Kapittel 5.1 Prinsipper, formål og tilnærming

Gjennomgang av alvorlige hendelser er en viktig del av det systematiske pasient- og brukersikkerhetsarbeidet og hensikten er å forstå og lære av det som har skjedd for å hindre at lignende hendelser skjer igjen.

Å gjennomgå en alvorlig hendelse innebærer å samle inn og analysere relevante fakta og informasjon som har hatt betydning for hendelsen. Gjennomgangen gir innsikt i hva som skjedde, hvorfor det skjedde og hvilke tiltak som er nødvendige for å hindre at lignende hendelser skjer igjen. Formålet er å avdekke organisatoriske svakheter, for eksempel knyttet til arbeidsprosesser, kommunikasjon, kompetanse, arbeidsmiljø, utstyr eller rutiner. 

Det finnes ulike metoder for å gjennomgå hendelser og vi får stadig mer erfaring med å bruke dem. Eksempler på metoder som benyttes i  helse- og omsorgstjenestene er Risiko- og hendelsesanalyse – Håndbok for helsetjenesten, forenklet hendelsesanalyse, London‑protokollen[1] og SEIPS-metoden[2]. Virksomheten vurderer selv hvilken metode de ønsker å benytte for gjennomgang av alvorlige hendelser. Bruk av slike verktøy kan støtte arbeidet, men verktøyene gir først verdi når de brukes med forståelse for systemperspektivet. Se ytterligere beskrivelse av systemperspektiv i kapittel 3.3. En gjennomgang av alvorlige hendelser blir ikke systemorientert av å følge en sjekkliste eller mal, men av hvordan man tenker, stiller spørsmål og tolker funn[3].

I rapporten Pasient- og pårørendeperspektiv ved alvorlige hendelser (helsetilsynet.no, PDF) fremheves det at gjennomgangen av hendelsen må være forankret på relevant ledernivå og ledes av en person med tilstrekkelig faglig autoritet. Leder for gjennomgangen må ha mot til å stille kritiske spørsmål ved etablerte rutiner og organisering. Eksempel: «hvor mange kirurger skal operere et bestemt inngrep, og hvilken spesialitet skal behandle en pasientgruppe?». Gjennomgang av hendelser kan være krevende. Sterke stemmer kan dominere, underliggende konflikter kan komme til overflaten, og viktige årsaker kan tones ned. Det kan også være utfordrende å sikre at helsepersonell ikke går i forsvar, men beholder et systemperspektiv[4].

Det er fordeler og ulemper med de ulike metodene for gjennomgang av alvorlige hendelser. For noen vil anonymiserte intervjuer gi mer psykologisk trygghet og åpenhet enn gruppemøter, andre kan oppleve større trygghet i dialog med mennesker de kjenner. Gjennomgang av hendelser som blir ledet av personer utenfor den aktuelle avdelingen kan gi større distanse og objektivitet, mens nærhet kan på den andre siden gi større forståelse for de kliniske valgene som ble tatt, samt større eierskap til tiltak og mulighet for raskere implementering. Grundige, strukturerte gjennomganger kan avdekke forhold som ellers kunne blitt oversett, samtidig som det kan være ressurskrevende og gi mindre fleksibilitet[5]. Forenklede hendelsesanalyser finner ofte de samme årsakstypene som mer omfattende analyser[6].

Pasienter, brukere, pårørende og samfunnet forventer at noen tar ansvar når det skjer uønskede hendelser[7]. Tilnærmingen «restorative justice» (gjenopprettende rettferdighet) handler om å møte denne forventningen ved å rette blikket fremover, tydeliggjøre roller og ansvar, og sikre god oppfølging etter hendelser. Å ta ansvar betyr å være åpen om hva som har skjedd, anerkjenne hvilke konsekvenser det har fått for dem som er berørt, gi en oppriktig beklagelse og gjøre det som er nødvendig for å rette opp. Det innebærer også å stå for konsekvensene av beslutninger som er tatt på ulike nivåer i organisasjonen, og å få fram hvordan ulike bidrag har påvirket forløpet fram mot et uønsket utfall. Forskning viser at gjenopprettende rettferdighet kan bidra til økt læring, bedre pasientsikkerhet og sterkere relasjoner[8].

Dersom det er åpenbart at hendelsen skyldes personlig svikt hos en medarbeider, håndteres dette etter gjeldende regelverk. Det er likevel viktig å vurdere hvorfor hendelsen kunne skje og hvilke barrierer som manglet eller ikke fungerte.