6. Helsestasjon for ungdom (HFU)

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Kommunen skal tilby helsestasjons- og skolehelsetjeneste til barn og ungdom 0-20 år, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 3 første ledd bokstav b[5]. Alle ungdommer opp til 20 år skal ha et tilbud i helsestasjonstjenesten. Tilbudet til ungdom bør organiseres som en helsestasjon for ungdom, som innebærer åpningstider etter skoletid, mulighet for drop-in-konsultasjoner og ansatte med gode kommunikasjonsferdigheter og god kunnskap om ungdomshelse.

De siste årene har det vært økende internasjonalt fokus på om helsetjenestene er godt nok tilrettelagt til å håndtere ungdoms helsebehov. WHO har utarbeidet kriterier for ungdomsvennlige helsetjenester (WHO, 2012). Helsetjenestene må i følge WHO være:

• Tilgjengelige og til å stole på
• Akseptable slik at ungdommen er villig til å bruke tjenesten
• Rettferdige og gi et tilbud til alle – ikke bare til utvalgte grupper
• Passende til ungdommenes behov
• Effektive slik at tjenesten blir gitt på riktig måte

En undersøkelse fra TNS Gallup fra 2009 viste at 79,3 % av landets kommuner hadde tilbud om helsestasjon for ungdom. Tilbudet er ofte organisert med egen lokalisering, åpningstider etter skoletid og mulighet til å kontakte helsepersonell på SMS eller e-post (Helsedirektoratet, 2012[312]). Undersøkelser fra to ulike kommuner i Norge har vist at ungdom henvender seg til helsestasjon for ungdom med spørsmål innenfor et bredt spekter av temaer. Mange henvender seg til tjenesten med spørsmål knyttet til seksuell helse, prevensjon og seksuelt overførbare infeksjoner, men tjenesten benyttes også av ungdom som har behov for å snakke med en voksen om eksempelvis kjærlighetssorg, spiseforstyrrelser, selvbilde, mobbing samt tobakk, alkohol og andre rusmidler (Helsedirektoratet, 2012[312]).

En organisering av helsestasjonstilbudet til ungdom i tråd med dette vil være viktig for å sikre et godt tilbud som appellerer til ungdom.

Ungdata-undersøkelsen fra 2015 viste at det er små sosioøkonomiske forskjeller i bruk av helsetjenester blant ungdom. Besøk hos helsestasjon for ungdom, skolehelsetjenesten og psykolog/psykiater er derimot vanligst blant ungdom i familier med lav sosioøkonomisk status, og da særlig blant jenter (NOVA, 2016)[181]. Helsestasjon for ungdom kan derfor oppfattes som et viktig tiltak for å redusere sosiale ulikheter i helse blant ungdom.

Enkelte helseproblemer rammer ungdom i særlig grad: spiseforstyrrelser, psykiske helseplager, stress og press, selvskading og selvmordsatferd, ulykker, seksuelt overførbare sykdommer og uønskede graviditeter (FHI, 2015)[41]. I et folkehelseperspektiv kan derfor helsestasjon for ungdom bli en bidragsyter og pådriver i arbeidet for å nå nasjonale mål for prioriterte innsatsområder overfor ungdom.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Helsestasjon for ungdom skal, sammen med de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene, bidra til oversikten over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorene som virker inn på denne, som kommunen skal ha etter folkehelseloven § 5[27], jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 9[5] og helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3[7]. Se anbefalingen Folkehelsearbeid. Formålet med oversikter over folkehelsen er å ha kunnskap om helsetilstand og årsaker til sykdom på populasjonsnivå til bruk i folkehelsearbeidet. For å oppnå det, er det ikke relevant eller nødvendig for kommunen å ha opplysninger som kan knyttes til enkeltpersoner i sitt samlede oversiktsdokument.

En rekke av de oppgavene helsestasjonstjenesten er tillagt gjennom forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5[5], forutsetter at helsestasjon for ungdom har oversikt over helsetilstanden til ungdom i kommunen og over faktorer som virker inn på ungdoms helse. Gjennom kontakt med ungdommene vil HFU få innsikt i forhold som påvirker helsen og helseutfordringer i den lokale ungdomspopulasjonen. I tillegg bør HFU ha kjennskap til og kunne bruke eksisterende kilder til oversikt over populasjonen på skole- og lokalnivå.

Oversikt over ungdoms helsetilstand og de faktorer som kan virke inn på helsen til ungdom er viktig for å kunne utarbeide planer og utforme tiltak som kan bidra til å fremme ungdoms fysiske, psykiske og seksuelle helse og forebygge sykdom og skader, herunder psykiske plager og lidelser, rusproblemer, selvmord, frafall, vold og overgrep.

Ved å ha oversikt vil HFU

• kunne planlegge målrettete helsefremmende og forebyggende tiltak
• være bedre forberedt på å møte behovene til brukerne
• måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av tiltak og måle effekt av tiltak (Prop. 90 L (2010–2011))[29]

Innholdet i anbefalingen bygger på konsensus i arbeidsgruppa.

HFU bør ha oversikt over aktuelle tjenester og tilbud for å kunne:

• Gi råd og veilede ungdom om eksisterende tilbud og tjenester i lokalmiljøet og i kommunen. Ungdom som er innflyttere til kommunen eller ikke går på skole kan særlig ha nytte av råd og hjelp til å få oversikt over fritidsaktiviteter og hvem de kan kontakte videre. Ungdom som ikke finner relevante tilbud eller organisasjoner i lokalmiljøet, kan ha nytte av å kjenne til andre typer organisasjoner, som for eksempel Skeiv Ungdom, Unge funksjonshemmede og ulike minoritetsorganisasjoner
• Vurdere hvilke tjenester og instanser HFU bør samarbeide med, både relatert til grupper av ungdom og enkeltindivider
• Vurdere hvor ungdom kan vises videre ved behov

HFU bør også ha oversikt over hvem som kan kontaktes i kommunen og spesialisthelsetjenesten når tjenesten har behov for veiledning.

