15. Hud- og bløtdelsinfeksjoner
Anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med erysipelas.
Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon eller septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Erysipelas forårsakes nesten utelukkende av beta-hemolytiske streptokokker, men kan noen ganger være vanskelig å skille fra cellulitt.
- Erysipelas er rødere og mer overfladisk enn cellulitt. Det kjennetegnes av et skarpt avgrenset erytem med hevet kant, involverer lymfesystemet i større grad og kan gi lymfangitt og satelittlesjoner over lymfestasjoner.
- Cellulitt sitter dypere og gir mer diffus avgrensning. Det har oftere et sår eller en purulent lesjon som utgangspunkt. Forårsakes av streptokokker, men også S.aureus og i noen tilfeller andre mikrober.
- Ved tvil følg anbefaling for cellulitt. Stafylokokkpencillliner er virksomt også overfor streptokokker, spesielt ved høye doser (intravenøst).
- Abscesser med omkringliggende rubor defineres og behandles som abscess.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erytem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Høy dosering kan være nødvendig for å oppnå tilstrekkelige vevskonsentrasjon av penicillin.
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt
-
-
- En viss utbredelse av erytem i de første dagene etter oppstart av antibiotika er vanlig og skyldes frisetting av toksiner. Hos pasienter hvor den kliniske tilstanden ellers er i bedring er skifte av antibiotika unødvendig.
- Full tilbakegang av hudforandringer er ikke forventet ved avslutning av antibiotikakur. Vedvarende hudforandringer er ikke i seg selv grunn til forlenget antibiotikabehandling.
- Det er viktig å behandle underliggende årsak som fot/neglesopp, fot-/leggsår, lymfødem, venøs insuffisiens for å redusere risiko for residiv.
- Pasienter med hyppige residiv (> 3 episoder/år) vurderes for forebyggende behandling og henvises eventuelt til infeksjonsmedisiner.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner sentralt i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker som er vanligste agens ved erysipelas (Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- I enkelte retningslinjer skilles ikke mellom erysipelas og cellulitt eller det angis at denne distinksjonen kan være vanskelig å skille klinisk og anbefaler derfor pencillinasestabilt penicillin eller andre alternativer som også dekker stafylokokker (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019).
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Stevens et al., 2014).
- Vår anbefaling gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Cellulitis and erysipelas. (18.01.2021). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000172?q=Cellulitis%20and%20erysipelas&c=suggested
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. [NG141] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
Spelman, D., Baddour, L. Acute cellulitis and erysipelas in adults: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 22.08.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-cellulitis-and-erysipelas-in-adults-treatment?search=erysipelas%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~32&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Anbefalingen gjelder pasienter innlagt i sykehus med ikke-nekrotiserende cellulitt.
Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon eller septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles utenfor sykehus med oral behandling. Se anbefaling i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
-
- Ved utbredt erytem er streptokokker mest sannsynlig.
- Ved pussdannelse og abscesser er stafylokokker vanligst.
- Gramnegative og anaerobe bakterier kan sees hos pasienter med risikofaktorer som immunsuppresjon, diabetiske/kroniske sår (spesielt ved nylig antibiotikabehandling) eller etter langvarige sykehusopphold. Se også anbefaling for diabetiske fotsårinfeksjoner.
- Risikofaktorer som indiserer intravenøs behandling:
- Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi)
- Rask progresjon av erythem
- Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erythem 3 døgn etter oppstart oral antibiotikabehandling
- Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser.
- Elevasjon av affisert ekstremitet kan dempe ødem og øke konsentrasjonen av antibiotika i vevet.
- Eventuelle abscesser i tilknytning til cellulitt bør som hovedregel dreneres.
- Intravenøs behandling revurderes senest innen 48 timer. Overgang til oral behandling ved klinisk bedring og feberfrihet.
- For immunsupprimerte pasienter eller pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser:
- Forlenget behandling i inntil 10-14 dager kan være aktuelt.
- Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin ved infeksjoner sentralt i ansiktet anbefales i noen metodebøker og kan være aktuelt, selv om det er lite evidens for en anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg
- Ulike antibiotika er undersøkt i flere sammenliknende studier uten at det er påvist vesentlige forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019; National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Kunnskapsgrunnlaget for å angi et spesielt antibiotikaregime er derfor lavt.
- Empirisk antibiotika rettes mot beta-hemolytiske streptokokker og stafylokokker som er de hyppigst forekommende agens ved cellulitt (Spelman & Baddour, 2021).
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Gramnegative infeksjoner kan sees hos nøytropene og immunsupprimerte (Sartelli et al., 2022) og ved cellulitt utgående fra kroniske sår/diabetiske fotsår (Lipsky et al., 2020)
Behandlingsvarighet
- Kort behandlingsvarighet (5-7) dager med angivelse av risikogrupper som trenger forlenget behandling i inntil 14 dager anbefales nå i de fleste internasjonale retningslinjer (Cellulitis and erysipelas; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Peri-orbital and orbital cellulitis; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014).
- Denne anbefalingen gjelder for pasienter innlagt i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor intravenøs behandling er indisert. Vi har derfor valgt øvre del av intervallet (7 dager) som anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp.
Brindle, R., Williams, O. M., Barton, E., & Featherstone, P. (2019). Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology, 155(9), 1033-1040.
Cellulitis and erysipelas. (18.01.2021). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000172?q=Cellulitis%20and%20erysipelas&c=suggested
Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., Aragón-Sánchez, J., Diggle, M., Embil, J. M., ... Peters, E. J. G. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36 Suppl 1, e3280.
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. [NG141] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
Peri-orbital and orbital cellulitis. (27.10.2020). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/734?q=Peri-orbital%20and%20orbital%20cellulitis&c=suggested
Sartelli, M., Coccolini, F., Kluger, Y., Agastra, E., Abu-Zidan, F. M., Abbas, A. E. S., ... Catena, F. (2022). WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 17(1), 3.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Spelman, D., Baddour, L. Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate Inc.. Hentet 04,10.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=skin%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Anbefalingen gjelder pasienter som innlegges i sykehus med abscesser i hud og bløtdeler.
Kirurgisk incisjon og drenasje kan alene være tilstrekkelig ved abscesser < 5 cm hos immunfriske personer. Lettere infeksjoner uten risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles med orale antibiotika.
Blodkulturer tas før oppstart hos alle. Prøve av abscessinnhold til dyrkning tas før oppstart hvis mulig. Antibiotika påbegynnes før incisjon av abscesser dersom det foreligger vaskulære graft.
Ved mistanke om septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Metronidazol oral 500 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Hudabscesser skyldes i all hovedsak S.aureus. Polymikrobielle abscesser finnes særlig i orale/periorale, aksillære, perirektale og vulvovaginale områder. Orale anaerobe kan i tillegg sees ved abscesser hos injiserende rusbrukere.
- For anaerobe bakterier er ofte drenasje tilstrekkelig.
