KAPITTEL 6.3
Nevrokirurgiske infeksjoner
Indikasjon
Postoperativ meningitt
Behandling
Fjerning av EVD må alltid overveies. Ved sterkt behov for bruk av dren anbefales antibiotikaimpregnert kateter [3-5]. Dersom den eksterne drenasjen beholdes, vurderes tillegg av intraventrikulær antibiotikabehandling. Intratekal administrering vurderes også ved mangelfull klinisk respons av intravenøs antibiotikabehandling [6]. Intratekal/intraventrikulær installasjon av betalaktamantibiotika medfører risiko for nevrotoksisitet og anbefales ikke [7]. Ved kompliserende forhold som sykehusinnleggelse i utlandet, infeksjon etter langvarig sykehusopphold eller tidligere bredspektret antibiotikabehandling, må behandling også inkludere midler rettet mot Pseudomonas og andre resistente gramnegative stavbakterier [8].
Antibiotikavalget ved empirisk behandling må dekke koagulasenegative stafylokokker og Staphylococcus aureus, samt propionebakterier.
Standardregime
Vankomycin iv 30-60mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Cefotaksim iv 3 g x 4 i 14-21 dager
eller
Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Ceftriakson iv første dose 4 g, deretter 4g x1 eller 2 g x 2 i 14-21 dager.
Ved kompliserende forhold
Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser + Meropenem iv 2 g x 3 i 14-21 dager
Ved intratekal behandling
Vankomycin* 10-20 mg/døgn fordelt på 1-2 doser ELLER gentamicin 4-8 mg/døgn fordelt på 1-2 doser
Adjuvant kortikosteroider ved bekreftet pneumokokkinfeksjon
Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4
Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn.
Merknader
* Vankomycin er uegnet mot infeksjon med gramnegative stavbakterier
Nevrokirurgiske CNS-infeksjoner
Nevrokirurgisk meningitt forekommer i ulike kliniske former; akutt meningitt med eller uten ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) og lavgradige shuntinfeksjoner. Empirisk behandling må dekke for de vanligste agens. Dersom EVD beholdes, bør intraventrikulær tilleggsbehandling vurderes. Forsinket diagnostikk og behandling forverrer prognosen for denne pasientgruppen. Terskelen for å starte behandling skal være lav. De vanligste indikasjoner for behandlingsstart er: uventet klinisk forverring, fallende bevissthet i fravær av annen årsak, vedvarende feber eller spinalvæskefunn forenlig med CNS infeksjon.
Etiologi
Vanligste agens er grampositive bakterier. De hyppigste er Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (KNS). Gramnegative stavbakterier forekommer. Ved EVD-assosierte infeksjoner dominerer KNS [1]. Shuntinfeksjoner kan dessuten være forårsaket av Proprionebacterium acnes.
Diagnostikk
Nevrokirurgiske pasienter har ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon. Diagnostikk av postoperativ meningitt er derfor basert på CSF-analyser. Blodtilblanding i CSF er vanlig. Dette gir redusert glukose, økt laktat og leukocyttall i spinalvæske. Ved mistanke om shuntinfeksjon tas spinalvæske både ved lumbalpunksjon og fra kammeret. Ved fjerning av shunten sendes endene til dyrkning.
Empirisk behandling iverksettes dersom følgende kriterier er oppfylt [2]:
- CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding) eller signifikant økning uten annen forklaring
- CSF laktat > 4,0 mmol/L
- CSF/plasma glukoseratio < 0,35
Referanser
- Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidémiologie Hygiène et Prévention. Neurosurgery. 1997 Nov;41(5):1073-9.
- Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010. http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf
- Bayston R, Grove N, Siegel J et al. Prevention of hydrocephalus shunt catheter colonisation in vitro by impregnation with antimicrobials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:605-9.
- Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Neurocrit Care 2009;10:363–7.
- Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98:725-30, 2003.
- Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Infection in neurosurgery: The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg. 2000;14:7-12.
- Schliamser S, Cars O, Norrby SR. Neurotoxicity of beta-lactam antibiotics: predisposing factors and pathogenesis. J Antimicrob Chemother. 1991 Apr;27(4):405-25.
- Tängdén T, Enblad P, Ullberg M et al. Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin Infect Dis. 2011 Jun;52(11):1310-6.
- Conen A, Walti LN, Merlo A et al: Characteristics and treatment Outcome of Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections in Adults: A Retrospective Analysis over an 11-Year Period. Clin Infect Dis 2008;47:73-82.
- James HE , Walsh JW, Wilson HD et al. Prospective randomised study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurg. 7:459-63, 1980.
- Yougev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: a personal view. Pediatr Infect Dis 1985;4:113-8.
- Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:632-6.
Indikasjon
Shuntinfeksjon ved nevrokirurgi
Behandling
Alle pasienter skal ha antibiotikabehandling. Som hovedregel fjernes shuntsystemet, men det foreligger flere alternativer:
- Shuntfjerning uten innleggelse av ny shunt
- To-trinnsprosedyre med shuntfjerning etterfulgt av ny shuntimplantasjon (etter 7-30 dager) med eller uten EVD i perioden
- Shuntfjerning og shuntimplantasjon i samme seanse
- Beholde shunt.
Ut fra tilgjengelig dokumentasjon [10-12] er grunnregelen ved shuntinfeksjon at den infiserte shunten skal fjernes.