Gode resultater forutsetter at tjenesten tilpasser seg brukerne. Flerfaglig samarbeid er ofte nødvendig for å gi brukerne gode tjenester (Meld. St. 26 (2014-2015))[167]. Selv om hver enkelt deltjeneste opplever å oppfylle sine lovpålagte krav til forsvarlighet, sikrer ikke dette alene oppfyllelse av kommunens overordnede ansvar for å sikre forsvarlige og koordinerte tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.[7]

Forutsetninger for godt samarbeid er at samarbeidende aktører har:

• kunnskap og bevissthet om egen og andre aktørers rolle og kompetanse
• klar forståelse av hvilket ansvar som følger rollene
• ledelse som legger til rette for flerfaglighet og har kjennskap til hva de enkelte aktørene kan bidra med i samarbeidet

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til ungdom på helsestasjonen skal blant annet omfatte omfatte kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse tilpasset ungdoms behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d og k.[5] I dette inngår en tilgjengelig tjeneste som ungdommene kan oppsøke uten å bestille time, såkalt drop in. Muligheter for drop in er et viktig premiss for å kunne hjelpe ungdom med utfordringer og oppdage mulige bakenforliggende årsaker ved henvendelser. Se anbefalingen Tilpasset tilbud og anbefalingen Helsestasjon for ungdom.

Klinisk erfaring tilsier at mange oppsøker HFU på grunn av behov for hjelp og veiledning i forbindelse med prevensjon, men i en del tilfeller er dette kun én av flere grunner til at ungdom tar kontakt.

Det kan ta tid for ungdom å etablere et tillitsforhold til tjenesten, og det kan ta tid før ungdommen åpner seg og tør å ta opp eventuelle «vanskelige» problemstillinger og årsaker til at de oppsøker HFU. Ungdom kan også ha vanskeligheter med å uttrykke grunner til at de tar kontakt.

Ved henvendelser fra den enkelte ungdom bør HFU være særlig oppmerksom på dem som uttrykker diffuse årsaker til henvendelsen (psykiske og/eller fysiske). Undersøkelser tyder blant annet på at enkelte innvandrere i større grad bruker mer konkrete symptomer som for eksempel uro i magen på emosjonelle vansker (Sykepleien, 2011). Særlig psykisk plager/lidelser kan være ulikt forstått i ulike kulturer (Folkehelseinstituttet, Ungdomsundersøkelser 2000-2004, 2008 og 2009).[248]

Årsaker til henvendelser som kan oppleves skambelagte (f. eks. ensomhet, mobbing, en vanskelig familiesituasjon, rusproblemer, vold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep), kan være vanskelig for ungdom å ta opp og sette ord på og forutsetter ofte at det er etablert et tillitsforhold til tjenesten.

Det kan være grunn til å være spesielt oppmerksom på lesbiske, homofile, bifile og transpersoner (lhbt). De er ofte «usynlige» for tjenesteapparatet med hensyn til sin orientering eller identitet. Ungdom som kommer ut tidlig har større risiko for alvorlig diskriminering, mobbing, trusler og vold. Det er sammenheng mellom manglende aksept for ulike seksuelle orienteringer og kjønnsuttrykk - og forekomsten av psykiske plager og rusmisbruk blant lhbt. Denne gruppa er også særlig utsatt for psykiske plager og selvmordsforsøk. Lhbt-ungdom med innvandrerbakgrunn ser ut til å ha flere tilleggsutfordringer, som trusler, tvangsekteskap og utstøting fra familiefellesskap. I enkelte religiøse miljøer kan lhbt-ungdommer bli utsatt for sosial utstøting hvis de står fram. Se anbefalingen Kjønns- og legningsnøytralt språk.

Psykisk helse og sosial ulikhet

Psykiske lidelser og plager utvikles i et komplekst samspill mellom genetiske, biologiske og miljømessige faktorer. Grovt sett kan en si at psykisk helse er resultatet av samspillet mellom individuelle egenskaper og beskyttelsesfaktorer og risikofaktorer i miljøet (Helsedirektoratet, 2015, NOU 2011:11).[294][296]

Noen barn og unge lever under så belastende oppvekstkår og knapphet på sosiale og materielle ressurser at man allerede fra før fødselen vet at de har økt sannsynlighet for å utvikle emosjonelle lidelser og atferdsforstyrrelser (NOU 2011:11).[296]

Beskyttelsesfaktorer mot og risikofaktorer for å utvikle psykiske plager og lidelser kan være både miljømessige og individuelle. Blant faktorer som påvirker den psykiske helsen er sosioøkonomisk status, foreldres psykiske helse og rusmisbruk, forhold til foreldre, foreldreferdigheter, om familien utsettes for mange belastninger, negative livshendelser, traumer og grad av sosial støtte, mestringsstrategier, vold i nære relasjoner, flyktningstatus, tap av viktige nære, integrering og tilhørighet i nabolaget og på skolen, deltakelse i arbeidslivet, arbeidsmiljø, ensomhet, bomiljø, overgrep, mishandling, feilernæring, kosthold, fysisk aktivitet, skilsmisse, somatisk sykdom og smertetilstander og søvn.

Innholdet i anbefalingen bygger på konsensus i arbeidsgruppa.