- Risikofaktorer der intravenøs behandling er indisert:
- Systemisk påvirkning (feber, hypotensjon, takykardy)
- Immunsuppresjon
- Abscesser i tilknytning til fremmedlegemer
- Pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller perifer sirkulasjonsforstyrrelse i berørt område
- Multiple abscesser
- Rask progresjon av symptomer eller manglende effekt av oral antibiotikabehandling
- Initialt ved kirurgisk lukking etter abscessdrenasje
- Overgang til oral behandling ved klinisk bedring og feberfrihet.
- Behandlingsvarighet:
- Anbefalt behandlingsvarighet gjelder pasienter der intravenøs behandling er indisert.
- Lengre behandling på 10-14 dager kan være nødvendig ved
- alvorlig infeksjon
- langsom respons
- immunsuppresjon
- multiple abscesser
- abscesser som ikke kan dreneres fullstendig
- abscesser som er kirurgisk drenert og sår lukket
- For mildere tilfeller uten risikofaktorer er 5 dagers oral behandling ofte tilstrekkelig.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingen er basert på svenske og internasjonale guidelines (Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022; Stevens et al., 2014)
Indikasjon for antibiotikabehandling ved abscesser er kontroversielt. Nyere studier har vist bedret behandlingsrespons og færre residiv hos pasienter som behandles med antibiotika i tillegg til incisjon og drenasje (Gottlieb, DeMott, Hallock, & Peksa, 2019; Wang et al., 2018). Dette har ført til at enkelte retningslinjer anbefaler antibiotika til alle pasienter (Spelman & Baddour, 2022), mens andre fastholder en anbefaling om antibiotika kun til utvalgte grupper (Sartelli et al., 2022). Selv om manglende antibiotikabehandling ved mindre abscesser noe oftere gir behandlingssvikt, er faren for invasiv infeksjon ikke vist å øke (Talan et al., 2016).
Antibiotikavalg:
- De fleste hudabscesser oppstår på truncus og ekstremiteter og skyldes S.aureus. Polymikrobielle abscesser finnes særlig i orale/periorale, perirektale og vulvovaginale områder der det er nødvendig med gramnegativ og anaerob dekning. Anaerobe kan i tillegg sees aksillært, i lyskeområdet og ved abscesser hos injiserende rusbrukere.
- Ved penicillinallergi gir trimetoprim/sulfametoksasol god dekning mot stafylokokker, men er ikke virksomt overfor anaerobe bakterier. Klindamycin er et alternativ som har effekt overfor både stafylokokker og mange anaerobe bakterier, men også høyere risiko for infeksjon med c.difficile. For anaerobe bakterier vil drenasje evt. kombinert med kort intravenøs behandling ofte være tilstrekkelig.
- MRSA utgjør kun 1,5% av stafylokokkisolater i sårprøver i Norge og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022)
Behandlingsvarighet:
- De fleste retningslinjer anbefaler 5-10 dagers antibiotikabehandling med forlengelse til 14 dager i gitte situasjoner (Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; Sartelli et al., 2022; Spelman & Baddour, 2022).
- Vår anbefaling gjelder pasienter som innlegges i sykehus med mer alvorlig eller omfattende infeksjon hvor initial intravenøs behandling er indisert. For slike tilfeller anbefaler vi minimum 7 dagers total behandlingsvarighet.
Gottlieb, M., DeMott, J. M., Hallock, M., & Peksa, G. D. (2019). Systemic Antibiotics for the Treatment of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Emergency Medicine, 73(1), 8-16.
Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation (2018). Läkemedelsverket. Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d770/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
Sartelli, M., Coccolini, F., Kluger, Y., Agastra, E., Abu-Zidan, F. M., Abbas, A. E. S., ... Catena, F. (2022). WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 17(1), 3.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Spelman, D., Baddour, L. Skin abscesses in adults: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 22.08.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/skin-abscesses-in-adults-treatment?search=abscess&source=search_result&selectedTitle=1~103&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Talan, D. A., Mower, W. R., Krishnadasan, A., Abrahamian, F. M., Lovecchio, F., Karras, D. J., ... Moran, G. J. (2016). Trimethoprim-Sulfamethoxazole versus Placebo for Uncomplicated Skin Abscess. New England Journal of Medicine, 374(9), 823-32.
Wang, W., Chen, W., Liu, Y., Siemieniuk, R. A. C., Li, L., Martínez, J. P. D., ... Sun, X. (2018). Antibiotics for uncomplicated skin abscesses: systematic review and network meta-analysis. BMJ Open, 8(2), e020991.
Anbefalingen gjelder pasienter innlagt i sykehus med septisk bursitt.
Septisk bursitt krever vanligvis behandling med både antibiotika og drenasje. Lettere tilfeller uten risikofaktorer (se "Praktisk") kan behandles med oral behandling utenfor sykehus.
Blodkulturer tas før oppstart hos alle. Prøvemateriale fra bursa tas til dyrkning før oppstart hvis mulig.
Ved mistanke om septisk sjokk, sepsis eller toksisk sjokksyndrom se egne anbefalinger.
Behandlingsvarighet: se «Praktisk».
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Akutt septisk bursitt er hyppigst forårsaket av gule stafylokokker, streptokokker er nest vanligst.
- Polymikrobielle infeksjoner opptrer oftest ved forurensede sår etter traume. I slike tilfeller er det nødvendig med gramnegativ og anaerob dekning.
- Risikofaktorer der intravenøs behandling er indisert:
- Systemisk påvirkning (feber, hypotensjon, takykardy)
- Septisk bursitt nær fremmedlegemer (proteseledd, vaskulære graft)
- Immunsuppresjon
- Rask progresjon av erytem eller progresjon til tross for adekvat oral antibiotikabehandling i 2 dager.
- Overgang til oral behandling ved feberfrihet og klinisk bedring.
- Behandlingsvarighet:
- Kildekontroll er avgjørende for behandlingsvarighet. Infiserte bursitter utgjør et avaskulært dødrom. Ved mer omfattende bursitt kan gjentakende drenasje være nødvendig.
- Ukomplisert bursitt behandles i minimum 10 dager.
- Lengre behandlingstid (14-21 dager) er anbefalt ved alvorlig infeksjon, langsom respons eller hos immunsupprimerte pasienter. Dypereliggende bursitter som er vanskelig tilgjengelig for drenasje bør også vurderes for lengre behandlingstid.
- Ved eventuell bursektomi kan kortere behandling vurderes.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Det foreligger få retningslinjer for antibiotikabehandling ved septisk bursitt og kunnskapsgrunnlaget for anbefalingene er sparsomt (Bursitis; Kotton, Kay, & Leversedge).
