Det er et lederansvar å beslutte at en gjennomgang av hendelsen gjennomføres, legge til rette for arbeidet, inkludert å sette av tid og ressurser og at tiltak iverksettes og følges opp slik at de fører til læring og forbedring.
Det må vurderes ved hver alvorlig hendelse hvor omfattende gjennomgangen skal være for å gi et tilstrekkelig grunnlag for læring og forbedring.
Deltakerne i gjennomgangen av hendelsen er ledere, personer med relevant fagkunnskap for hendelsen, personer som har vært direkte eller indirekte involvert i den aktuelle hendelsen og eventuelt kvalitetsmedarbeidere.
Vurder oppstart av arbeidet med gjennomgang av hendelsen ut fra følgende:
- det kan være en stor påkjenning for involverte og det kan ta tid før pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere er emosjonelt klar til å delta i en gjennomgang av hendelsen[1]
- det man husker om hendelsen kan forringes fort, og beskrivelse av hendelsen kan forandres over tid[2]
Lag en plan for arbeidet som inkluderer:
- ressurssetting, inkludert behov for veiledning og metodestøtte
- roller, ansvar og oppgaver, inkludert avklaring av hvem leder gjennomgangen, hvordan ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere skal organiseres
- tidsplan
Relevante spørsmål å stille de involverte er «hva skjedde?», «hvorfor skjedde det» og «hvordan forhindre at dette skjer igjen?». Hensikten er å få et så bredt bilde av den alvorlige hendelsen som mulig.