En universelt utformet og likeverdig helsetjeneste innebærer at alle brukergrupper føler seg trygge og kan være seg selv i møte med helsetjenesten, uavhengig av etnisitet og nasjonal opprinnelse, livssyn, seksuelle orienteringer, kjønnsidentiteter og kjønnsuttrykk. En viktig forutsetning for god helse er at alle innbyggeres seksuelle rettigheter er respektert og oppfylt. Dette innebærer at den enkelte skal få leve ut sin seksuelle orientering, sin kjønnsidentitet og sitt kjønnsuttrykk uten å oppleve skam og uten å bli utsatt for tabuer og stigmatisering. Den enkelte skal vernes fra seksuell trakassering.

Ifølge brukerorganisasjonen Skeiv Ungdom, er den største utfordringen blant unge som ikke har en heterofil seksuell legning, psykisk stress knyttet til egen identitet og møte med fordommer i samfunnet. Lesbiske, homofile, bifile og transpersoner er særlig utsatt for mobbing og trakassering i skolen. Dette kan delvis tilskrives at skolen og samfunnet generelt tar for gitt at alle er heterofile (NOU 2015:2)[172].

Ved bevisst å bruke et kjønnsnøytralt språk, kan ansatte ved HFU bidra til at all ungdom opplever undervisning, veiledning og samtaler er relevante, og at de føler seg inkludert uten nødvendigvis å måtte identifisere sin seksuelle orientering eller sin kjønnsidentitet.

Samarbeid med skolehelsetjenesten om felles praksis på dette området kan bidra til å skape et godt oppvekstmiljø og psykososialt miljø for ungdom uavhengig av kjønnsidentitet og seksuell legning. Se anbefalingen Kjønns- og legningsnøytralt språk i retningslinjen for Skolehelsetjenesten.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Det er kommunens ansvar å legge til rette for at de kommunale helse- og omsorgstjenestene kan drives forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1[7], og dette innebærer blant annet å sikre at tjenestene bemannes med riktig kompetanse.

Den type medisinsk kompetanse som en lege innehar er vesentlig for en rekke av oppgavene i helsestasjon for ungdom, både i systemrettede og individrettete oppgaver, og kan i en rekke tilfeller være nødvendig for at oppgavene i helsestasjon for ungdom gjøres forsvarlig.[14] Flere av oppgavene i HFU knyttet til seksuell helse, krever at HFU har lege i bemanningen. Det gjelder blant annet  rekvirering av prevensjon til jenter under 16 år og diagnostisering og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner. Se anbefalingen Prevensjon og anbefalingen Testing og behandling for SOI.

Legens kompetanse om diagnostikk og behandling er viktig for å:

• Bidra til å normalisere utfordringer og bekymringer hos ungdom og utelukke sykdom
• Bidra med rådgivning og som drøftingspartner for helsesykepleier, og andre fagpersoner som møter mange ungdommer
• Bidra til å sikre systemer som gjør at de riktige ungdommene blir henvist til fastlege og evt. andre instanser til rett tid
• Sikre at ungdom får et helhetlig tilbud i HFU

Legen er svært relevant i tverrfaglig vurdering av tiltak for og oppfølgning av enkeltindivider som har komplekse utfordringer, for eksempel knyttet til identitet, psykiske vansker, en vanskelig hjemmesituasjon, samt oppfølging av elever som har en utfordrende skolesituasjon og har høyt fravær/fare for frafall, se anbefalingen Bekymringsfullt fravær i retningslinjen for skolehelsetjenesten. Legen og det tverrfaglige teamet i HFU bør også være oppmerksomme på ungdommer som bor på hybel og enslige mindreårige asylsøkere.

Samarbeid mellom lege på HFU og fastlege er viktig når det er behov for oppfølging og diagnostisering, se anbefalingen Fastlege.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse tilpasset ungdoms behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav k[5].

For mange ungdommer vil helsestasjon for ungdom være det naturlige stedet å oppsøke for å søke råd og hjelp knyttet til seksuell helse, og helsestasjon for ungdom skal kunne gi ungdommer veiledning knyttet til disse temaene.

God handlingskompetanse og et positivt forhold til egen kropp og seksualitet er avgjørende for seksuell glede, for å utvikle en trygg seksuell identitet og for sikrere seksuelle handlingsmønstre. Nøkkelbegreper er autonomi, mestring og råderett over kropp og seksualitet (Strategi for seksuell helse (2017–2022)[86].

Nasjonale data fra Ungdata 2017 viser at rundt halvparten av elevene i videregående skole har hatt samleie med noen. Andelen er noe høyere blant jenter enn blant gutter. Det er en tydelig økning gjennom årene på videregående i hvor mange som har hatt samleie.

Blant 1. klassingene i videregående oppgir 42 % av guttene og 44 % av jentene å ha samleiedebutert. Blant 3. klassingene oppgir 67 % av guttene og 73 % av jentene det samme. 20 % av guttene og 25 % av jentene svarer i Ungdata 2017 at de hadde hatt sitt første samleie før de fylte 16 år. Svært få har debutert før de var fylt 14 år (3 % gutter og jenter) (NOVA, 2017)[314].

Ungdata 2017 har også kartlagt hvor mange som har blitt utsatt for ulike typer av seksuell trakassering. Resultatene viser at dette er nokså utbredt, og mer utbredt blant jenter enn blant gutter. De fleste har opplevd dette én gang. Samtidig er det en del som flere ganger har opplevd å bli utsatt for seksuell ryktespredning, verbal trakassering og beføling.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte prevensjonsveiledning, samt rekvirering av prevensjonsmidler, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav g[5].

Regjeringens strategi for seksuell helse (2017-2023) «Snakk om det!» [86] legger opp til ytterligere styrking av helsesykepleiers og jordmors rolle i prevensjonsveiledning og administrering av prevensjon, samt videreføring av ordningen med subsidiert hormonell prevensjon og distribusjon av gratis kondomer.

Strategien legger vekt på at lett tilgjengelig prevensjon, god veiledning og tilgang til flere sikre prevensjonsmetoder har vært viktige tiltak i innsatsen for å forebygge uønskede svangerskap og abort. Abortraten blant norske kvinner har falt siden 2008 og har falt raskest blant kvinner i aldersgruppen 16–24 år.

