og ikke mer å hente kirugisk, er det grunnlag for boost uavhengig av alder.

Både Lumina-studien  (Whelan et al., 2023) og IDEA-studien (Jagsi et al., 2024) har vist lav risiko for tilbakefall etter 5 år hos post-menopausale pasienter med pT1N0, lav-risiko, ER+HER2- brystkreft som ikke har fått post-operativ stråleterapi, men som mottar adjuvant endokrin behandling. Oppfølgingstiden er noe kort og begge studiene er relativt små (500 hhv 200 pas), men i spesielle tilfeller der det ikke er ønskelig å gi post-operativ stråleterapi grunnet komorbiditet eller tidligere stråleterapi kan det være et alternativ å utelate post-operativ stråleterapi forutsatt at det gis endokrin adjuvant behandling. Det avventes resultater fra studier som ser på om stråleterapi kan utelates også hos pasienter i denne risikogruppen som ikke mottar adjuvant endokrin behandling.

Med lymfeknutemetastaser(>2 mm tumorfokus)

Bestråling av brystet og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner), eventuelt med boost mot tumorsengen (se over). Hvis det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner). Hvis det er makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (> 2mm) eller tumorøyer i fettvevet anbefales nedre del av aksillen inkludert, selv om det er utført adekvat aksilledisseksjon.

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.
• Positiv sentinel node i mammaria interna området.

Ved høy alder gjøres individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder og forventet levetid.

Det er ikke generelt grunnlag for å strålebehandle regionale lymfeknutestasjoner ved isolert metastase til lymfeknute i selve brystet (intramammær lymfeknutemetastase) med samtidig negativ SN/aksille.

Etter mastektomi

Ingen lymfeknutemetastaser eller lymfeknutemetastaser ≤2 mm

Det er indikasjon for strålebehandling av brystvegg

• ved ikke sikkert frie reseksjonsrender etter gjennomført komplett kirurgisk inngrep.

Bestråling av brystvegg 5,2 Gy x 5 til 26 Gy, alternativt kan 40 Gy gitt med 2.67 Gy fraksjoner benyttes.

Med lymfeknutemetastaser(>2 mm tumorfokus)

Bestråling av brystvegg og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner). Hvis det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner). Hvis det er makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (> 2mm) eller tumorøyer i fettvevet anbefales nedre del av aksillen inkludert, selv om det er utført adekvat aksilledisseksjon.

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.

Ved høy alder gjøres individuell vurdering med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder og forventet levetid.

Det er ikke generelt grunnlag for å strålebehandle regionale lymfeknutestasjoner ved isolert metastase til lymfeknute i selve brystet (intramammær lymfeknutemetastase) med negativ SN/aksille.

Ved lokalavansert sykdom

Pasienter med lokalavansert sykdom (T3-T4 tumores og/eller cN2-3) skal vurderes for neoadjuvant behandling ved regionalt onkologisk senter.

Strålebehandling etter neoadjuvant behandling vurderes med utgangspunkt i både «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling og det histopatologiske svar ved avsluttende operasjon. Selv ved patologisk komplett remisjon etter preoperativ behandling, har det vært rapportert  nytte av å gi lokoregional strålebehandling (Buchholz et al., 2002; Huang et al., 2004; McGuire et al., 2007). En ny studie (NSABP B-51 RTOG 1304) inkluderte pasienter med cT1-3 cN1 sykdom som oppnådde komplett patologisk respons for randomisering mellom regional lymfeknutebestråling versus ikke-regional bestråling (Mamounas et al., 2025). Etter median 5 års oppfølging var det ingen forskjell i antall lokoregionale residiver eller metastasefri overlevelse. Ut fra denne studien kan man vurdere å utelate regional stråleterapi hos pasienter med klinisk N1 som oppnår patologisk komplett respons (bryst og axille) etter neoadjuvant behandling. Dette gjelder først og fremst HER2+/HR- og trippel negative da oppfølgingstiden for hormonsreseptor positive oppfattes å være for kort. Ved komplett patologisk respons kan man også vurdere å utelate boost-bestråling av tumorsengen. 

Følgende retningslinjer gjelder:

Bestråling av bryst/brystvegg og regionale lymfeknuter til 40 Gy (2.67 Gy fraksjoner) (også ved cN0). Dersom det gjøres brystbevarende kirurgi etter neoadjuvant behandling av T3 tumores, gis i tillegg boost, enten i form av simultan integrert boost (3.2 Gy x 15 til 48 Gy; dose til hele brystet 2.67 Gy x 15) eller sekvensielt 16 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner) mot tumorsengen hos pasienter ≤40 (50) år. Avhengig av vurderingen av dose mot risikoorganer/vev kan sekvensiell boost vurderes redusert til 10 Gy. Dersom det er utført adekvat aksilledisseksjon, anbefales ikke bestråling av dissekert aksille (CTVn_L1/L2*; kfr 6.7 for målvolumsdefinisjoner) – heller ikke der axillære lymfeknutemetastaser er påvist. Men vurderingen kan påvirkes av «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling (for eksempel omfattende lymfeknutemetastaser).

* dissekert aksille inkluderer vanligvis den caudale og laterale del av CTVn_L2.

