Gjennomgang av alvorlige hendelser brukes til læring og forbedring med et systemperspektiv.
Metode og omfang tilpasses hendelsens kompleksitet og lokale forhold.
Når flere enheter eller virksomheter er involvert, kreves planlagt samhandling og klare ansvarsforhold.
Involvering av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere er både god ivaretakelse - for disse vil gjerne bidra med sine erfaringer, og det gir perspektiver som er nødvendige for å få til forbedring av tjenesten.
Ledelsen har ansvar for å initiere, tilrettelegge og følge opp gjennomgangen på en strukturert måte.
Hendelser beskrives og analyseres bredt, basert på innsamling av fakta og et språk som fremmer læring.