Uansett metode for gjennomgang av den alvorlige hendelsen, er det relevant å besvare noen spørsmål for å sikre kvalitet, læring og forbedring (se forslag under). Dersom spørsmål ikke lar seg besvare, vurderes det om gjennomgangen er god nok eller om det er behov for ytterligere arbeid[1]. Spørsmålene er ment som støtte for refleksjon og økt bevissthet i gjennomgangen av hendelsen - ikke som dokumentasjonskrav i forbedringsrapporten.
Spørsmålene nedenfor besvares sammen med «Hvordan vet vi det?» - samt en kort forklaring av hva som er gjort, eller planlegges gjort. Dette skal tydeliggjøre hva som bygger på kjent informasjon / fakta, og hva som eventuelt må undersøkes nærmere.
Ivaretakelse av pasient, bruker og pårørende
- Har pasient/bruker/pårørende blitt møtt med empati og støtte?
- Har pasient/bruker/pårørende fått god informasjon i samsvar med deres rettigheter[2]?
- Har pasient/bruker/pårørende fått en forklaring på hendelsen?
- Har pasient/bruker/pårørende fått dele sine erfaringer og forbedringsforslag? Er dette fulgt opp i lærings- og forbedringsarbeidet?
- Har pasient/bruker/pårørende fått en beklagelse og evt. en unnskyldning?
- Opplever pasient/bruker/pårørende gjennomgangen av hendelsen og forbedringsarbeidet som trygt og tillitsvekkende? Stoler de på oss når vi sier at det som har skjedd, skal ikke skje igjen?
Ivaretakelse av medarbeidere
- Har involverte medarbeidere blitt møtt med empati og støtte?
- Har involverte medarbeidere blitt fulgt opp på en systematisk måte?
- Har involverte medarbeidere fått forklare seg om det som skjedde i gjennomgangen av hendelsen og fått delt sine forbedringsforslag? Er dette fulgt opp i lærings- og forbedringsarbeidet?
- Opplever involverte medarbeidere gjennomgangen og forbedringsarbeidet som trygt og tillitsvekkende?
Virksomheten
- Er gjennomgangen av hendelsen tilstrekkelig omfattende?
- Har gjennomgangen bidratt til å forstå hvordan samspillet mellom mennesker, verktøy og teknologi, oppgaver, organisering og organisasjon, fysiske omgivelser og ytre rammebetingelser bidro til at hendelsen skjedde?
- Har riktige medvirkende årsaker kommet fram?
- Er medvirkende årsaker for det som skjedde plassert på riktig organisatorisk nivå?
- Oppfatter virksomheten gjennomgangen som troverdig?
Tiltak
- Har tiltakene fokus på system fremfor individrettede løsninger?
- Kommer systemet å bli sikrere om de foreslåtte tiltak innføres?
- Kommer de foreslåtte tiltakene til å gjennomføres?
- Kommer den planlagte oppfølgingen av tiltakene til å gjennomføres?
Læring og forbedring
- Har involverte personer og virksomheten lært noe av det som har skjedd?
- Kan vi si at virksomheten vil være tryggere etter det som skjedde enn før?
- Kommer læring fra hendelsen til å deles utenfor egen enhet?
- Finnes det en plan for hvordan deling av læring skal skje internt og eksternt?
- Er det forhold som gjør det vanskelig å finne og/eller dele læringspunkter fra hendelsen?
- Er tiltakene integrert og dokumentert i styringssystemet?
Tidsperspektivet
- Er det grunn til å fullføre gjennomgang av hendelsen før tiltak iverksettes, eller er det grunn til å iverksette tidlige eventuelt passende tiltak før gjennomgangen er avsluttet?
Risiko
- Er det avdekket bifunn eller risiko som ikke direkte har forårsaket hendelsen, og laget en plan for hvordan disse skal følges opp?
Spørsmålene over er inspirert av LØF: Handbok Utredning av allvarliga vårdskador – vägledning vid utredning och handbok för metoden händelseanalys (wp.lof.se, PDF)