Antibiotikavalg:
- I innhentede retningslinjer er empiriske regimer utformet for å dekke stafylokokker og streptokokker. Anbefalte regimer er 1.generasjons cefalosporiner eller betalaktamasestabile penicilliner ved methicillinsfølsomme gule stafylokokker (MSSA)
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav og empirisk dekning mot MRSA ansees derfor ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Kloksacillin/dikloksacillin er et penicillinasestabilt penicillin som tolereres godt, har en gunstig økologisk profil og er virksomt overfor både S.aureus og streptokokker.
- Ved septisk bursitt forårsaket av traumer er det risiko for forurensing med gramnegative og anaerobe bakterier som kan bidra til infeksjonen. I slike tilfeller kan det være aktuelt med bredere dekning.
- Trimetoprim/sulfametoksasol gir god dekning mot stafylokokker, akseptabel dekning mot beta-hemolytiske streptokokker og gramnegative bakterier, men er ikke virksomt overfor anaerobe bakterier. For anaerobe bakterier vil imidlertid drenasje evt. kombinert med kort intravenøs behandling ofte være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet:
- I innhentede kunnskapsoppsummeringer er anbefalte behandlingsvarighet 1-4 uker.
- Det finnes få studier på behandlingsvarighet ved septisk bursitt og resultatene er motstridende. I en studie fant man noe hyppigere residiv hos pasienter som ble behandlet med <14 dager antibiotika (Charret et al., 2021). En annen studie fant ingen signifikant forskjell i residivrate mellom de som ble behandlet med 7 dager eller mindre, versus lengre behandlingstider ved olecranon og prepatellar bursitt (Perez et al., 2010).
- Alvorlig infeksjon, langsom respons eller immunsuppresjon tilsier lengre behandlingstid (Kotton et al.). Dypereliggende bursitter som er vanskelig tilgjengelig for drenasje kan også kreve lengre behandlingstid.
Bursitis. (6.12.2019). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/523
Charret, L., Bart, G., Hoppe, E., Dernis, E., Cormier, G., Boutoille, D., ... Darrieutort-Laffite, C. (2021). Clinical characteristics and management of olecranon and prepatellar septic bursitis in a multicentre study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 76(11), 3029-3032.
Kotton, C., Kay, J., Leversedge, F. (29.06.2020). Septic bursitis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/septic-bursitis?search=septic%20bursitis%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~19&usage_type=default&display_rank=1
Perez, C., Huttner, A., Assal, M., Bernard, L., Lew, D., Hoffmeyer, P., & Uçkay, I. (2010). Infectious olecranon and patellar bursitis: short-course adjuvant antibiotic therapy is not a risk factor for recurrence in adult hospitalized patients. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 65(5), 1008-14.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Anbefalingen gjelder antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling ved infeksjoner etter menneskebitt, kattebitt eller hundebitt.
De fleste infeksjoner kan behandles med orale antibiotika. Indikasjoner for intravenøs behandling, se "Praktisk".
Ved dype infeksjoner som abscess, tenosynovitt, artritt og osteomyelitt kan kirurgisk revisjon, lengre antibiotikakurer eller høyere doser være nødvendig.
Ved profylaktisk behandling benyttes samme regimer som for ukomplisert infeksjon.
Husk tetanusvaksine ved kattebitt og hundebitt.
Behandlingsvarighet profylakse: 3 dager
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
+ Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Klindamycin iv 600 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Klindamycin iv 600 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Intravenøs antibiotika anbefales ved infeksjon som kompliseres av:
- systemisk påvirket pasient (feber > 38 grader, hypotensjon, takykardy)
- dyp infeksjon (septisk artritt, osteomyelitt, tenosynovitt, bakteriemi, nekrotiserende bløtdelsinfeksjon)
- rask progresjon av erythem
- progresjon etter 48 timer
- infeksjon i umiddelbar nærhet til fremmedlegeme (proteseledd, vaskulært graft)
- immunsupprimert pasient.
- Overgang til oral behandling ved feberfrihet og klinisk bedring.
- Juster antibiotikabehandling etter dyrkningsresultat når dette foreligger.
- Dype infeksjoner krever lengre behandlingslengde. Følg anbefalinger for gjeldende tilstand.
- Indikasjon for antibiotikaprofylakse ved bittskader:
- Bittskader etter menneskebitt når det er gått < 12 timer siden skaden.
- Alder > 50 år (og små barn).
- Bittskader i hånd, hode eller genitalia
- Ved primærlukking av sår eller sår som krever kirurgisk behandling
- Etter nevekamp (“clenched fist injury”)
- Involvering av dypere strukturer, knusningsskader, lacerasjon eller punksjonskader
- Leddnære bittskader, spesielt over proteseledd
- Bittskader i ekstremiteter med nedsatt sirkulasjon eller lymfedrenasje.
- Bittskader hos pasienter med nedsatt immunforsvar, diabetes mellitus, avansert leversykdom eller alvorlig alkoholoverforbruk.
- Behandlingsvarighet profylakse: 3 dager. Økes ved omfattende vevsskade/kontaminasjon eller avorlig underliggende komorbiditet eller immunsuppresjon
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer som ansees relevant for norske forhold (Animal bites; Baddour & Harper, 2021b; Knudsen et al., 2018; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020).
En norsk oversiktsartikkel fra 2004 er også benyttet (Yaqub, Bjørnholt, Hellum, Steinbakk, & Enger, 2004).
Antibiotikavalg:
- Infeksjoner etter kattebitt er vanligere enn etter bitt fra hund eller mennesker. Ca. ¾ av kattebitt blir infisert. Hundebitt gir ofte betydeligere mer skade enn kattebitt og er hyppigere årsak til kontakt med helsevesen (Dahl, 1998), men blir noe sjeldnere infisert (mellom 3-18% infeksjonrate). De fleste menneskebitt inntreffer i forbindelse med nevekamp eller seksuelle aktiviteter (elskovsbitt) (Yaqub et al., 2004). Ca. ¼ av menneskebitt blir infisert.
- De vanligste bakterier ved menneskebitt er streptokokker, S.aureus, Eikenella corrodens og anaerobe som fusobakterier, bacteriodes spp. og prevotella spp.
- Pastereurella multocida er hyppigste påviste agens ved kattebitt. I tillegg er andre pasteurella spp, streptokokker og penicillinfølsomme anaerobe bakterier vanlige(Talan, Citron, Abrahamian, Moran, & Goldstein, 1999).
- Francisella tularensis forekommer hos gnagere. Katter kan være bærere av bakterien. Bakterien sees sjelden etter kattebitt, men utviser resistens mot vanlige antibiotika som benyttes ved bløtdelsinfeksjoner. En viss årvåkenhet er derfor nødvendig ved manglende terapirespons. I tillegg kreves spesiell håndtering i laboratoriet for å unngå laboratoriesmitte og prøver bør derfor merkes tydelig ved mistanke. Ved terapisvikt på standardregime anbefales derfor skifte til ciprofloksacin(Yaqub et al., 2004).
