Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, har meldeplikt om alvorlige hendelser, og meldinger skal sendes via portalen på melde.no som tidligere. Innen 3 måneder etter at hendelsen er meldt skal virksomheten også sende en forbedringsrapport til statsforvalteren. Det overordnede formålet med å utarbeide forbedringsrapport er læring og forbedring av pasient- og brukersikkerheten, og forbedringsrapporten skal inngå som en del av virksomhetens kvalitetsforbedringsprosess[1]. Forbedringsrapportene gir statsforvalteren bedre innsikt i virksomhetenes arbeid og støtter en utvikling fra hovedsakelig kontroll og granskning av enkelthendelser til mer veiledning og støtte.
Innhold i forbedringsrapporten
Forbedringsrapporten har ikke krav til bestemt form eller fast oppsett. Omfanget skal tilpasses hendelsens karakter og virksomhetens størrelse, og både dokumentasjon og utforming kan variere etter type hendelse.
Mange virksomheter bruker egne maler for sluttrapport etter gjennomgang av alvorlige hendelser. Disse kan benyttes som grunnlag for forbedringsrapport til statsforvalteren, forutsatt at de oppfyller lovpålagte krav til innhold.
Interne prosessdokumenter, referater fra hendelsesgjennomganger og lignende skal ikke legges ved rapporten, da dette regnes som interne arbeidsdokumenter. Informasjon fra slike dokumenter kan likevel brukes som grunnlag i forbedringsrapporten.
Forbedringsrapporten skal blant annet inneholde:
- en beskrivelse av hendelsesforløpet og identifiserte medvirkende årsaker
- hvilke tiltak virksomheten har iverksatt eller planlegger å iverksette for å forebygge lignende hendelser
- hvordan pasient, bruker og pårørende er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet
- hvordan berørte medarbeidere er fulgt opp og involvert i forbedringsarbeidet
Beskrivelsen av hendelsesforløpet skal være kortfattet, saklig og objektiv, men samtidig inneholde tilstrekkelige detaljer. Språket støtter læring og refleksjon, og retter oppmerksomheten mot systemforhold fremfor enkeltpersoner.
Nedenfor følger forslag til relevante områder som kan inngå i forbedringsrapporten. Listen er ikke uttømmende, men dekker i hovedsak lovpålagte krav. Underteksten til hvert punkt er kun veiledende og ment som støtte til hva området kan inneholde.
INNLEDNING Evt. samhandling i gjennomgang av alvorlige hendelser
Hvem har deltatt i gjennomgang av hendelsen
|
HENDELSESFORLØP OG MEDVIRKENDE ÅRSAKER Hendelsesforløpet
Identifiserte medvirkende årsaker
|
TILTAK Beskrivelse av
En handlingsplan kan evt. legges ved som svar |
IVARETAKELSE AV PASIENT, BRUKER OG PÅRØRENDE Beskrivelse av
|
IVARETAKELSE AV MEDARBEIDERE Beskrivelse av
|
LÆRING OG FORBEDRING Beskrivelse av
|
Hvilken virksomhet skal melde hendelsen og sende forbedringsrapport
Det er virksomheten som har ytt helse- og omsorgstjenestene som er omfattet av meldeplikten, og skal sende forbedringsrapport om hendelsen.
I enkelte tilfeller kan det oppstå spørsmål om hvilken virksomhet som skal melde hendelsen. Det kan for eksempel være tilfelle ved hendelser etter utskrivning fra en helseinstitusjon eller overganger mellom tjenestenivåer. I slike tilfeller må involverte tjenester selv gjøre en innledende vurdering av om det foreligger en årsakssammenheng mellom skaden og helse- og omsorgstjenestene som er ytt eller unnlatt ytt.
Ved overganger mellom tjenestenivåer – der en pasientskade oppstår på annet nivå enn der den potensielle svikten i helsetjenestene oppsto, for eksempel ved for tidlig utskrivning eller for sen/manglende henvisning til riktig tjenestenivå er det ikke regulert spesifikt hvilken virksomhet som skal melde om hendelsen. Meldeplikten pålegger imidlertid enhver virksomhet som blir kjent med en alvorlig hendelse, der vilkårene for å melde er oppfylt, å sende melding.
På bakgrunn av de generelle samarbeidspliktene som gjelder for virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester vil virksomhetene også ha plikt til nødvendig samarbeid for å overholde lovpålagt meldeplikt.
I saker der virksomhetene er i tvil om det foreligger meldeplikt for en hendelse, kan virksomheten ta kontakt med statsforvalter for å få veiledning i om hvorvidt hendelsen omfattes av meldeplikten. Statsforvalter kan også veilede dersom det er tvil om hvilken virksomhet som melde og skal sende forbedringsrapport.
Oversendelse til statsforvalteren
Informasjon om innsending av forbedringsrapport vil finnes på Helsetilsynets nettside, samt i informasjons-/veiledningsbrev virksomhetene mottar etter at melding om alvorlig hendelse er sendt inn.
Innsyn i forbedringsrapporter
Forbedringsrapporten som sendes til statsforvalteren er en del av saksdokumentene og kan dermed være gjenstand for innsyn. Innsyn i forbedringsrapporter vurderes alltid konkret etter de ordinære reglene i offentlighetsloven, forvaltningsloven og eventuelle taushetspliktsbestemmelser.
Pasienter og pårørende kan også be om å få forbedringsrapporten til gjennomgang og eventuelle innspill som en del av saksbehandlingen.
[1] Prop. 121 L (2024 – 2025) Endringer i helsetilsynsloven mv. (ny meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten (regjeringen.no)