Forutsetningen understrekes også av helsesykepleieres og jordmødres rett til å rekvirere prevensjonsmidler, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek § 2-5 andre og tredje ledd. Da rekvireringsretten ble innført i 2002, var det helsesykepleiere og jordmødre i helsestasjons- og skolehelsetjenesten som fikk rett til å rekvirere prevensjonsmidler til jenter mellom 16 og 19 år. Rekvireringsretten var dermed knyttet direkte opp mot helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og intensjonen var å gi sikre ungdom lett tilgang til prevensjonsmidler i denne tjenesten (Rundskriv I-3/2002, Rundskriv I-1/2006).

Kombinasjonen av lett tilgjengelig prevensjon og lett tilgjengelige tjenester med tilbud om helhetlig prevensjonskonsultasjon er et viktig virkemiddel for å styrke kvinners seksuelle autonomi, øke bruken av sikker prevensjon og å forebygge uønskede svangerskap og abort. Rundskriv I-3/2002 viser til en studie gjennomført av SINTEF i Trondheim kommune i perioden 1997-2000. Resultatene fra forsøket viser at dersom ansatte ved helsestasjonene får nødvendig kompetanse og ressurser til å gjennomføre prevensjonsveiledning, herunder også rekvirering av prevensjon, så når de frem til en gruppe yngre kvinner som i liten grad søker legetjenesten for prevensjon. Målgruppen for studien var unge kvinner 16-24 år, og gjennomsnittsalderen for deltakerne var 18 år. At helsestasjonstjenesten, og i særlig grad helsestasjon for ungdom, rekvirerer prevensjon kan dermed sies å ha særlig god effekt på reduksjon av uønskede svangerskap og abort.

Seksuell debut og prevensjonsbruk

Nasjonale data fra Ungdata 2017[314] viser at rundt halvparten av elevene i videregående skole har hatt samleie med noen, noen flere jenter enn gutter. Seks av ti gutter og sju av ti jenter sier de brukte prevensjon første gang de hadde samleie. Noen er usikre, og rundt hver fjerde sier de ikke brukte prevensjon. De fleste brukte kondom som prevensjonsmetode. Mot slutten av tenårene er det en del som bruker andre prevensjonsmidler.

Kombinasjonen av lett tilgjengelig prevensjon og lett tilgjengelige tjenester med tilbud om helhetlig prevensjonskonsultasjon er et viktig virkemiddel for å styrke kvinners seksuelle autonomi, øke bruken av sikker prevensjon og å forebygge uønskede svangerskap og aborter.

Kondombruk hos gutter

En meta-analyse av studier fra USA og internasjonalt om effekten av systematisk distribusjon av kondomer på et sturkurert nivå fant signifikante effekter av intervensjonen når det gjaldt kondombruk, å ha kondomet der når man trenger den, seksuell debut og redusert insidens av seksuelt overførbare infeksjoner (Charnania et al, 2011)[313].

Prevensjon til kvinner

For å undersøke om gratis hormonell prevensjon endrer prevensjonsvaner og abortrate hos unge kvinner gjennomførte Sintef, på oppdrag fra Helsedirektoratet, et forsøksprosjekt der kvinner i aldersgruppen 20-24 år i to utvalgte kommuner fikk tilbud om gratis hormonell prevensjon i ett år. Basert på antall kvinner i målgruppen, studietilbud og tilstedeværelse av studenthelsetjeneste/utvidet ungdomshelsetjeneste ble to andre kommuner valgt ut som kontrollkommuner. I kontrollkommunene fikk ikke kvinnene i denne aldersgruppen gratis prevensjon. I forsøkskommunene hvor kvinnene fikk tilbud om gratis hormonell prevensjon, økte kontinuiteten i bruk av prevensjon og antall brukere av langtidsvirkende, reversibel prevensjon (LARC) signifikant. Videre ble det observert en signifikant nedgang i abortraten i forsøkskommunene, men ikke i kontrollkommunene.

Langtidsvirkende, reversibel prevensjon (LARC)

Helsedirektoratet lener seg på WHO sin anbefaling om at flere kvinner som trenger prevensjon gis mulighet til å velge p-stav og spiral, også kalt langtidsvirkende, reversible prevensjonsmetoder (LARC). LARC gir økt grad av sikkerhet mot uønsket graviditet, har få eller ingen brukerfeil og god kontinuitet i bruk. Undersøkelser viser blant annet at LARC gir stor tilfredshet blant brukerne, færre bivirkninger, samt beskyttelse mot svangerskap utenfor livmoren og visse kreftformer.

Helsesykepleiere og jordmødre med relevant utdanning kan rekvirere alle prevensjonsmidler i ATC kodegruppene G02B (Antikonseptiva, lokale) og G03A (Antikonseptiva, hormoner, systemiske) til friske ungdommer, jf. forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler (lovdata.no) § 7-1 annet og tredje ledd. Det samme gjelder for legemidler til bruk i praksis som er nødvendig for administrering av prevensjonsmidler, eksempelvis lokalanestesi og adrenalin.

Det å inneha rekvireringsrett for p-stav og hormonspiral er ikke alene tilstrekkelig for å kunne administrere de nevnte legemidlene. For helsesykepleiere og jordmødre er det fastsatt minimumskrav til gjennomført veiledet praksis i å administrere LARC som er nødvendig for å oppfylle krav om faglig forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4[14].

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse tilpasset ungdoms behov og kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer og skjevutvikling, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d og k[5]. En sentral oppgave for helsestasjon for ungdom er derfor å tilby ungdom veiledning knyttet til et vidt spekter av tema innen seksuell helse, herunder veiledning om diagnostisering, behandling og forebygging av seksuelt overførbare infeksjoner (SOI).

