10. Urinveier

Infeksjoner i urinveiene (UVI) spenner fra ukomplisert cystitt - "blærebetennelse" - hos unge, ellers friske kvinner, til alvorlig øvre UVI hos sykehusinnlagte pasienter, ofte multisyke eldre av begge kjønn med eller uten ledsagende urosepsis.

Både i og utenfor sykehus er det et problem at UVI overdiagnostiseres og overbehandles, med negative følger for mikrobers følsomhet både på kort og lang sikt. Dette økologiske aspektet er spesielt viktig når det gjelder UVI, fordi antallet pasienter som potensielt utsettes for feilaktig antibiotikaforskrivning er høyt. Særlig er problemet knyttet til at det sjablonmessig gis antibiotika til eldre kvinner med diffuse plager (eller uten plager) men med positivt utslag på urin stiks. Samtidig kan en UVI gi svært atypiske symptomer hos eldre.

Klassisk ukomplisert nedre eller øvre UVI er karakterisert ved akutt innsettende dysuri og hyppig vannlating og evt. feber hos en ikke-gravid, premenopausal kvinne med i utgangspunktet normale urinveier og uten nylig gjennomgått instrumentering av urinveiene [1-3].

Komplisert UVI [1] betegner infeksjon hos menn, og gjerne eldre pasienter (> 80 år), og/eller som er oppstått:

  • I sykehus eller sykehjem
  • Under graviditet
  • Hos pasient med urinblærekateter
  • Hos pasient med symptomvarighet > 7 dager
  • Hos pasient med funksjonell eller anatomisk patologi i urinveiene
  • Etter nylig inngrep/intervensjon i urinveiene
  • Hos pasient som nylig har vært antibiotikabehandlet
  • Hos pasient med diabetes mellitus
  • Hos pasient med immunsuppresjon.

Kvinner

Cystitt

Ukomplisert akutt cystitt er av under en ukes varighet hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne uten kompliserende forhold i urinveiene. Disse kvinnene utgjør 95 % av alle med urinveisinfeksjoner i allmennpraksis, og er der den vanligst forekommende bakterielle infeksjonen. Det kliniske bildet kjennetegnes av akutt innsettende smerter og svie ved vannlating, økt vannlatingstrang, hyppig vannlating med små urinvolum og tidvis suprapubisk smerte. Subfebril temperatur (</= 38OC) og makroskopisk haematuri kan forekomme. Infeksjonen finnes relativt hyppig i aldersgruppen fra 15 til 65 år.

Pyelonefritt

Pyelonefritt (infeksjon i nyrebekken og nyreparenchym) hos kvinner er nesten alltid et resultat av en progresjon av en infeksjon i de nedre urinveier. Cystittsymptomer vil ofte mangle, mens ømhet i flanken(e) - "bankeømhet over nyrelosjen", abdominal- og bekkensmerter samt kvalme og oppkast er vanlige symptomer. Feber er nærmest obligat til stede. Ved manglende feber bør alternative årsaker til tilstanden utredes. Vedvarende høy feber kan være tegn på et mer komplisert forløp. Overgangen fra alvorlig pyelonefritt til urosepsis er glidende og blodkulturer skal tas ved feberstigning/høy feber og frostanfall. Selv om antibiotikaregimene ofte blir de samme, vil behandlingen av en urosepsis ofte kreve omfattende tiltak utover klare væsker intravenøst og antibiotika.

Menn

Det er vanlig å betrakte urinveisinfeksjon hos menn som en komplisert infeksjon, dels fordi prostata ofte er samtidig infisert, dels fordi det foreligger anatomiske anomalier eller fordi det har vært utført instrumentering i de nedre urinveiene [1]. Reaktivering av kronisk bakteriell prostatitt er en vanlig årsak til residiverende UVI. Det er uklart hvorvidt man kan bruke begrepet ukomplisert cystitt hos menn. Ved akutt bakteriell prostatitt er riktig utført bakteriologisk prøvetagning av vesentlig betydning.

Spesielle forhold

Hos pasienter med permanent urinveiskateter urinveiskateter kan symptomer på oppadstigende infeksjoner være feber, nedsatt allmenntilstand, endret mental status, flankesmerter, akutt hematuri, ubehag/smerter i bekkenregionen. Hos pasienter med tverrsnittslesjon kan symptomer på UVI være økt spastisitet og autonom dysreflexi.

Etiologi

Mikrobene er delt inn i fire grupper etter deres evne til å forårsake UVI [4,5].

Av såkalt primærpatogener er det Escherichia coli som absolutt hyppigst gir opphav til UVI både i nedre og øvre urinveier, enten oppstått i eller utenfor sykehus [1-3]. Bakterien er årsak til > 90% av ukompliserte cystitter hos kvinner. Staphylococcus saprophyticus finnes i høyere andel hos yngre, fertile kvinner. Sekundærpatogener som Klebsiella, Enterobacter, Proteus og Pseudomonas spp. er vanligere ved helsetjeneste-assosierte infeksjoner og kompliserte infeksjoner. Disse er ofte mer resistente bakteriestammer, hvilket gjør at man kan stole mindre på empiriske antibiotikaregimer. Det samme gjelder enterokokker som hyppigst påvises hos eldre menn og er relatert til kateterbruk. Patogene tarmbakterier med utvidet betalaktamase-produksjon (ESBL) har fått økende aktualitet som årsak til UVI også i Norge. Behandling av slike infeksjoner omtales nærmere i avsnittet om Multiresistente mikrober. Funn av sopp er vanligvis uttrykk for en kolonisering pga en forstyrret normalflora, for eksempel etter antibiotikabruk).