- Pastereurella canis er hyppigste påviste agens ved hundebitt fulgt av andre pasteurella spp., streptokokker, S.aureus, moraxella spp., neisseria spp. og anaerobe bakterier(Talan et al., 1999). Capnocytophaga canimorsus er en sjelden bakterie forbundet med hundebitt, men den kan gi alvorlig sykdom.
- Blandingsinfeksjoner er vanlig etter alle typer bittskader.
- Penicillin dekker de fleste bakterier som oppstår etter bittskader, men ca. 80% av stafylokokker er resistente mot penicillin og det er derfor nødvendig med et penicillinasestabilt penicillin. Dikloksacillin er det vanligste penicillinasestabile penicillinet i Norge, men er ikke virksomt mot mange av de vanligste bakteriene ved menneske- og hundebitt som Eikenella corrodens, pasteurella spp. og anaerobe munnhulebakterier. Det er heller ikke virksomt mot Capnycytophaga canimorsus som i sjeldne tilfeller kan gi alvorlig sykdom etter hundebitt.
- Stafylokker er sjeldent ved kattebitt(Talan et al., 1999; Westling et al., 2006). I nordiske land er derfor penicillin i monoterapi anbefalt ved ukompliserte infeksjoner etter kattebitt. I internasjonale guidelines anbefales samme regime som etter hunde- og menneskebitt.
- Amoxicillin/klavulansyre dekker alle de vanligste bakterier ved menneske- og hundebitt, inkl. stafylokokker og er anbefalt i de fleste guidelines(Animal bites; Baddour & Harper, 2021a; Knudsen et al., 2018; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020)
- I Norge har en kombinasjon av penicillin pluss dikloksacillin vært benyttet i en årrekke og er et smalere alternativ. Vi har valgt å videreføre denne terapitradisjonen i anbefalingene.
Behandlingsvarighet:
- Det foreligger ingen sammenliknende studier av behandlingslengde ved infeksjoner etter bitt og anbefalinger i nordiske og internasjonale studier er i stor grad basert på erfaring og i tråd med anbefalinger som gis for cellulitt.
- Opptil 20% av kattebitt kompliseres med artritt, tenosynovitt, abscesser eller septikemi (Westling et al., 2006).
- Ved dype eller kompliserte bittinfeksjoner med artritt, tenosynovitt, osteomyelitt, abscesser eller septikemi er lengre behandling som regel nødvendig.
Profylakse:
- Det finnes ingen kontrollerte kliniske studier som viser effekt av antibiotikaprofylakse ved bittskader. Kunnskapsgrunnlaget er lavt, men profylaktisk behandling i 3-5 dager anbefales i alle relevante retningslinjer til utvalgte pasienter. (Animal bites; Baddour & Harper, 2021b; Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation, 2018; National Institure for Health and Care Excellence, 2020).
- Profylaktisk behandling rettes mot de samme bakterier som gir infeksjon og samme antibiotikaregimer og doser benyttes.
Animal bites. [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/280
Baddour, L., Harper, M. Human bites: Evaluation and management. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/human-bites-evaluation-and-management?search=bites&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
Baddour, L., Harper, M. Animal bites (dogs, cats, and other animals): Evaluation and management. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.02.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/animal-bites-dogs-cats-and-other-animals-evaluation-and-management?search=bites&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Dahl, E. (1998). [Animal bites at the casualty department of the Oslo City Council]. Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 118(17), 2614-7.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation (2018). Läkemedelsverket. Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d770/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
National Institure for Health and Care Excellence (2020). Human and animal bites: antimicrobial prescribing [NG 184] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng184/resources/human-and-animal-bites-antimicrobial-prescribing-pdf-66142021681861
National Institure for Health and Care Excellence (2020). Human and animal bites: antimicrobial prescribing guideline Evidence review [NG 184] NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng184/evidence/evidence-review-pdf-8897021822
Talan, D. A., Citron, D. M., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., & Goldstein, E. J. (1999). Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. New England Journal of Medicine, 340(2), 85-92.
Westling, K., Farra, A., Cars, B., Ekblom, A. G., Sandstedt, K., Settergren, B., ... Jorup, C. (2006). Cat bite wound infections: a prospective clinical and microbiological study at three emergency wards in Stockholm, Sweden. Journal of Infection, 53(6), 403-7.
Yaqub, S., Bjørnholt, J. V., Hellum, K. B., Steinbakk, M., & Enger, A. E. (2004). [Bite wound infections]. Tidsskrift for den Norske Laegeforening, 124(24), 3194-6.
Anbefalingen gjelder for pasienter med postoperative sårinfeksjoner i hud og bløtvev.
Postoperative infeksjoner etter øre-, nese-, hals- eller kjevekirurgi se egne anbefalinger.
Ved sepsis, infeksjoner relatert til ortopediske implantater, sekundær peritonitt etter gastrokirurgi eller ved utvikling av nekrotiserende bløtdelsinfeksjon henvises til egne anbefalinger.
Infeksjoner i indre organ/hulrom/benvev eller i forbindelse med andre implantater/fremmedlegemer omfattes ikke av anbefalingen, kontakt spesialist.
Antibiotikaprofylakse ved kirurgi er omtalt i eget kapittel.
Lett erytem rundt såret uten hevelse/øvrige tegn skyldes oftest ikke infeksjon og skal ikke behandles.
Ved lettgradig sårinfeksjon (erytem/hevelse < 3-5 cm i diameter) er det vanligvis tilstrekkelig å fjerne bandasje og kirurgisk tape, eventuelt med fjerning av overfladiske suturer i tillegg til adekvat sårstell.
Valg av empirisk antibiotika avhenger av type kirurgi, dybde/omfang, alvorlighetsgrad og grad av forurensning av operasjonsområdet ved det initiale inngrepet.
- «Ren kirurgi» betegner inngrep på truncus og ekstremiteter.
- «Uren kirurgi» betegner inngrep i gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia, axiller, perineum samt etter traumer.
- Overfladiske infeksjoner omfatter hud og subkutant vev inn til muskelfascien.
- Dype infeksjoner omfatter i tillegg fascien og evt. muskulatur.
Ved tilsynelatende overfladiske sårinfeksjoner etter implantatkirurgi bør antibiotika som hovedregel ikke startes uten at adekvate prøver inn mot implantatet er sikret.
Behandlingsvarighet vil avhenge av dybde og omfang av infeksjonen, se «Praktisk».
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Metronidazol oral 500 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Trimetoprim
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Skylling, drenasje av pussansamlinger og kirurgiske debridement av eventuelt nekrotisk vev er en nødvendig del av behandlingen.
- Prøve av sårsekret/puss sendes til dyrkning på transportmedium. Såret vaskes med sterilt saltvann før prøvetaking. Blodkulturer vurderes ved febril pasient.