Selv om det ikke tydelig fremgår av forskriften at råd, veiledning og kartlegging skal omfatte diagnostisering og behandling for seksuelt overførbare infeksjoner, mener Helsedirektoratet at det i HFU er helt naturlig å knytte disse oppgavene til veiledning, diagnostisering og behandling knyttet til seksuell helse. Dette må anses som så sentrale deler av tjenesten at oppgavene må anses som pålagte.  Dette understøttes av handlingsplaner og strategidokumenter knyttet til forebygging av seksuelt overførbare infeksjoner og reduksjon av uønskede svangerskap og abort siden begynnelsen av 2000-tallet, og senest av Regjeringens strategi for seksuell helse «Snakk om det!»[86]. Dokumentene påpeker at intensjonen med helsestasjon for ungdom er å sikre ungdom et tilgjengelig og tilrettelagt tilbud der de kan få kunnskapsbasert og kvalitetssikret veiledning om seksuell helse, samt lett tilgang til prevensjon og mulighet for behandling for seksuelt overførbare infeksjoner.

Dette understøttes videre ved at tilbud om diagnostisering og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner lenge har vært en sentral del av tilbudet i HFU i en rekke kommuner i Norge. Erfaringer fra HFU viser at seksuell helse er det viktigste temaområdet i tjenesten, etterfulgt av psykisk helse, somatisk helse og livsstilsutfordringer.

Tilbud om testing, veiledning og behandling i forbindelse med seksuelt overførbare infeksjoner i en tjeneste som helsestasjon for ungdom, er et viktig tiltak for å forebygge, kartlegge og behandle SOI (Helse- og omsorgsdepartementet, 2017)[86].

Folkehelseinstituttet anbefaler at alle under 25 år tester seg for seksuelt overførbare infeksjoner ved hvert partnerbytte (FHI, 2017)[310]. For å bidra til at ungdom og unge voksne følger denne anbefalingen, er det avgjørende å tilby de et lett tilgjengelig lavterskeltilbud der de kan teste seg uten timebestilling.

Utbredelse av seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) 

Seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og andre infeksjoner i kjønnsorgan og urinveier, kan gi helseskader og plager for den enkelte som er smittet. De fleste seksuelt overførbare infeksjonene er enkle å påvise og kan behandles, andre kan være vanskelig å oppdage og noen kan gi en kronisk tilstand. Ved å oppdage infeksjoner på et tidlig stadium, vil det være lettere å behandle de som kan behandles. Dette vil også bidra til å forebygge følgetilstander av infeksjoner eller bidra til god helse for personer med kroniske infeksjoner. I et samfunnsperspektiv vil innsatsen som gjøres på dette området bidra til bekjempelse av seksuelt overførbare infeksjoner i samfunnet.
 
Verdens helseorganisasjon (WHO) har beregnet at det globalt i aldersgruppen 15-49 år årlig er 131 millioner nye tilfeller av genital klamydia. Klamydia er i dag den mest vanlige seksuelt overførbare bakterielle infeksjonen i Norge. Rapporterte infeksjoner er vanligst hos seksuelt aktive under 25 år, spesielt hos kvinner. Europeiske befolkningsbaserte studier av chlamydiainfeksjon har funnet prevalenser på mellom 3 % og 7 % (FHI, 2017)[310].

Allmennfarlige smittsomme sykdommer og smitteoppsporing

Smittevernloven stiller krav til både pasienten og helsepersonellet vedrørende smitteoppsporing når en infeksjon som er definert som allmennfarlig smittsom sykdom blir avdekket.

Pasienten plikter blant annet til å gi nødvendige opplysninger til legen om hvem smitten kan være overført fra og hvem han/hun kan ha overført smitten til, samt til å ta imot smittevernveiledning for å motvirke at sykdommen overføres til andre, jf. smittevernloven § 5-1[33].

Den legen som behandler pasienten har plikt til å foreta smitteoppsporing, ved å spørre pasienten om hvem smitten kan være overført fra, om når og på hvilken måte smitteoverføringen kan ha skjedd og hvem pasienten kan ha overført smitten til, hvis hensynet til smittevernet krever det, jf. smittevernloven § 3-6[33]. Legen har videre plikt, dersom hensynet til smittevernet krever det, til å kontakte de som smitten kan være overført fra eller til og undersøke disse, eller underrette kommunelegen om disse, dersom legen ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging selv, jf. smittevernloven § 3-6[33].

Flere av sykdommene FHI definerer som allmennfarlige smittsomme sykdommer kan overføres seksuelt., men ikke alle seksuelt overførbare infeksjoner anses som allmennfarlige smittsomme sykdommer.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbud til ungdom i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte kartlegging for å avdekke risiko for fysiske og psykiske vansker/problemer, og sørge for tilbud om nødvendig oppfølging og hjelp, og råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse tilpasset ungdoms behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav d og k[5]. I dette arbeidet bør tjenesten ha et særlig fokus på å oppdage psykiske plager.

Psykiske plager viser her til tilstander som er plagsomme og som i noen grad går utover normal fungering og læring.

Psykiske lidelser viser her til tilstander som er så intense, varige eller funksjonsnedsettende at de krever tiltak i spesialisthelsetjenesten.

Psykiske plager er som oftest forbigående, men til enhver tid har 15-20 prosent av barn og unge mellom 3 og 18 år nedsatt funksjon på grunn av psykiske plager. Psykiske plager og lidelser i barne- og ungdomsårene øker risikoen for frafall i skolen, løsere tilknytning til arbeidsmarkedet, økonomiske vansker og vansker i nære relasjoner, rusmisbruk og dårlig psykisk og fysisk helse senere i livet (Folkehelseinstituttet, 2014).[41]

Ungdom med psykiske plager og lidelser bør fanges opp tidlig for å forebygge og hindre utvikling av langvarige plager eller lidelser, samt sikre at ungdom får nødvendig oppfølging (Sosial- og helsedirektoratet, 2007[36], Folkehelserapporten 2014[41]). Om tiltak settes inn tidlig, vil det ha betydning for omfang av hjelpebehov og prognose.

