Alvorlig falciparum-malaria: artesunat. Ukomplisert falciparum-malaria: artemeter-lumefantrin eller dihydroartemisinin-piperakin eller atovakvon-proguanil eller meflokin
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Malaria er en øyeblikkelig-hjelp-tilstand og skal alltid behandles.
Behandling
Alvorlig falciparum malaria
Artesunat iv 2,4 mg/kg straks og etter 12 og 24 timer, deretter en gang daglig. Gå over til Artemeter-lumefantrin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når parasittemi er <1% og pasienten er i klinisk bedring.
Dersom artesunat ikke er tilgjengelig
Kinin iv 1200 mg (20 mg/kg) over 4 timer som metningsdose, deretter 600 mg (10 mg/kg) med 8 timers intervall. Total dose per døgn bør ikke overstige 1800 mg. Gå over til artemeter-lumefantrin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når parasittemi er <1% og pasienten er i klinisk bedring.
Kinin kan være cardiotoksisk og må infunderes over 4 timer under overvåkning. Gir ofte plagsom cinchonisme.
Ukomplisert falciparum malaria
Artemeter-lumefantrin* po 4 tbl. ved 0, 8, 24, 36, 48 og 60 timer. Varighet 2,5 dager.
eller
Dihydroartemisinin-piperakin** 36-75 kg: 3 tbl. x 1, 75-100 kg: 4 tbl. x 1
eller
Atovakvon proguanil* po 4 tbl. en gang daglig i 3 dager.
eller
Meflokin*** po 750 mg (3 tbl.) initialt, etter 6-8 timer 500 mg (2 tbl.) og for pasienter > 60 kg etter ytterligere 6-8 timer 250mg (1 tbl )
Merknader
*Tas sammen med fettrik mat
**Tas utenom måltid
***På grunn av lang halveringstid og risiko for kardiotoksisitet kan meflokin tidligst gis 12 timer etter kinin. Tas sammen med mat.
Aktuelle legemidler
Artesunat
Atovakvon proguanil
Dihydroartemisinin-piperakin
Meflokin
Artemeter-lumefantrin
Kinin
Plasmodium falciparum-malaria kan bli livstruende i løpet av kort tid etter debut av feber og uspesifikke allmensymptomer.
Diagnostikk og behandling må igangsettes uten forsinkelser, og anbefalte medikamenter må være tilgjengelig på alle norske sykehus.
Alvorlig malaria skal alltid behandles intravenøst initialt fortrinnsvis med artesunat, med overgang til peroral behandling med artemeter-lumefantrin, dihydroartemisinin-piperakin, meflokin eller atovakvon-proguanil i en full kur når pasienten er i klinisk bedring.
Ukomplisert falciparum-malaria behandles med perorale medikamenter, men pasientene skal innlegges i sykehus for oppstart av behandling og overvåkning initialt.
Hydroksyklorokin må aldri brukes mot falciparum malaria på grunn av utbredt resistens. Det er rapportert resistens mot alle medikamenter som brukes mot falciparum malaria, men i begrenset omfang for medikamentene som brukes i behandling i Norge [1] (se tabell). I Thailands grenseområde mot Myanmar og Kambodsja er det hyppig resistens mot meflokin [2], og i Vest Kambodja dessverre rapportert resistens også mot artemisininpreparater [3].
Dobbeltinfeksjon med flere species forekommer [4], og ved mistanke om dette gir man behandling som ved falciparum-malaria da disse medikamentene vil være effektive mot alle malariaspecies, og vurderer om det er indikasjon for primakin i tillegg ut fra om det er holdepunkt for P. vivax eller P. ovale infeksjon.
Gravide er spesielt utsatt for alvorlig forløp, og det anbefales å behandle alvorlig malaria hos gravide med artesunat i.v. med overgang til artemeter-lumefantrin po. [1,5,6]. Ved ukomplisert malaria i 1. trimester anbefaler WHO kinin po i kombinasjon med klindamycin po i syv dager, med artemeter-lumefantrin som et alternativ. Det er ikke påvist fosterskadelig effekt hos mennesker med artemeter-lumefantrin [5-7], og da de færreste sykehus har kinin tabletter tilgjengelig, anbefaler vi artemeter-lumefantrin som behandling til gravide.