- Ved overfladiske infeksjoner er gramnegativ dekning ofte ikke nødvendig, men vurderes dersom det har vært betydelig forurensing av operasjonsfeltet. For anaerobe bakterier vil åpning av overfladiske suturer, drenasje av pussansamlinger og eventuelt nødvendig kirugisk debridement ofte være tilstrekkelig.
- Ved oral behandling av overfladisk incisjon via vulva/vagina velges regime for polymikrobiell etiologi.
- Behandlingsvarighet:
- Overfladiske milde infeksjoner: 1-2 dager, ved manglende bedring vurder om infeksjonen går dypere og om det er behov for bredere antibiotikadekning.
- Dypere, mer omfattende infeksjoner:
- 5-7 dager ved mer omfattende cellulitt med eller uten abscess
- Lenger behandling ved affeksjon av implantater eller dypere strukturer som for eksempel ledd, muskel eller benvev – se egne kapitler.
- Ved postoperative infeksjoner i abdomen er 4 dagers antibiotikabehandling etter oppnådd kildekontroll tilstrekkelig.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kun et fåtall retningslinjer omtaler antibiotikabehandling ved postoperative sårinfeksjoner og ofte kun i generelle vendinger (Knudsen et al., 2018; National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Sartelli et al., 2018; Stevens et al., 2014). Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika og varighet av behandling er lavt.
Antibiotikavalg:
- Etiologi ved postoperative sårinfeksjoner bestemmes av type kirurgi og grad av evt. forurensing av operasjonsfeltet (National Institute for Health and Care Excellence, 2019; Stevens et al., 2014).
- Etter kirurgi på ekstremiteter og truncus påvises oftest S.aureus og av og til betahemolytiske streptokokker.
- Ved inngrep axiller finnes i tillegg gramnegative bakterier.
- Ved inngrep i perineum, gastrointestinaltraktus, kvinnelige genitalia og etter traumer sees ofte en blanding av grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier.
- Forekomsten av MRSA i Norge er lav (1,5% i sårprøver) og empirisk dekning er normalt ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
- Rutinemessig dekning for gramnegative og anaerobe bakterier ved overfladiske infeksjoner er ikke anbefalt, men vurderes dersom det ved det initiale inngrepet har vært betydelig forurensning (f.eks. traume, perforasjon av GI-traktus) (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
Behandlingsvarighet:
- Ved overfladiske infeksjoner der åpning av såret alene ikke har vært tilstrekkelig anbefales antibiotika i 1-2 dager (Overview of the evaluation and management of surgical site infection; Stevens et al., 2014)
- Dypere og mer kompliserte infeksjoner vil trenge lenger behandling, men det foreligger lite evidens for å anbefale varighet av antibiotikabehandling ved slike infeksjoner (Overview of the evaluation and management of surgical site infection).
- Ved omfattende cellulitt med eller uten abscesser anbefales 5-7 dagers varighet som ved disse tilstandene.
- Infeksjoner som affiserer dypere strukturer som ledd, muskler eller benvev vil trenge lenger behandling. Se aktuelle organkapitler.
- Dersom fremmedlegeme er affisert vil også lenger behandling være påkrevd.
- Ved intraabdominale infeksjoner etter inngrep på gastrointestinaltraktus kan antibiotikabehandling avsluttes 4 dager etter oppnådd kildekontroll (Sawyer et al., 2015).
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Surgical site infections: prevention and treatment [NG125] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/resources/surgical-site-infections-prevention-and-treatment-pdf-66141660564421
National Institute for Health and Care Excellence (2019). Surgical site infections: prevention and treatment. Evidence review NG 125 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng125/resources/evidence-reviews-april-2019-pdf-8718327298501
Overview of the evaluation and management of surgical site infection. (01.04.2022). Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-and-management-of-surgical-site-infection?search=surgical%20site%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Sartelli, M., Guirao, X., Hardcastle, T. C., Kluger, Y., Boermeester, M. A., Raşa, K., ... Catena, F. (2018). 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 13, 58.
Sawyer, R. G., Claridge, J. A., Nathens, A. B., Rotstein, O. D., Duane, T. M., Evans, H. L., ... Popovsky, K. (2015). Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. New England Journal of Medicine, 372(21), 1996-2005.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Anbefalingen gjelder for pasienter med diabetiske fotsårinfeksjoner.
Anbefaling gjelder empirisk behandling i påvente av prøvesvar. Ta hensyn til alvorlighetsgrad, kompliserende faktorer og eventuelle tidligere dyrkningsfunn og antibiotikabehandling ved valg av behandlingsregime. Se «praktisk» for mer informasjon.
Sår uten klinisk holdepunkt for infeksjon skal ikke behandles med antibiotika.
Kontakt kirurg ved diabetiske fotsårinfeksjoner som involverer dypere strukturer (moderat/alvorlig infeksjon)
Vurder sirkulasjonsforhold og eventuelt behov for revaskularisering. Adekvat blodforsyning er en forutsetning for effekt av systemiske antibiotika.
Osteomyelitt i forbindelse med diabetiske fotsår er omtalt i eget kapittel.
Behandlingsvarighet: se «Praktisk»
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol oral 500 mg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Trimetoprim
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Sulfametoksazol
Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Sulfametoksazol
Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
- Vurderingen av hvorvidt et diabetisk fotsår er infisert samt alvorlighetsgrad krever nøye klinisk vurdering. Tverrfaglige diabetes fotteam er vist å forbedre behandlingsresultatene for slike infeksjoner.
- Alvorlighetsgrad basert på IDSA/IWGDF-klassifikasjon:
- Mild infeksjon: Akutt overfladisk sårinfeksjon inkludert cellulitt, ikke nylig antibiotikabehandlet. Ofte monomikrobiell etiologi – S. aureus, betahemolytiske streptokokker.
- Moderat infeksjon: Dype sår med kronisk infeksjon eller nylig antibiotikabehandlet sår. Ofte polymikrobiell etiologi – S.aureus, betahemolytiske streptokokker, gramnegative intestinale stavbakterier, enterokokker og eventuelt anaerobe.
- Alvorlig infeksjon: Sår med utbredt lokal inflammasjon, abscesser, nekrose og gangren og tegn til allmenpåvirkning kan i tillegg til mikrobene ovenfor også være forårsaket av anaerobe streptokokker, bacteroides spp, clostridium spp.
- Overfladiske/milde infeksjoner og de fleste moderate infeksjoner kan behandles med orale antibiotika.
- Ved nedsatt perifer sirkulasjon, benytt høy dosering av dikloksacillin for å oppnå tilstrekkelig vevskonsentrasjon.
- Intravenøs behandling bør pågå til eventuell revaskularisering er utført.
- For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika
- Behandling av underliggende faktorer:
- Mikro- og makrovaskulær blodsirkulasjon må vurderes. Henvis til karkirurg ved mistanke om perifer arteriell sykdom. Særlig viktig ved sår som ikke gror og ved lang tids infeksjon.