Undersøkelser viser at ungdom oppsøker hjelp for psykiske plager og lidelser sjeldnere enn andre (NOVA, 2014)[250]. Likevel er «psykisk helse» den tredje mest vanlige grunnen til at ungdom tar kontakt med skolehelsetjenesten, etter «fysisk helse» og «seksuell helse» (NOVA, 2016)[181]. Det er viktig at skoleelevene også er kjent med tilbudet i HFU og er kjent med hvilken type hjelp de kan få der.

Det er imidlertid en betydelig sammenheng mellom fysiske og psykiske helseplager. Blant ungdom som sliter mest psykisk er det nær fire av ti som har daglige fysiske helseplager (NOVA, 2014)[250]. Det er derfor viktig at helsepersonell i HFU har kunnskap om disse sammenhengene.

Utsatte barn og ungdommer

Ungdom utvikler nødvendigvis ikke psykiske plager og lidelser selv om de er utsatt for risikofaktorer, men HFU bør være særlig oppmerksom på ungdommer som for eksempel viser tegn på ensomhet eller har lite sosialt nettverk, har svake relasjoner til foreldre, skole og venner, har en vanskelig familiesituasjon, har vansker relatert til mat og kropp, bruker rusmidler eller er utsatt for eller har opplevd mobbing, vold, omsorgssvikt og seksuelle overgrep.

Både akutte og vedvarende negative livshendelser gir økt risiko for utvikling av psykiske plager og lidelser. Akutte livshendelser som traumer og katastrofer, vold og seksuelle overgrep vil ofte være lettere å oppdage ettersom ungdommen eller andre selv kan fortelle om det. Vedvarende negative livshendelser som mobbing, seksuell trakassering eller vanskelige familieforhold er vanskeligere å oppdage blant annet fordi de kan være forbundet med redsel og/eller skam.

Objektive tilstander/funn som dårlig tannhelse, kan også være tegn på psykiske utfordringer og skyldes eksempelvis omsorgssvikt.

Ettersom psykiske vansker og lidelser kan ha forskjellige uttrykk og årsaker fra person til person, mellom de ulike aldere og mellom kjønnene er det vanskelig å oppdage skjevutvikling på bakgrunn av symptombeskrivelser alene.

Ofte er det like mye kunnskapen om den enkelte ungdommen som gjør at man bør være ekstra oppmerksom på om han eller hun har risiko for eller allerede har utviklet psykiske vansker og lidelser, for eksempel at ungdommen:

• Har opplevd belastende livshendelser (for eksempel ulykker, vold/voldtekt, sykdom/død i familie)
• Lever under vanskelige betingelser (for eksempel usikkerhet, trusler om vold, mobbing, rus eller sykdom i hjemmet)
• Kan være utsatt for negativ sosial kontroll, æresrelatert vold og tvangsekteskap

I følge handlingsplanen "Retten til å bestemme over eget liv",er det i Norge gjennom flere år jobbet for å forebygge og bekjempe negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse. Denne innsatsen har ført til resultater: Stadig flere er i kontakt med og får hjelp gjennom de særskilte tilbudene rettet mot personer som blir utsatt for denne volden.

Definisjoner av æresrelatert vold, negativ sosial kontroll og tvangsekteskap

Negativ sosial kontroll er ulike former for oppsyn, press, trusler og tvang som utøves for å sikre at enkeltpersoner lever i tråd med familiens eller gruppens normer. Kontrollen kjennetegnes ved at den er systematisk og kan bryte med den enkeltes rettigheter i henhold til blant annet barnekonvensjonen og norsk lov.

Æresrelatert vold er vold utløst av familiens behov for å ivareta eller gjenopprette ære og anseelse. Dette kan forekomme i familier med sterke kollektivistiske og patriarkalske verdier. Jenter er særlig utsatt fordi deres seksuelle adferd er uløselig knyttet til familiens ære, og fordi uønsket adferd kan påføre hele familien skam.

Tvangsekteskap er ekteskapsinngåelse der en eller begge ektefellene ikke har mulighet til å velge å forbli ugift uten å bli utsatt for vold, frihetsberøvelse, annen straffbar eller urettmessig atferd eller utilbørlig press. Tvangsekteskap er en form for vold i nære relasjoner, og kan i praksis også innebære at den enkelte ikke har mulighet til å velge seg ut av en forlovelse eller et inngått ekteskap, eller velge en partner på tvers av familiens ønsker, uten å bli utsatt for represalier.

Mer informasjon finnes i Handlingsplanen Retten til å bestemme over eget liv (regjeringen.no).

Et annet forhold er ungdommens atferd i samspill med andre, for eksempel at han/hun trekker seg unna sosial kontakt eller er ukritisk i sin atferd ovenfor jevnaldrende, voksne eller ukjente personer.

Videre vil dramatiske endringer i ungdommens atferd ofte være et tegn på begynnende eller allerede etablerte psykiske plager eller lidelser. Det vil si at det er viktig å se ungdommens atferd i lys av kontekst. Dette krever både kunnskap om ungdommens historie og livssituasjon og kunnskap om psykisk helse.

Samarbeid med andre

Utvikling av lokale samarbeidsrutiner mellom helsetjenestene og andre aktører for å dele kompetanse, forebygge, oppdage og følge opp ungdom med psykiske plager anbefales i retningslinjer og veiledere fra andre land (NICE, 2008[191], NICE, 2009[192], Socialstyrelsen og Skolverket 2014[161]).