Hele aksillen (CTVn_L1-L3) (i tillegg til supraclaviculære lymfeknuter: CTVn_L4) inkluderes hvis det ikke er utført adekvat aksilledisseksjon, ved makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (>2mm) og/eller tumorøyer i fettvevet (selv om det er gjennomført adekvat aksilledisseksjon), eller hvis «det kliniske bildet» før oppstart av neoadjuvant behandling vurderes å gi grunnlag for dette (for eksempel ved omfattende lymfeknutemetastaser).

Bestråling av parasternalområdet vurderes/anbefales ved følgende situasjoner:

• Vurder IMN bestråling ved høyere risikoprofil basert på alder, subtype, størrelse primærtumor og antall positive lymfeknuter uavhengig av tumor lokalisasjon i brystet. Ved pN1 må det gjøres en totalvurdering av risikoprofil balansert mot dose til hjerte og lunger.
• Positiv sentinel node i mammaria interna området.

En del pasienter med T3 tumores blir av og til operert primært (ikke erkjent før operasjonen). I så fall gjelder de samme retningslinjer som over vedrørende postoperativ strålebehandling.

Man kan vurdere å utelate regional stråleterapi hos pasienter med klinisk N1 som oppnår patologisk komplett respons etter neoadjuvant behandling. Dette gjelder først og fremst HER2+/HR- og trippel negative da oppfølgingstiden for hormonsreseptor positive oppfattes å være for kort. Ved komplett patologisk respons kan man også vurdere å utelate boost-bestråling av tumorsengen.

Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.

Ved massivt ikke frie reseksjonsflater etter mastektomi

Hvis det er massiv infiltrasjon i reseksjonsflaten eller hvis det er makroskopisk gjenværende tumor, vurderes boostbestråling mot den del av brystveggen hvor tumorvev oppfattes å være lokalisert (ut i fra tilgjengelige informasjon fra klinisk undersøkelse, operasjonsbeskrivelse og billeddiagnostikk), enten i form av simultan integrert boost (3.2 Gy x 15 til 48 Gy eller sekvensielt 10- 16 Gy gitt med 2 Gy fraksjoner), etter individuell vurdering i forhold til risiko/nytteverdi. Dette forutsetter at ytterligere kirurgi ikke er mulig.

Samtidig systemisk behandling?

Strålebehandlingen skal av toksisitetshensyn ikke gis samtidig med adjuvant kjemoterapi.

Adjuvant endokrin behandling, tamoxifen, Zoladex og aromatasehemmer kan gis samtidig med strålebehandlingen.

Strålebehandling kan gis samtidig med trastuzumab og pertuzumab.  T-DM1 kan vanligvis gis samtidig med strålebehandling 2.67 Gy x 15, men ikke ved fraksjonering 5,2 Gy x 5. Ved sistnevnte fraksjoneringsregime bør behandlingen oppstartes etter avsluttet strålebehandling.  Konkomitant behandling med T-DM1 kan medføre noe økt risiko for strålereaksjoner.

For detaljert oversikt over anbefalinger knyttet til samtidig stråleterapi og nye medikamenter henvises til nylig publiserte ESTRO retningslinjer (Meattini et al., 2024), gjengitt i tabellarisk oversikt under:

Strålebehandling og brystproteser

Hos pasienter som har proteser (eller vevsekspander) gjelder de samme anbefalinger som hos andre pasienter. Det er ikke nødvendig å fjerne protese eller vevsekspander før strålebehandling. Pasienter med protese bør informeres om økt risiko for komplikasjoner, som kan føre til at protesen senere må skiftes ut. Det anbefales ikke ultrahypofraksjonert behandling etter mastektomi med primær onkoplastisk protesekirurgi.

Strålebehandling og VAP (veneport)

Hvis det er foreligger unilateral cancer med behov for VAP også i perioden under og etter strålebehandling (for eksempel ved trastuzumab behandling) er det best å planlegge at denne legges på kontralateral side. Samtidig oppfattes det ikke som noe vesentlig problem for gjennomføringen av strålebehandling dersom den er på samme side.

Strålebehandling og pacemaker

Moderne pacemakere er meget strålefølsomme. Forholdsregler og oppfølgning ved stråle­behand­ling av pasienter som har pacemaker er avhengig av indikasjon for pacemakerbehand­ling og risiko for alvorlig rytmeforstyrrelse ved svikt av pacemaker. Det henvises til egne retningslinjer for dette ved stråleterapiavdelingene.

Protonbestråling

Protonterapi kan være aktuelt ved bestråling av spesielt vanskelig beliggende metastaser, nær kritiske strukturer eller nært opptil tidligere bestrålt område hvor overlapp ikke er ønskelig, og der foton/elektronbestråling ikke vil gi et tilfredsstillende resultat. Protonterapi bør kun benyttes i kliniske studier per i dag.

Strålebehandling ved arvelig brystkreft med påvist genfeil

Strålebehandling bør gis uavhengig av mutasjoner i BRCA1, BRCA2 eller moderat penetrante gener. Det er ingen holdepunkter for økt toksisitet eller risiko for kontralateral brystkreft ved strålebehandling dersom det foreligger slike mutasjoner (Tung et al., 2020). Men ved TP53 mutasjoner bør strålebehandling unngås dersom mulig, på grunn av økt risiko for stråleindusert kreft. Mastektomi er førstevalg hos kvinner med brystkreft og kimbane genfeil i TP53 (Tung et al., 2020).