- Trykkavlastning og optimalisert glukosekontroll er viktig for tilheling.
- Se også Nasjonal retningslinje for diabetes.
- Kirurgisk sårrevisjon og sårstell er viktig for å fjerne nekroser og biofilm som vedlikeholder infeksjonen. I den nevroischemiske fot med tørre gangren er revisjonskirurgi ikke nyttig.
- Mikrobiologisk prøvetaking
- Prøvetaking alltid ved moderat/alvorlig infeksjon, ikke rutinemessig tilrådelig ved uinfiserte sår/milde infeksjoner.
- Overfladisk penselprøve fra urevidert sår har liten verdi, funn vil gjenspeile kolonisering.
- Biopsi fra sårbunn etter sårrevisjon eller aspirat fra abscess er bedre enn penselprøve fra åpent sår.
- Ved mistanke om osteomyelitt:
- viktig med benbiopsi, fortrinnsvis gjennom intakt frisk hud,
- pasienten bør ha antibiotikafritt intervall 1-2 uker før biopsi tas.
- For behandling osteomyelitt, se egne anbefalinger.
- Vurdering av mikrobiologiske prøvesvar og antibiotikabehandling
- Antibiotikabehandlingen revurderes etter dyrkningsvar.
- Prøvesvar vil ofte gjenspeile både patogener og kolonisatorer. Dersom det er klinisk respons på oppstartet antibiotika er ikke bredere antibiotikadekning nødvendig selv om enkelte påviste mikrober utviser resistens mot pågående regime.
- Pseudomonas aeruginosa er sjelden årsak ved infiserte kroniske sår i tempererte strøk. Ved påvisning av S.aureus og pseudomonas i samme prøve anbefales å behandles stafylokokker først, før man vurderer tillegg av pseudomonasdekning ved manglende respons.
- Betahemolytiske streptokokker skal alltid behandles.
- Behandlingsvarighet
- Infeksjon i et diabetisk fotsår er en alvorlig hendelse og lengre antibiotikakurer er ikke uvanlig, særlig ved betydelige sirkulasjonsforstyrrelser.
- Mild infeksjon: 7 dager er tilstrekkelig for de fleste, kan forlenges inntil 14 dager. Ved mange poliklinikker går pasientene til faste kontroller hver 14.dag. Det kan være hensiktsmessig å forlenge kur inntil 14 dager for ny kliniske vurdering før seponering. Vurder om infeksjonen går dypere ved sen/manglende tilheling.
- Moderat/alvorlig infeksjon: 2-3 uker ofte nødvendig. Ved manglende effekt etter 3 uker er det ofte andre tiltak enn videre antibiotika som er nødvendig for tilheling. Ny tverrfaglig vurdering vil være nødvendig.
- Osteomyelitt: minimum 6 uker, se egen anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for antibiotikabehandling ved diabetiske fotsårinfeksjoner (Diabetic foot complications; Knudsen et al., 2018; Benjamin A. Lipsky et al., 2012; B. A. Lipsky et al., 2020; National Institure for Health and Care Excellence, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018; Weintrob)
Antibiotikavalg:
- Det er ikke vist forskjeller i klinisk effekt av ulike antibiotika (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019).
- S.aureus er dominerende patogen ved diabetiske fotsårinfeksjoner. Andre vanlige bakterier er Pseudomonas aeruginosa, E.coli og enterokokker. Pseudomonas er mindre vanlig i temperte strøk og i høyinntektsland (Macdonald, Boeckh, Stacey, & Jones, 2021) og svært sjelden ved antibiotikanaive sårinfeksjoner (Hawkins et al., 2022). Rutinemessig empirisk dekning ved milde og moderate infeksjoner er ikke anbefalt (B. A. Lipsky et al., 2020).
- Akutte overfladiske/milde infeksjoner hos pasienter som ikke nylig har stått på antibiotika er oftest monomikrobielle. S.aureus dominerer fulgt av betahemolytiske streptokokker. Alle guidelines har smale empiriske regimer rettet mot disse bakteriene ved mild infeksjon. Penicillinastabile penicilliner er foretrukket middel i de nordiske og britiske retningslinjene ved milde infeksjoner på bakgrunn av bedre bivirkningsprofil.
- MRSA utgjør kun 1,5% av sårprøver i Norge og i fravær av risikofaktorer for MRSA er empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022).
- Gramnegative bakterier utviser imidlertid ikke ubetydelig resistens mot alle orale antibiotika tilgjengelig i Norge. Eksempelvis viser blodkulturisolater av E.coli og Klebsiella spp. hhv. 25% og 16% resistens mot amoksicillin/klavulansyre, 22% og 12% resistens mot trimetoprim/sulfametoksasol og 10% og 9% resistens mot ciprofloksacin (Skov Simonsen et al., 2022). Selv om dette gjelder blodkulturisolater og ikke sårprøver, illustrerer det at forsøk på å gi fullstendig empirisk dekning mot alle isolater av gramnegative bakterier vil innebære unødig bruk av bredspektrede og resistensdrivende antibiotika og ikke minst hospitalisering av denne store pasientgruppen og er verken mulig eller ønskelig. I stedet understreker det behovet for god prøvetaking ved mistanke om infeksjoner med gramnegative bakterier for å kunne styre antibiotika etter resistens. Lokal epidemiologi og tidligere prøver hos pasienten må også vektlegges ved valg av empirisk antibiotika.
- Det har vært økende oppmerksomhet mot risiko for invalidiserende og potensielt irreversible bivirkninger av systemisk behandling med kinoloner og tilbakeholdenhet er anbefalt. Statens legemiddelverk har utstedt en advarsel om bruk av medikamentet med råd om ikke å benytte medikamentet ved behandling av milde eller moderate infeksjoner når det finnes alternativer.
- Mange pasienter med diabetes vil ha nedsatt nyrefunksjon og forsiktighet ved bruk av aminoglykosider er nødvendig. Empiriske regimer med kloksacillin+gentamicin+metronidazol er anbefalt i britiske retningslinjer (Diabetic foot complications; National Institure for Health and Care Excellence, 2019). Bredspektret betalaktam/betalaktamase er førstevalg i svenske retningslinjer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018) og er et alternativ når aminoglykosider ikke kan benyttes.
- Det er økt oppmerksomhet omkring biofilm i kroniske sår og enkelte anbefaler biofilmaktive antibiotika ved behandling av infiserte kroniske sår (Falcone et al., 2021), men det er lite evidens for en slik tilnærming. Betalaktamer har lav penetrasjon i biofilm, men alternative orale regimer er ofte forbundet med mer alvorlige bivirkninger og en ugunstig økologisk profil. Biofilm vil også reduseres med kirurgisk debridement og godt sårstell. Dette er en vel så viktig faktor for effekt av antibiotika i infiserte kroniske sår (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Behandlingsvarighet:
- Det er ingen sammenliknende studier av behandlingsvarighet ved diabetiske fotsårinfeksjoner.
