Læringen fra arbeidet med den alvorlige hendelsen formidles og påvirke praksis utover den enkelte enheten hvor hendelsen skjedde. Etabler strukturer og kultur for at læringsmomenter, informasjon om årsaker, endring av praksis og effekten av tiltak deles slik at flere kan ha nytte av denne innsikten. Det kan gjelde deling innad og på tvers av virksomheter. Eksempler på hvordan dette kan gjøres[1] [2]:
- utarbeidelse av anonyme læringsnotater, som gjøres tilgjengelig for medarbeidere
- fremlegg av caseeksempler på ledersamlinger, kvalitetsdager og lignende
- sammenstille funn fra gjennomgang av hendelser som viser fellestrekk og gir informasjon som grunnlag for ledelsesbeslutninger på strategisk nivå
- presentere læringen fra arbeidet i relevante fora både internt og eksternt, eksempelvis i helsefelleskap, regionale og nasjonale møter
- følge opp gjentagende funn fra gjennomgang av hendelser med konkrete tiltak, for eksempel innen opplæring og kommunikasjon
Ved intern eller ekstern offentliggjøring av læring fra arbeidet med alvorlige hendelser, også når eksempler er anonymisert, tas det hensyn til hvordan de involverte opplever fremstillingen. For å støtte mestring og bearbeiding er det viktig at de involverte får eierskap til egen fortelling og kjenner seg igjen i beskrivelsen.
Vurder også om det er forhold ved hendelsen eller gjennomgangen av den som bidrar til at det kan være vanskelig å finne frem til læringspunkter og/eller dele læringen.
Det er læringen fra arbeidet som skal deles; selve forbedringsrapporten, se kapittel 8, deles ikke, men oversendes statsforvalteren.