Standardregime hos upåvirket pasient
Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 i 14-21 dager
* Rifampicin gis dersom ikke permanent shunt fjernes.
Standardregime ved allmennpåvirkning eller uttalt CSF-inflammasjon
Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 + Cefotaksim iv 3 g x 4 i 14-21 dager
eller
Vankomycin iv 30-60 mg/kg/døgn (maks 4 g) fordelt på 2-3 doser + rifampicin* po/iv 600 mg x 1 + Meropenem iv 2 g x 3 i 14-21 dager
* Rifampicin gis dersom ikke permanent shunt fjernes.
Ved intratekal behandling
Vurderes når shunt beholdes og ved midlertidig EVD
Vankomycin** 10-20mg/døgn
eller
Gentamicin 4-8 mg/døgn
** Vankomycin er uegnet mot infeksjon med gramnegative stavbakterier
Ved bekreftet pneumokokkinfeksjon
Deksametason iv 0,15 mg/kg x 4, inntil 10 mg x 4
Gis 0-15 minutter før antibiotika, til sammen 4 døgn.
Nevrokirurgisk meningitt forekommer i ulike kliniske former; akutt meningitt med eller uten ekstern ventrikkeldrenasje (EVD) og lavgradige shuntinfeksjoner. Empirisk behandling må dekke for de vanligste agens. Dersom EVD beholdes, bør intraventrikulær tilleggsbehandling vurderes. Forsinket diagnostikk og behandling forverrer prognosen for denne pasientgruppen. Terskelen for å starte behandling skal være lav. De vanligste indikasjoner for behandlingsstart er: uventet klinisk forverring, fallende bevissthet i fravær av annen årsak, vedvarende feber eller spinalvæskefunn forenlig med CNS infeksjon.
Etiologi
Vanligste agens er grampositive bakterier. De hyppigste er Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker (KNS). Gramnegative stavbakterier forekommer. Ved EVD-assosierte infeksjoner dominerer KNS [1]. Shuntinfeksjoner kan dessuten være forårsaket av Proprionebacterium acnes.
Diagnostikk
Nevrokirurgiske pasienter har ofte nedsatt bevissthet, nakkestivhet, hodepine og feber uten at dette skyldes infeksjon. Diagnostikk av postoperativ meningitt er derfor basert på CSF-analyser. Blodtilblanding i CSF er vanlig. Dette gir redusert glukose, økt laktat og leukocyttall i spinalvæske. Ved mistanke om shuntinfeksjon tas spinalvæske både ved lumbalpunksjon og fra kammeret. Ved fjerning av shunten sendes endene til dyrkning.
Empirisk behandling iverksettes dersom følgende kriterier er oppfylt [2]:
- CSF leukocytter > 250x106/L (evt. korrigert for blodtilblanding) eller signifikant økning uten annen forklaring
- CSF laktat > 4,0 mmol/L
- CSF/plasma glukoseratio < 0,35
Referanser
- Korinek AM. Risk factors for neurosurgical site infections after craniotomy: a prospective multicenter study of 2944 patients. The French Study Group of Neurosurgical Infections, the SEHP, and the C-CLIN Paris-Nord. Service Epidémiologie Hygiène et Prévention. Neurosurgery. 1997 Nov;41(5):1073-9.
- Bläckberg J, Brink M, Ericsson M et al. Vårdprogram bakteriella CNS-infektioner. Svenska Infektionsläkarföreningen, 2010. http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardpr_CNS_100916.pdf
- Bayston R, Grove N, Siegel J et al. Prevention of hydrocephalus shunt catheter colonisation in vitro by impregnation with antimicrobials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:605-9.
- Beer R, Pfausler B, Schmutzhard E. Management of nosocomial external ventricular drain-related ventriculomeningitis. Neurocrit Care 2009;10:363–7.
- Zabramski JM, Whiting D, Darouiche RO et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg. 2003;98:725-30, 2003.
- Working party of the British society for antimicrobial chemotherapy. Infection in neurosurgery: The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Br J Neurosurg. 2000;14:7-12.
- Schliamser S, Cars O, Norrby SR. Neurotoxicity of beta-lactam antibiotics: predisposing factors and pathogenesis. J Antimicrob Chemother. 1991 Apr;27(4):405-25.
- Tängdén T, Enblad P, Ullberg M et al. Neurosurgical gram-negative bacillary ventriculitis and meningitis: a retrospective study evaluating the efficacy of intraventricular gentamicin therapy in 31 consecutive cases. Clin Infect Dis. 2011 Jun;52(11):1310-6.
- Conen A, Walti LN, Merlo A et al: Characteristics and treatment Outcome of Cerebrospinal Fluid Shunt-Associated Infections in Adults: A Retrospective Analysis over an 11-Year Period. Clin Infect Dis 2008;47:73-82.
- James HE , Walsh JW, Wilson HD et al. Prospective randomised study of therapy in cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurg. 7:459-63, 1980.
- Yougev R. Cerebrospinal fluid shunt infections: a personal view. Pediatr Infect Dis 1985;4:113-8.
- Schreffler RT, Schreffler AJ, Wittler RR. Treatment of cerebrospinal fluid shunt infections: a decision analysis. Pediatr Infect Dis J 2002;21:632-6.