Postoperativ sårinfeksjon - ren kirurgi
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon. Dette skal derfor ikke behandles. Også ved sårinfeksjon er det oftest unødvendig med antibiotikabehandling. Hos pasienter med lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell. Kirurgisk revisjon kan være nødvendig, spesielt ved dyp infeksjon hvor overfladiske og dype suturer fjernes slik at eventuelt puss dreneres tilfredsstillende.
Ved høy feber, allmenn påvirkning eller takykardi kan det være indisert med antibiotika, men en kortvarig behandling på 1-2 døgn er ofte tilstrekkelig ved overfladisk infeksjon [2]. Pasienter uten sepsis kan oftest behandles utenfor sykehus med peroral behandling. Ved dyp infeksjon kan det initialt være indisert med intravenøs behandling.
Behandling
Antibiotika er viktigst ved tegn til sepsis/alvorlig infeksjon (sterk anbefaling) på bakgrunn av høy dødelighet ved sepsis. Valg av antibiotikum til empirisk behandling baseres på sannsynlig etiologi. I mangel av sammenlignende studier gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.
Standardregime, alvorlig og dyp infeksjon
Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 7-10 dager
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved alvorlig sepsis
+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg (første dose)
* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg/døgn (første dose)
Sterk anbefaling for antibiotikabehandling. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Standardregime, mindre alvorlig og overfladisk infeksjon
Dikloksacillin po 0,5-1 g x 4 i 1-2 dager, evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.
Betinget anbefaling.
Ved penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin iv 300-600 mg x 4 i 1-2 dager
eller
Klindamycin po 15-300 mg x 4 i 1-2 dager
eller
Erytromycin iv 250 mg x 4 i 1-2 dager
eller
Erytromycin base po 250 mg x 4 i 1-2 dager
eller
Erytromycin ES po 500 mg x 4 i 1-2 dager
Varighet 1-2 dager, evt. lenger ved dyp eller utbredt infeksjon.
Betinget anbefaling.
- Overfladisk postoperativ sårinfeksjon
- Dyp postoperativ sårinfeksjon
- Postoperativ infeksjon i indre organ eller hulrom
Ved kun lettgradige overfladiske infeksjonstegn er det som oftest tilfredsstillende med lokalt sårstell. Ved mer uttalt overfladisk og/eller dyp infeksjon, eller hvis det foreligger allmenn påvirkning gis antibiotika som angitt i respektive tabeller, under, i tillegg til nødvendige kirurgiske tiltak. Ved infeksjoner relatert til indre organ/hulrom, implantater eller ved utvikling av etablert bløtvevsinfeksjon/nekrotiserende infeksjon henvises til egne kapitler.
Postoperative sårinfeksjoner er hyppig forekommende [1]. Resultater fra Norsk overvåkingssystem for infeksjoner i sykehustjenesten (NOIS) viste i 2010 at ca. 6% av alle som var operert med et av seks forhåndsdefinerte inngrep fikk en infeksjon i forbindelse med det kirurgiske inngrepet. Under 20 % av infeksjonene ble avdekket før utskrivelse. Prevalensundersøkelser i Norge i perioden 2005-2010 har vist en punktprevalens hos sykehusinnlagte på mellom 1,5 og 2,1% (www.fhi.no). Prevalensen varierer imidlertid mye avhengig av forekomst av risikofaktorer hos pasient og type operasjon. Resultatene viser nødvendigheten av å følge opp pasienter etter utskrivelse.
Det viktigste arbeidet for å begrense problemet knyttet til sårinfeksjoner gjøres i forhold til forebygging og overvåkning. Nesten alle vitenskapelige studier knyttet til sårinfeksjoner gjelder nettopp epidemiologi, overvåkning og forebygging. For å holde antall postoperative sårinfeksjoner lavt er det derfor vesentlig å selektere de rette pasientene som skal ha perioperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse i forhold til forekomst av risikofaktorer. Her omtales kun behandling, dvs. håndtering etter at infeksjon er etablert. Kirurgiske sår koloniseres alltid med bakterier, og det kan av og til være vanskelig å skille mellom kolonisering og infeksjon.
Postoperative sårinfeksjoner deles inn i tre grupper [1], men her omtales kun overfladiske og dype sårinfeksjoner. Overfladiske infeksjoner omfatter hud og subkutant vev inn til muskelfascien. Dype infeksjoner omfatter i tillegg fascien og evt. muskulatur. Infeksjoner relatert til indre organ, hulrom eller implanterte fremmedlegemer blir omtalt i forbindelse med aktuelle organsystemer.
Etiologi
Ved gastrointestinal eller gynekologisk kirurgi foreligger ofte polymikrobiell infeksjon med gram negative intestinale stavbakterier, enterokokker og/eller anaerobe bakterier. Også ved traumekirurgi foreligger ofte blandingsinfeksjon. Ved "ren" kirurgi som ikke involverer gastrointestinaltraktus eller kvinnelige genitalia er Staphylococcus aureus hyppigst forekommende, sjeldnere foreligger beta-hemolytiske streptokokker [2]. Operasjoner i aksiller eller perineum gir hyppigere infeksjoner med gramnegative, intestinale stavbakterier, og ved operasjon i perineum forekommer også infeksjon med anaerobe bakterier [2].
Resistensforhold
Se generelle avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
Diagnostikk
Vanligvis foreligger lokale symptomer i form av smerte, hevelse, erytem, temperaturøkning og eventuell purulent sekresjon. Ved dyp infeksjon kan utvendige infeksjonstegn komme sent. Feber er ikke obligat. Lett erytem rundt såret uten hevelse kan forekomme og skyldes oftest ikke infeksjon [2]. Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Utstryk på objektglass til mikroskopi (Gramfarging) kan være hensiktmessig for raskt å kunne målrette behandlingen. Blodkultur vurderes ved febril pasient.
Referanser
- Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am 2011 March;25(1):135-53.
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein EJ et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005 15;41(10):1373-406.
- Huizinga WK, Kritzinger NA, Bhamjee A. The value of adjuvant systemic antibiotic therapy in localised wound infections among hospital patients: a comparative study. J Infect 1986;13(1):11-6.
GRADE - kunnskapsoppsummeringer
Kunnskapsgrunnlaget for antibiotikabehandling ved postoperative sårinfeksjoner er av lav kvalitet. Det foreligger kun en randomisert studie hvor en har studert behandling med og uten antibiotika. I den studien fant en ikke signifikant klinisk effekt av å gi antibiotika [3]. Se også GRADE-tabell. Ved alvorlig infeksjon gis en anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis, men i mangel av sammenlignende studier for postoperative sårinfeksjoner er kunnskapsgrunnlaget av svært lav kvalitet.
Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved overfladisk eller dyp sårinfeksjon (ved postoperativ intraabdominal infeksjon foreligger imidlertid flere sammenlignende studier, se eget kapittel). Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon.
Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner i blod og vev sikrer raskere bakteriedrap og klinisk bedring. Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner dosering eller ulik varighet av behandling. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet er av lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser [2].
GRADE - anbefalingenes styrke
I mangel av sammenlignende studier gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.
Ved alvorlig infeksjon gis en sterk anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis.