Hovedbudskap oppsummert
- Varig forbedring forutsetter planlagt implementering og systematisk evaluering av tiltak.
- Avdekkede mangler i prosesser eller rutiner forbedres og integreres i styringssystemet.
- Læring etter alvorlige hendelser må deles lokalt og nasjonalt for å styrke pasient- og brukersikkerheten, samtidig som de involverte ivaretas gjennom respektfull og gjenkjennelig framstilling.
Ny kunnskap fører ikke automatisk til endring. For at den omsettes i varig praksis, kreves god og systematisk implementering. Når tiltaket er iverksatt, må den nye praksisen følges opp og justeres ved behov. Samtidig evalueres både etterlevelse, effekt og implementeringsprosess. For ytterligere informasjon om implementering vises det til Guide for implementering: En fagressurs for implementering av Helsedirektoratets nasjonale krav og anbefalinger - Helsedirektoratet
Hvis gjennomgangen avdekker at eksisterende prosesser eller rutiner ikke sikrer tilstrekkelig kvalitet og pasient- og brukersikkerhet, forbedres disse, og nødvendige tiltak integreres og dokumenteres i styringssystemet.