E coli er hyppigste årsak til UVI også hos menn, men også Proteus mirabilis og enterokokker er vanlig forekommende.

Ved asymptomatisk bakteriuri hos kvinner karakteriseres E coli isolater av at de har færre virulensfaktorer enn sykdomsfremkallende stammer, og en enkelt studie antyder at E coli bakteriuri beskytter mot recidiv av infeksjoner [6]. Hos pasienter med underliggende urinveispatologi eller med inneliggende fremmedlegeme sees ofte polymikrobiell flora.

I Primærpatogene arter

Arter som har evne til å forårsake UVI hos individ med normale urinveier. Skal alltid identifiseres og resistensbestemmes.

Vanlig (> 10 %)

  • Escerichia coli (> 90 %)

Ganske vanlig (1-10 %)

  • S. saprophyticus

Sjelden (< 0,1 %)

  • CO2-avhengige E. coli
  • Salmonella spp. (lave konsentrasjoner rapporteres selv om de mest sannsynlig er forurensning fra prøvetagningen)
  • Leptospira
  • Mykobakterier

II Sekundærpatogene arter

Ofte årsak til UVI i institusjon, både sykehus og sykehjem. De er sjeldnere årsak til ukomplisert UVI hos pasienter med normale urinveier. Skal alltid identifiseres og resistensbestemmes.

Ganske vanlig (1-10 %)

  • Enterobacter spp.
  • Enterokokker
  • Klebsiella spp.
  • Proteus mirabilis
  • Pseudomonas aeruginosa

Sjelden (< 0,1 %)

  • Corynebacterium urealyticum
  • Haemophilus spp.
  • Pneumokokker

III Tvilsomme patogener

Arter som unntaksvis kan gi UVI. Vanligvis hudflora og arter som kan kolonisere pasienter i forbindelse med institusjonsopphold. Identifiseres og resistensbestemmes etter en totalvurdering/symptomer.

Ganske vanlig (1-10 %)

  • Gruppe B streptokokker (Gruppe B streptokokker (S. agalactiae) rapporteres ofte av annen årsak enn at de er typisk uropatogene)
  • Gjærsopp
  • Hvite stafylokokker, andre enn S saprophyticus (Koagulasenegative stafylokokker)

Uvanlig (0,1-1 %)

  • Acinetobacter spp
  • Pseudomonas spp
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • Aerococcus urinae

Sjelden (< 0,1 %)

Et stort antall tilfeller har blitt publisert der infeksjoner med andre sjeldne arter blir beskrevet.

IV Apatogene arter

Vanligvis tilhørende urethra- eller genitalfloraen. Skal ikke identifiseres og resistensbestemmes (unntaksvis i spesielle tilfelle).

Ganske vanlig (1-10 %)

  • α-hemolytiske streptokokker
  • Gardnerella vaginalis
  • Laktobaciller, etc.

Uvanlig (0,1-1 %)

  • Bifidobacterium spp
  • Difteroide staver, etc.

Resistensforhold

Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.

En stor andel urinveispatoger som finnes ved UVI hos pasienter som innlegges i sykehus, er i Norge følsomme for de samme antibiotika som velges ved ambulant behandling av ukompliserte infeksjoner. Omfang av resistens er likevel så stort, og økende, at ved alvorlig UVI som gir grunn til sykehusinnleggelse skal dyrkning av urin alltid foretas før antibiotika blir gitt.

Diagnostikk

Se overordnet avsnitt om mikrobiologisk prøvetaking. Et grampreparat av urin kan gi holdepunkt for etiologi som kan veilede behandling inntil dyrkningssvar foreligger, aktuelt ved alvorlig syk pasient. Det skal tas prøve av såkalt "midtstrømsurin" som sendes til kvantitativ dyrkning. Kriterier for signifikant bakteriuri har tidligere vært 105 bakterier/ml, men da noen pasienter har urinveisinfeksjon med et lavere antall bakterier, er denne grensen endret til 103 for S. saprophyticus, og for de fleste andre bakterier til 104 bakterier /ml. For urin tatt ved blærepunksjon er grensen 103 bakterier/ml urin [5]. En blandingsflora i dyrkningsprøve skyldes oftest dårlig prøvetakingsteknikk, og det er vanskelig å si hvilken bakterie som er årsak til en evt. urinveisinfeksjon.

For pasienter med permanent urinveiskateter gjelder særskilte forhold mht prøvetakning.

Referanser

  1. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE et al. Guidelines on urological infections. Eur Assoc Urology, 2009.
  2. Jureen R, Digranes A, Bærheim A. Urinveispatogene bakterier ved ukompliserte nedre urinveisinfeksjon hos kvinner. Tidskr Nor Lægefor 2003;123:2021-2.
  3. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2006. Vårdprogram för Urinvägsinfektioner hos vuxna. Web: sist aksessert03.05.2013
  4. Kouri T, Fogazzi G, Gant V et al. ECLM. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60 (suppl 231): 26.
  5. Grude N, Hermansen NO, Leegaard T (red). Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjon. Rapport fra strategimøte nr 21, 2007 ISBN 978-82-8082-194-2 trykt utgave. ISBN 978-82-8082-195-9 elektronisk utgave. ISSN: 0804-8444
  6. Sunden F, Hakansson L, Ljunggren E, at al. Escherichia coli m83972 bacteriuria protects against recurrent lower urinary tract infections in patients with incomplete bladder emptying. J Urol 2010;184:179-85.

10.1 Asymptomatisk bakteriuri

Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018