Kapittel 5.5 Beskriv hendelsesforløp og medvirkende årsaker

Hensikten med gjennomgang av hendelsen er å støtte læring og forbedring i helsetjenesten gjennom et systemperspektiv, heller enn å forklare hendelsen som et resultat av individuelle feil[1]. For å oppnå en helhetlig forståelse av hvilke forhold som bidro til hendelsen, rettes oppmerksomheten mot samspillet mellom systemelementer.

Innsamling av fakta

Metoder for innsamling av fakta kan være gjennomgang av aktuelle prosedyrer, rutiner, faglige retningslinjer, pasientens journal, samtaler og andre former for innhenting av innspill fra pasient, bruker, pårørende og involverte medarbeidere.

For å få innsikt i hvordan hendelsen kunne skje, er det sentralt å kombinere dokumentgjennomgang med intervjuer. Oppfordre gjerne involvert personell til å dokumentere sin egen beskrivelse av hendelsesforløpet så tidlig som mulig etter hendelsen, utenom journal. Dette bidrar til å bevare konkrete observasjoner og vurderinger før detaljer glemmes eller påvirkes av andres fremstillinger.

Samtaler med involverte bidrar til å synliggjøre hvordan arbeidet faktisk utføres i praksis, hvordan beslutninger tas underveis, og hvilke rammebetingelser som påvirker handlingsrommet. Dette gir ofte annen og mer nyansert kunnskap enn det som framgår av skriftlige rutiner og prosedyrer alene. Valg av form tilpasses hva som er praktisk mulig, de involvertes preferanser, situasjonen og type hendelse. Tidligere uønskede hendelser og andre undersøkelser, inkludert arbeidsmiljøundersøkelser, kan gi informasjon relatert til medvirkende årsaker.

Beskriv hendelsesforløpet

Når relevant informasjon er samlet inn, utarbeides en samlet beskrivelse av hendelsesforløpet. Beskrivelsen bygger på ulike kilder og perspektiver, herunder pasient, bruker, pårørende, medarbeidere og ledere. Ulike beskrivelser kan utfylle hverandre og gi innsikt i hvordan hendelsen ble erfart og forstått av de involverte.

Formålet med beskrivelsen er å gi en mest mulig helhetlig framstilling av hva som skjedde og i hvilken sammenheng. Beskrivelsen peker ikke på feil, ansvar eller årsakssammenhenger, men legger et felles faktagrunnlag for videre analyse.

Gjennomgangen av hendelsesforløpet legges frem for og drøftes med involverte parter, noe som bidrar til felles forståelse og kvalitetssikring av framstillingen.

Det er hensiktsmessig å illustrere hendelsesforløpet ved hjelp av en tidslinje eller hendelseskjede.

Identifiser og beskriv medvirkende årsaker

Når relevant informasjon er samlet inn og hendelsen er beskrevet med utgangspunkt i erfaringer og perspektiver fra pasienter, brukere, pårørende og involverte medarbeidere, vurderes hendelsen og forhold som kan ha bidratt, på ulike nivå i virksomheten.

For å legge til rette for en bred og systematisk analyse, kan gjennomgangen ta utgangspunkt i samspillet mellom følgende forhold[2]:

• mennesker
  • f.eks. pasienter, brukere, pårørende, helsepersonell, ledere, team, støttefunksjoner, veiledning
• verktøy og teknologi
  • f.eks. brukervennlighet, tilgjengelighet, kjennskap til programmene og teknologien, funksjonalitet og brukergrensesnitt, om utstyret kan flyttes / er portabelt, vedlikehold
• oppgaver
  • f.eks. kompleksitet og vanskelighetsgrad, informasjonsflyt, samhandling, arbeidsmengde og prioriteringer, samtidighetsutfordringer, rekkefølge
• organisering og organisasjon
  • f.eks. arbeidsskift/turnusplaner/bemanning, rutiner og prosedyrer, roller, ansvar, styring, ledelse, arbeidsmiljø og kultur
• fysiske omgivelser
  • f.eks. omgivelsene arbeidet utføres i, lyd og lys, temperatur og luftkvalitet, lokasjon – størrelse på avdeling/rom, rot (eksempelvis korridorsenger, traller, skjermbrett etc.), grad av standardisering (utstyr er stort sett på samme plass uavhengig av rom), overfylt (mange som jobber på liten arbeidsplass)
• ytre rammebetingelser
  • f.eks. samfunnsrelaterte (opptaksområde, funksjonsfordeling, geografi etc.), politisk ledelse / regjering, overordnede krav (eksempelvis oppdragsdokument), andre nasjonale styringskrav og mål (veiledere, lover og forskrifter), finansieringsordninger

Formuleringene som brukes i gjennomgang av hendelser har betydning for hvordan gjennomgangen oppfattes og brukes. Et språk som støtter læring og refleksjon, retter oppmerksomheten mot systemet, fremfor enkeltpersoner.

Unngå formuleringer som knytter hendelsen direkte til individuelle feil eller valg, som for eksempel at «legen valgte feil dose». Slike beskrivelser kan snevre inn forståelsen og gi et forenklet bilde av hendelsen.

Beskriv heller hvilke forhold som kan ha påvirket beslutningen, for eksempel informasjon som var tilgjengelig, arbeidsbelastning, samhandling, rutiner, tekniske løsninger eller organisatoriske rammer. Dette gir et bedre grunnlag for å forstå hvorfor hendelsen ble mulig, og for å identifisere læring og forbedringsmuligheter.

Unngå å vurdere hendelsen i etterpåklokskapens lys eller «med fasit i hånden». Vurderinger og handlinger må forstås ut fra den informasjonen som var tilgjengelig på det aktuelle tidspunktet, og ses i sammenheng med hvordan man vanligvis handler i tilsvarende situasjoner.

Når man går igjennom hendelsen og finner medvirkende årsaker kan man også finne risiko som ikke direkte har forårsaket hendelsen. Sørg for at disse dokumenteres og at det lages en plan for oppfølging.