Referanseliste
- WHO: Guidelines for the treatment of malaria, second edition 2010. (Web: sist aksessert 21.03.2012).
- Price RN et al. Mefloquine resistance in Plasmodium falciparum and increased pfmdr1 gene copy number. Lancet 2004;364(9432):438-47.
- Dondorp AM et al. Artemisinin resistance in Plasmodium falciparum malaria. N Engl J Med 2009;361(5): 455-67.
- Smithuis F et al. Effectiveness of five artemisinin combination regimens with or without primaquine in uncomplicated falciparum malaria: an open-label randomised trial. Lancet Infect Dis 2010;10(10):673-81.
- Piola P et al. Efficacy and safety of artemether-lumefantrine compared with quinine in pregnant women with uncomplicated Plasmodium falciparum malaria: an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2010;10(11):762-9.
- Orton LC, Omari AA. Drugs for treating uncomplicated malaria in pregnant women. Cochrane Database Syst Rev;2008(4):CD004912.
- Clark RL Embryotoxicity of the artemisinin antimalarials and potential consequences for use in women in the first trimester. Reprod Toxicol 2009;28(3):285-96.
- Dondorp AM et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet 2010;376(9753):1647-57.
- Dondorp A et al. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet 2005;366(9487):717-25.
- Sinclair DS, Donegan, Lalloo DG. Artesunate versus quinine for treating severe malaria. Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD005967.
- Mørch K et al. Severe malaria and artesunate treatment, Norway. Emerg Infect Dis 2008;14(11):1816-8.
- Sinclair D et al. Artemisinin-based combination therapy for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev;2009(3):CD007483.
- White NJM van Vugt, Ezzet F. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics and pharmacodynamics of artemether-lumefantrine. Clin Pharmacokinet 1999;37(2):105-25.
- Matteelli A et al. Mefloquine versus quinine plus sulphalene-pyrimethamine (metakelfin) for treatment of uncomplicated imported falciparum malaria acquired in Africa. Antimicrob Agents Chemother 2005;49(2):663-7.
- Ranque S et al. Mefloquine versus 3-day oral quinine-clindamycin in uncomplicated imported falciparum malaria. Travel Med Infect Dis 2007;5(5):306-9.
- Genton B et al. Rifampicin/Cotrimoxazole/Isoniazid versus mefloquine or quinine + sulfadoxine- pyrimethamine for malaria: a randomized trial. PLoS Clin Trials 2006;1(8):38.
- Looareesuwan S et al. Randomised trial of artesunate and mefloquine alone and in sequence for acute uncomplicated falciparum malaria. Lancet 1992;339(8797):821-4.
- D'Acremont V et al. Treatment of imported malaria in an ambulatory setting: prospective study. BMJ 2002;324(7342):875-7.
- Matteelli A et al. Epidemiological features and case management practices of imported malaria in northern Italy 1991-1995. Trop Med Int Health 1999;4(10):653-7.
- Myint HY et al. A systematic overview of published antimalarial drug trials. Trans R Soc Trop Med Hyg 2004;98(2):73-81.
- Ranque S et al. Treatment of imported malaria in adults: a multicentre study in France. QJM 2005;98(10):737-43.
- Sorge F, Laurent C. [Acute uncomplicated malaria treatment in children in France in 2002]. Arch Pediatr 2004;11(5):406-11.
- Myrvang B. Malaria i Norge – diagnostikk, behandling og profylakse. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;120(14):1648-52.
- Rønning EJ, Myrvang B, Jensenius M. Falciparummalaria i Oslo and Akerhus. Tidsskr Nor Lægeforen 2000;120(14):1658-60.
- Jensenius M et al. Low frequency of complications in imported falciparum malaria: a review of 222 cases in south-eastern Norway. Scand J Infect Dis 1999;31(1):73-8.
- Osei-Akoto ALO, Owusu-Ofori SP. Atovaquone-proguanil for treating uncomplicated malaria. Cochrane Database Syst Rev 2005(4):CD004529.
- European Medicines Agency (EMEA): Eurartesim. (Web: sist aksessert 21.03.2012).
- Mørch K, Myrvang B. Treatment of malaria in Norway. Tidssk Nor Legefor 2012;132:664-7.