Se også anbefalingen Oversikt over tilbud og kapittelet Fellesdel: Samarbeid og samhandling.

Bakgrunn og forekomst

Det kan være glidende overganger mellom psykiske plager og psykiske lidelser, og samme lidelse kan gi forskjellige symptomer på forskjellig alderstrinn.

For de fleste er psykiske plager forbigående, men hos noen vedvarer de. Omtrent åtte prosent av barn og unge har så alvorlige problemer at det tilfredsstiller kriteriene til en psykisk lidelse (Folkehelseinstituttet, 2014)[41]. Omfanget av psykiske plager øker gjennom ungdomsårene, og særlig i løpet av ungdomstrinnet, men langt flere jenter enn gutter har angst og depresjonsplager (Folkehelseinstituttet, 2014)[41].

Ungdom som sliter med psykiske helseplager har oftere vært beruset enn de som ikke har slike plager. Dette gjelder både gutter og jenter (NOVA, 2014)[250].

Nyere forskning viser en sammenheng mellom psykisk helse og læring, og psykiske plager er en viktig årsak til frafall i videregående opplæring (Holen og Waagene, 2014)[293]. I tillegg til at psykiske plager kan føre til problemer med læring, kan også lærevansker føre til psykiske plager (Gustafsson m.fl., 2010)[189]. Psykiske plager kan være symptom på lese- og lærevansker, nedsatt konsentrasjon og medisinske diagnoser.

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift og konsensus i arbeidsgruppa.

Tilbudet til ungdom i helsestasjonstjenesten skal blant annet omfatte råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav k.[5] Gjennom å tilby råd, veiledning og mulighet for oppfølgingssamtaler kan HFU bidra til å styrke den unges selvfølelse, mestring, egenomsorg, kunnskap, ansvar og sosiale ferdigheter.

Ved å oppdage utfordringer og plager tidlig, kan HFU forebygge og hindre utvikling av langvarige helsevansker eller lidelser og sikre at ungdom får nødvendig oppfølging (Sosial- og helsedirektoratet 2007[36], Folkehelseinstituttet, 2014[41]).

Tidlig innsats gjennom oppfølgende samtaler kan ha betydning for omfang av hjelpebehov og prognose, og bidra til at ungdom:

• Får støtte til å mestre hverdagen bedre
• Unngår forverring av eksisterende helseplager og vansker
• Får hjelp til å sortere og vurdere hva som er normale utfordringer

Flerfaglig samarbeid er nødvendig for å gi brukerne gode og helhetlige tjenester. Se kapittelet Fellesdel: Samhandling og samarbeid.

Psykisk og fysisk helse har stor betydning for ungdommers skoleprestasjoner, velbefinnende og mulighetene for å fungere i sosiale sammenhenger (Gustafsson m. fl., 2010[189]). HFU bør ha kunnskap om bakenforliggende faktorer som fremmer og hemmer helse for å forebygge en negativ helseutvikling hos den enkelte og i populasjonen som helhet.

Andre retningslinjer og veiledere understøtter at tiltak må iverksettes på flere nivå for å oppdage, støtte og følge opp barn og ungdom med psykiske plager og lidelser (NICE, 2005[306], NICE, 2008[191], NICE, 2009[192], NICE, 2013[307], Socialstyrelsen og Skolverket, 2014[161]).

Innholdet i anbefalingen bygger på forskrift, forskningsgrunnlag og konsensus i arbeidsgruppa.

Helsestasjonstilbudet skal blant annet omfatte råd og veiledning i forhold til fysisk, psykisk og seksuell helse tilpasset ungdoms behov, jf. forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 5 bokstav k.[5] Det anbefales at en del av disse lovpålagte oppgavene består i å gi elever på ungdomsskolen et tilbud om besøk på helsestasjon for ungdom (HFU).

Et besøk på HFU vil fungere som et supplement til skolens undervisning og skolehelsetjenestens tilbud i veiledning av ungdom om seksualitet, prevensjon og seksuell helse. Et besøk vil også bidra til at tilbudet i HFU blir mer tilgjengelig for ungdommene, ved at de får kunnskap om lokalisering, åpningstider og innholdet i tjenestetilbudet.

Besøket på HFU kan gjennomføres tidlig på ungdomsskolen, men bør skje på et tidspunkt da det vil være relevant for flertallet av elevene.

Det er et mål med besøket at ungdom får konkret kjennskap til:

• helsestasjonens beliggenhet
• at tilbudet er gratis
• hvilke åpningstider HFU har 
• hvilke tilbud som gis på HFU og i andre deler av helsetjenestene 

Kjennskap til tilbudet i HFU vil kunne bidra til økt bruk, og være et viktig tiltak for elever som faller fra i videregående skole, ungdom som har høy terskel for å oppsøke helsetjenesten og gutter som i mindre grad oppsøker helsetjenesten, se anbefalingen Tiltak for å nå gutter. Tilbakemeldinger fra tjenesten er at mange ungdommer oppsøker HFU for å snakke om prevensjon, graviditet, abort, spisevansker, depresjon, sorg, ensomhet, vanskelige familieforhold, rus, vold, overgrep og mobbing.

Det foreligger lite dokumentasjon på om undervisningsbesøk av elever øker bruk av HFU. I Handlingsplan for forebygging av uønsket svangerskap og abort 1999–2003 vises det likevel til en samlet økning i antall besøk hos helsetjenestene for den aktuelle aldersgruppa, blant annet besøk på helsestasjon for ungdom.[180]

Seksuell helse

God handlingskompetanse og et positivt forhold til egen kropp er avgjørende for seksuell glede, for å utvikle en trygg seksuell identitet og for sikrere seksuelle handlingsmønstre.