- Flertallet av retningslinjer anbefaler en uke ved mild infeksjon, opptil 14 dager ved langsom respons etter en uke.
- Ved moderat/alvorlig infeksjon er anbefalt behandlingslengde 2-4 uker avhengig av alvorlighetsgrad/omfang av infeksjon, klinisk respons og om det foreligger alvorlig sirkulasjonsfortyrrelse. (Diabetic foot complications; Benjamin A. Lipsky et al., 2012; B. A. Lipsky et al., 2020; National Institute for Health and Care Excellence, 2020; Weintrob)
Klassifikasjonsystemer:
- Det finnes en rekke klassifikasjonssystemer til hjelp i vurderingen av diabetiske fotsår/fotsårinfeksjoner. I alle retningslinjer vi har innhentet er klassifikasjonssystemer basert på IDSA/IWGDF sin inndeling i uinfisert, milde, moderate og alvorlige infeksjoner benyttet. Klassifikasjonssystemer er utviklet og validert for prognostiske faktorer, men kan også gi informasjon om sannsynlig bakteriell etiologi (B. A. Lipsky et al., 2020)
Brindle, R., Williams, O. M., Barton, E., & Featherstone, P. (2019). Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology, 155(9), 1033-1040.
Diabetic foot complications. (30.03.2022). [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1213?q=Diabetic%20foot%20infections&c=suggested
Falcone, M., De Angelis, B., Pea, F., Scalise, A., Stefani, S., Tasinato, R., ... Dalla Paola, L. (2021). Challenges in the management of chronic wound infections. J Glob Antimicrob Resist, 26, 140-147.
Hawkins, B. K., Barnard, M., Barber, K. E., Stover, K. R., Cretella, D. A., Wingler, M. J. B., & Wagner, J. L. (2022). Diabetic foot infections: A microbiologic review. Foot (Edinb), 51, 101877.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J. G., Armstrong, D. G., ... Senneville, E. (2012). 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa. Clinical Infectious Diseases, 54(12), e132-e173.
Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., Aragón-Sánchez, J., Diggle, M., Embil, J. M., ... Peters, E. J. G. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 36 Suppl 1, e3280.
Macdonald, K. E., Boeckh, S., Stacey, H. J., & Jones, J. D. (2021). The microbiology of diabetic foot infections: a meta-analysis. BMC Infectious Diseases, 21(1), 770.
National Institure for Health and Care Excellence (2019). Diabetic foot problems: prevention and management [NG 19] London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng19/chapter/Recommendations#diabetic-foot-infection
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Weintrob, A. (19.01.2021). Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-management-of-diabetic-infections-of-the-lower-extremities?search=diabetic%20foot%20infection%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~55&usage_type=default&display_rank=1#H9
Anbefalingen gjelder pasienter med nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner.
Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner er livstruende tilstander med raskt progredierende nekroseutvikling og ofte sepsis. Rask diagnostikk og behandling er viktig for å redusere mortalitet og morbiditet.
Kontakt kirurg for rask kirurgisk eksplorasjon og eventuelt fjerning av devitalisert vev.
Blodkulturer tas før oppstart av antibiotika.
Ved septisk sjokk og mistanke om streptokokkinfeksjon gis immunglobulin i tillegg til antibiotikabehandlingen, se «Praktisk».
Behandlingsvarighet: til 2-3 dager etter feberfrihet og avsluttet kirurgi.
Standardbehandling
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gentamicin
Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Gentamicin
Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Gentamicin
Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Meropenem
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Meropenem
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Meropenem
Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
+ Metronidazol iv 1,5 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Metronidazol iv 1 g x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Doksysyklin iv 100 mg x 2
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Etiologi og risikofaktorer ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner:
- Infeksjon med utgangspunkt abdomen, anogenitalt og hode/hals-region: Polymikrobielle infeksjoner (type 1-infeksjon) med anaerobe, gramnegative stavbakterier og non-gruppe A streptokokker. Oppstår oftest hos eldre med komorbiditet som diabetes mellitus, perifer karsykdom, kronisk nyresykdom, leversykdom eller immunsuppresjon. Fourniers gangren er en type 1 infeksjon som rammer genitalia og perineum.
- Infeksjon med utgangspunkt ektstremiteter og truncus: monomikrobielle infeksjoner (type 2-infeksjon), som oftest gruppe A streptokokker, sjeldnere andre beta-hemolytiske streptokokker. Gule stafylokokker sin rolle er omdiskutert. Kan ramme pasienter i alle aldersgrupper uten spesielle risikofaktorer. Hematogen spredning eller inngangsport fra synlige eller ikke synlige sår i huden.
- Andre: sjeldne monomikrobielle infeksjoner med bakterier som Vibrio vulnificus, Shewanella putrifaciens, Aeromonas hydrophila (type 3-infeksjoner). I Norge er det sett utbrudd med vibrio og shewanella som har rammet pasienter som har badet med åpne sår i sjøvann ved høye badetemperaturer.
- Gassgangren kategoriseres også som en type 3 infeksjon og er en livstruende tilstand med raskt progredierende sepsis og nekroseutvikling i skjelettmuskulatur. Forårsaket av Clostridium spp., primært C. perfringens (traumatisk) eller C. septicum (spontant, hematologisk utsæd fra tarm, forbundet med nøytropeni/GI-cancer).
- Tilstander/ faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av akutt nyreskade hos pasienter med sepsis hvor man bør utvise forsiktighet med bruk av aminoglykosider:
- Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter, organtransplanterte.
- Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales) antas å ha høy risiko.
- Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi kan gi økt risiko.
- Lokale resistensforhold vektlegges.
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Ved kritisk syke pasienter vurder å benytt doseringer for piperacillin/tazobactam og meropenem som ved septisk sjokk.
- Klindamycin som toksinhemmer gis til alle empirisk og ved påvist gruppe A streptokokk-infeksjoner eller clostridie-infeksjoner.
- Toksinfrigjøring er sentralt i patogenesen ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner forårsaket av streptokokker, stafylokokker og clostridium spp.(gassgangren).
- Klindamycin hemmer toksinproduksjon, men er et bakteriostatisk middel. Betalaktam gis i tillegg for mer effektivt bakteriedrap.
- Klindamycin kan seponeres etter noen dager når pasienten er stabilisert.
- Tillegg av immunglobuliner ved gruppe A streptokokkinfeksjon og septisk sjokk:
- Immunglobuliner er anbefalt i flere retningslinjer hos pasienter med septisk sjokk forårsaket av gruppe A streptokokker.
- Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkulturer og dyrkningsprøver fra evt. sår/inngangsporter.
- Kirurgisk eksplorasjon ved sterk mistanke med vevsprøver til umiddelbar mikroskopi og dyrkning.
