Bakteriell mastitt
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Bakteriell mastitt
Behandling
Standardregime, alvorlig infeksjon
Kloksacillin iv 1-2 g x 4 i 10 (-14) dager
Standardregime, mindre alvorlig infeksjon
Dikloksacillin po 500-1000 mg x 4 i 10 (-14) dager
Behandlingslengde 2-4 uker ved residiv.
Ved penicillin straksallergi (type I)
Erytromycin iv 250 mg x 4 i 10 (-14) dager
eller
Erytromycin base po 250 mg x 4 i 10 (-14) dager
eller
Erytromycin ES 500 mg x 4 i 10 (-14) dager
Behandlingslengde 2-4 uker ved residiv.
Erytromycin iv kan gis opptil 4 g pr døgn ved høy kroppsvekt, dårlig sirkulasjon eller alvorlig infeksjon
Amming
Amming bør opprettholdes ved mastitt.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Anbefalingens styrke
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
Mastitt opptrer hyppigst de første ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming pga. melkespreng. Vanlige risikofaktorer er feilaktig ammeteknikk, mastitt i tidligere svangerskap, såre/sprukne brystknopper og melkestase. Tilstanden kan være inflammatorisk eller bakteriell [1]. Mastitt forekommer også hos ikke-ammende kvinner, men dette er sjelden og ofte assosiert med diabetes eller røyking og er ofte sekundært til hudlesjoner som hidradenitt eller infiserte atheromer [2]. Mastitt assosiert med brystimplantater har ofte en annen etiologi og klinikk enn øvrig mastitt [3]. Her omtales i første rekke mastitt hos ammende kvinner.
Etiologi
Penicillinase-produserende gule stafylokokker er vanligste agens både hos ammende og ikke-ammende. Agens som streptokokker og gramnegative intestinale stavbakterier forekommer også [1,2]. I det senere har også hvite stafylokokker og Streptococcus mitis blir forbundet med mastitt hos ammende [4]. Lavgradig infeksjon assosiert med brystimplantater kan skyldes bl.a. hvite stafylokokker, Propionibacterium acnes eller atypiske mykobakterier [3].
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om Hud- og bløtdelsinfeksjoner og generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
Diagnostikk
Bakteriell mastitt er sannsynlig ved smerte, hevelse, rødme og varme kombinert med feber og redusert allmenntilstand. Sår eller sprekker på brystvortene styrker mistanken om bakteriell infeksjon. CRP kan være høy også ved inflammatorisk mastitt. Ved manglende effekt av antibiotika eller klinisk mistanke om abscess bør det gjøres ultralyd. Hos alle som behandles i sykehus bør dyrkningsprøve av melken tas før antibiotika gis. Brystet vaskes da med sterilt saltvann, de første milliliter melk kastes, og en forsøker å få dråper eller en stråle melk ned i et sterilt glass. Ved abscess aspireres puss som sendes på sterilt glass, eller en sender bomullspinne med transportmedium.
Indikasjon for behandling
Tilstoppede melkeganger eller abakteriell inflammatorisk mastitt hos ammende kvinner er ikke indikasjon for antibiotikabehandling. Antibiotika anbefales der en har holdepunkter for bakteriell mastitt og en ikke har effekt av melkeuttømming eller der pasienten er allment påvirket.
Behandling
Effektiv tømming av brystet kan ofte kurere tilstanden uten antibiotika. Melkeuttømming bør forsøkes som eneste behandling det første døgnet ved god allmenntilstand. Dette utføres omtrent annenhver time hele dagen, samt minimum to ganger i løpet av natten. Området med hardt vev strykes forsiktig i retning av brystknoppen [1]. Ved påvist abscess bør det gjøres ultralydveiledet aspirasjon og skylling, evt. gjentatte ganger. Mindre incisjoner kan være aktuelt ved overfladiske abscesser [2].
Ved dårlig allmenntilstand eller utilstrekkelig effekt av melkeuttømming startes antibiotika. Stafylokokkpenicilliner foretrekkes på bakgrunn av generell kunnskap om at dette er bactericide og effektive midler mot de mest aktuelle agens. I tillegg har de lite bivirkninger og er i liten grad er forbundet med resistensutvikling. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene eller sammenligner ulik dose eller behandlingsvarighet, gis ikke sterke anbefalinger når det gjelder dette.
Referanser
- Nordeng H, Tufte E, Nylander G. [Treatment of mastitis in general practice]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123(21):3027-30.
- Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection. BMJ 2011;342:d396.
- Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants. Lancet Infect Dis 2005;5(2):94-106.
- Arroyo R, Martin V, Maldonado A, Jimenez E, Fernandez L, Rodriguez JM. Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis 2010;50(12):1551-8.
- Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD005458.
GRADE - kunnskapsoppsummering
Det foreligger lite dokumentasjon på effekten av antibiotika ved bakteriell mastitt. I en Cochrane-rapport fra 2009 fant en kun en randomisert studie som sammenlignet brysttømming med og uten antibiotika [5]. I denne var det en tydelig effekt av antibiotika, og kvaliteten på kunnskapsgrunnlaget er lav. Det foreligger lite dokumentasjon på forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika. Cochrane-rapporten fant kun en randomisert studie som sammenlignet ulike antibiotika. I denne studien fra 1996 fant en ingen signifikant forskjell i effekt mellom amoksicillin og et cefalosporin (cephradine), men en tok da ikke hensyn til hvilken bakterie som ble påvist i morsmelken.
I en randomisert studie fra 2010 har en funnet like god effekt av probiotika (laktobasiller) som antibiotika [4]. I samme studie fant en bedre effekt av trimetoprim/sulfa enn amoksicillin, både totalt sett og hos de med gule stafylokokker påvist. Det er sannsynlig at dette skyldes forskjellen i effekt mot gule stafylokokker. De nevnte studiene omfatter pasienter behandlet i allmennpraksis, og det er ikke angitt hvor syke pasientene var. Resultatene kan derfor ikke overføres direkte til pasienter som behandles i sykehus.
Det foreligger ikke randomiserte studier som skiller mellom alvorlig infeksjon og mindre alvorlig infeksjon. Bakgrunnen for penicillinase-stabile penicilliner som førstevalg er at gule stafylokokker er vanligste agens og at midlene er smalspektrede. Dessuten har mastitt svært lav mortalitet, og det er derfor liten risiko forbundet med at førstevalget ikke alltid har effekt på ansvarlig agens.
Bakgrunnen for anbefaling om intravenøs behandling ved alvorlig infeksjon baserer seg på kunnskap om at høyere antibiotikakonsentrasjoner i blod og vev (med lengre tid med antibiotikakonsentrasjon >MIC) sikrer raskere bakteriedrap og klinisk bedring. Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner dosering eller ulik varighet av behandling. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet er av lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser.
GRADE - anbefalingenes styrke
Ved alvorlig infeksjon gis en sterk anbefaling om å gi antibiotika på bakgrunn av generell dokumentasjon om høy dødelighet ved sepsis generelt og økt dødelighet ved forsinket behandling ved alvorlig sepsis. I mangel av studier som sammenligner de mest relevante midlene gis kun betingede anbefalinger når det gjelder valg av midler, dose eller behandlingsvarighet.