Ungdom som får seksualundervisning før de får behov for kunnskapen, debuterer senere, er flinkere til å bruke kondom og annen prevensjon, og utvikler et positivt forhold til egen seksualitet og intimitet. Dette er faktorer som kan forebygge seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) og uønskede svangerskap. WHO anbefaler at undervisning bør være relevant for ungdommens seksuelle utvikling (WHO, 2015)[184].

Andelen ungdom som oppgir at de har hatt sex øker for hvert klassetrinn gjennom tenårene. Syv prosent har debutert seksuelt i 8. trinn, 14 prosent i 9. trinn og 24 prosent når de går ut av ungdomsskolen (Bakken m. fl., 2016)[181]. Ungdom med lav sosioøkonomisk status eller som har andre sårbarhetsfaktorer, debuterer tidligere, har flere partnere og blir oftere foreldre i tenårene sammenlignet med ungdom flest.

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere uønsket svangerskap

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning basert på en kombinasjon av undervisning, helseopplysning, ferdighetstrening og motivering for bruk av prevensjon:

• trolig kan redusere antall uønsket svangerskap
• trolig fører til at flere bruker kondom ved siste samleie og muligens bruker kondom konsistent ved samleie

Se Forskningsgrunnlag (Oringanje m.fl., 2016[179]).

Effekten for andre utfallsmål viser ingen effekt og/eller kvaliteten på dokumentasjonen (GRADE) er så lav at det er vanskelig å trekke noen konklusjoner om effekten.

Forskningsdokumentasjon om effekt av undervisning om seksuelle overgrep mot barn/ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at undervisning til barn og ungdom om seksuelle overgrep trolig har positiv effekt på flere utfall (ferdigheter i å beskytte seg selv, andel som vil fortelle at de har blitt/blir utsatt for seksuelle overgrep, kunnskap om seksuelle overgrep). Slik undervisning ser heller ikke ut til å skape mer angst og frykt for å bli utsatt for seksuelle overgrep, se Forskningsgrunnlag (Walsh m. fl., 2015)[185].

Forskningsdokumentasjon om effekt av tiltak for å redusere relasjons- og datingvold blant ungdom

Oppsummert internasjonal forskning viser at programmer og tiltak i skole og nærmiljø (blanding av primærforebyggende og sekundærforebyggende) for å redusere forekomst av relasjons- og datingvold blant ungdom som inneholder en kombinasjon av undervisning og helseopplysningselementer og ferdighetstrening trolig:

• har effekt på kunnskap
• på det beste trolig kan føre til færre episoder av relasjonsvold/trakassering
• på det beste trolig kan føre til bedring av holdninger blant ungdom

Se Forskningsgrunnlag (Fellmeth m. fl., 2013[183], de Koker m. fl., 2014[182]).

Oversiktene viste at variasjonen rundt effektestimatet for utfallene atferd (episoder av relasjonsvold/trakassering) og holdninger var så stor at det er usikkert om man unngår uønsket effekt på disse utfallene. Det er behov for ytterligere forskning relatert til utvikling og evaluering av effektive tiltak (både primær- og sekundærforebyggende) for å redusere relasjonsvold/trakassering blant ungdom.
 
Vurderinger

Selv om kunnskap i seg selv som oftest ikke er tilstrekkelig for å påvirke atferd, kan kunnskap være en faktor som er med å etablere positive sosiale normer relatert til helseatferd innenfor en populasjon (Langford m. fl., 2014[178]). Økte kunnskaper og endringer i normer på et område kan være et ledd i et langsiktig arbeid for å påvirke atferdsendring.

Innholdet i anbefalingen bygger på lov og konsensus i arbeidsgruppa.

Det er et overordnet politisk mål at alle skal ha likeverdige helse- og omsorgstjenester uavhengig av diagnose, bosted, kjønn, fødeland, etnisitet og livssituasjon. Et av formålene til helse- og omsorgstjenesteloven er å sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tilbud, jf. lovens § 1-1[7], se anbefalingen Lavterskeltilbud og anbefalingen Tilpasset tilbud.

Bruken av helsetjenestene varierer med kjønn, alder og sosiale bakgrunnsfaktorer, og ulikhetene vedvarer over tid. Særlig menn med lavere sosioøkonomisk status bruker helsetjenester mindre enn de med høy sosioøkonomisk status. Kjønnsforskjellene i bruk av helsetjenester starter tidlig. Noen undersøkelser viser at gutter har mindre kjennskap til skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2004)[309], og det er påvist betydelige kjønnsforskjeller i bruken av helsesykepleier eller skolelege. Nær 40 % av jentene har brukt disse tjenestene, mens det tilsvarende tallet var 25 % for guttene (NOVA, 2016)[181].

Det er påpekt at initiativ for å utjevne forskjeller i helse og helsetjenestebruk kan medvirke til bedre helse i befolkningen og bedre kvalitet på helse- og omsorgstjenestene (St.meld. Nr 8 (2008-2009))[173].

Sentrale elementer i arbeidet er:

• formidling av helseinformasjon som når begge kjønn
• en skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom som er like attraktiv for gutter som for jenter
• et innarbeidet kjønnsperspektiv i helse- og omsorgstjenestene og i forskning om helse
• økt kunnskap om kjønnsforskjeller i bruken av helsetjenester og årsaker til det
• målrettete tiltak for å redusere forekomsten av seksuelt overførbare infeksjoner

Det kan være nødvendig å benytte seg av kjønnsspesifikke virkemidler for å utjevne forskjeller. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten kan bidra til å utjevne sosiale og kjønnsmessige forskjeller i bruk av helsetjenester. HFU bør vurdere å iverksette tiltak for å nå flere gutter.

Når eventuelle type tiltak vurderes, bør brukerne involveres gjennom brukermedvirkning.