- Aspirat har lav sensitivitet og bør ikke forsinke kirurgi
- Streptokokk A agglutinasjonstest (hurtigtest) av sårvæske/vev.
- Dosering og evaluering av antibiotikabehandling
- Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling utover 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin måles serumkonsentrasjon daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter.
- Antibiotikabehandlingen vurderes daglig og justeres etter dyrkningsresultat og resistensbestemmelse.
- Antibiotika gis i 2-3 dager etter avsluttet kirurgi, forutsatt feberfrihet og klinisk bedring.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Anbefalingene er basert på nordiske og relevante internasjonale retningslinjer (Steven & Baddour, Keerasuntornpong, 2022; Necrotising fasciitis 2021; Sartelli et al., 2022; D.L. Stevens & Baddour, 2021; D. L. Stevens et al., 2014; D.L. Stevens & Bryant, 2020). En nylig publisert oversiktsartikkel er benyttet som supplement (Hua et al., 2022)
Antibiotikavalg:
- Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner kan forårsakes av en rekke mikrober og empirisk behandling må være bredspektret og inkludere dekning mot betahemolytiske streptokokker, S.aureus, Enterobacterales og anaerobe.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime. Retningslinjer fra andre land gir ulike anbefalinger, men disse er ikke underbygget med studier av antibiotikabehandling ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner
- En metaanalyse som sammenliknet ulike antibiotikaregimer ved ikke-nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner fant ingen forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019). Resultatet kan antas å ha en viss overføringsverdi til nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner (Oppegaard & Rath, 2020)
- Det anbefalte regimet med penicillin og gentamicin i kombinasjon med klindamycin dekker de fleste aktuelle mikrober og har vært anbefalt i nasjonale retningslinjer i mange år. De fleste pasienter med nekrotiserende bløtdelsinfeksjon har ledsagende sepsis. Kombinasjonsbehandling med penicillin og gentamicin er anbefalt som førstevalg ved sepsis og nærmere begrunnelse for dette valget finnes i sepsiskapittelet. I Danmark anbefales et mer brespektret regime med meropenem i kombinasjon med klindamycin (Knudsen et al., 2018). En stor skandinavisk prospektiv kohortstudie av pasienter med nekrotiserende bløtdelsinfeksjon fant ikke forskjeller i mortalitet mellom Norge og Danmark (Madsen et al., 2019). Det anbefalte empiriske regime for polymikrobielle infeksjoner med piperacillin/tazobactam pluss klindamycin gir bedre anaerob dekning og anbefales for infeksjoner med utgangspunkt abdomen, anogenitalt eller hode/hals-region.
- Sjeldne mikrober som Vibrio vulnificus er endemisk i Øst-Asia (Hsiao, Chang, Huang, Chen, & Fann, 2020), men insidensen øker i andre geografiske regioner (Baker-Austin & Oliver, 2018). Et utbrudd med vibrio og shewanella i Norge i 2018 gjør det påkrevd med årvåkenhet også overfor disse mikrobene (Naseer et al., 2019).
- Klindamycin er en proteinsyntesehemmer som er vist å hemme toksinfrigjøring ved gruppe A streptokokkinfeksjoner både in vitro og in vivo (Oppegaard & Rath, 2020). Klindamycin er også vist å hemme superantigenproduksjon ved infeksjoner med S.aureus in vitro og i dyrestudier, men kliniske studier mangler og tillegg av klindamycin ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner med stafylokokker er ikke anbefalt i sentrale retningslinjer (Necrotising fasciitis 2021; D. L. Stevens et al., 2014)
Immunglobuliner:
- Den eneste randomiserte studien som er utført på immunglobuliner ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner fant ingen effekt (Madsen et al., 2017).
- Immunglobuliner er imidlertid assosiert med økt overlevelse i flere observasjonsstudier. En metaanalyse fant signifikant redusert dødelighet dersom immunglobuliner gis ved invasive gruppe A streptokokkinfeksjoner, inkludert nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, komplisert av sjokk(Parks, Wilson, Curtis, Norrby-Teglund, & Sriskandan, 2018).
- Det er ingen entydig anbefaling om immunglobuliner i innhentede retningslinjer, men immunglobuliner anbefales til kritisk syke pasienter med nekrotiserende bløtdelsinfeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker i nyere kunnskapsoppsummeringer (Necrotising fasciitis 2021; D.L. Stevens & Baddour, 2021).
- Vi har oppgitt vanlig dosering slik det fremkommer i retningslinjer og norske metodebøker. En nordisk studie tyder imidlertid på at en lavere fiksert dose på iv 25 g x 1 i 3 dager gir tilstrekkelig effekt(Bergsten et al., 2020).
Behandlingsvarighet:
- Det finnes ingen studier som har undersøkt optimal behandlingsvarighet ved nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. En pragmatisk erfaringsbasert tilnærming er valgt i de fleste retningslinjer der antibiotika anbefales inntil kirurgisk debridement ikke lenger er nødvendig, pasienten er hemodynamisk stabil og har vært feberfri i 2-3 døgn (Necrotising fasciitis 2021; Sartelli et al., 2022; D.L. Stevens & Baddour, 2021; D. L. Stevens et al., 2014)
Baker-Austin, C., & Oliver, J. D. (2018). Vibrio vulnificus: new insights into a deadly opportunistic pathogen. Environmental Microbiology, 20(2), 423-430.
Brindle, R., Williams, O. M., Barton, E., & Featherstone, P. (2019). Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology, 155(9), 1033-1040.
Hsiao, C. T., Chang, C. P., Huang, T. Y., Chen, Y. C., & Fann, W. C. (2020). Prospective Validation of the Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) Score for Necrotizing Fasciitis of the Extremities. PloS One, 15(1), e0227748.
Hua, C., Urbina, T., Bosc, R., Parks, T., Sriskandan, S., de Prost, N., & Chosidow, O. (2022). Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infectious Diseases,
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Madsen, M. B., Hjortrup, P. B., Hansen, M. B., Lange, T., Norrby-Teglund, A., Hyldegaard, O., & Perner, A. (2017). Immunoglobulin G for patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised, blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Medicine, 43(11), 1585-1593.
Madsen, M. B., Skrede, S., Perner, A., Arnell, P., Nekludov, M., Bruun, T., ... Hyldegaard, O. (2019). Patient's characteristics and outcomes in necrotising soft-tissue infections: results from a Scandinavian, multicentre, prospective cohort study. Intensive Care Medicine, 45(9), 1241-1251.
Naseer, U., Blystad, H., Angeloff, L., Nygård, K., Vold, L., & Macdonald, E. (2019). Cluster of septicaemia and necrotizing fasciitis following exposure to high seawater temperatures in southeast Norway, June to August 2018. International Journal of Infectious Diseases, 79, 28.
Necrotising fasciitis. London: BMJ. Hentet 25.04.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000241
Oppegaard, O., & Rath, E. (2020). Treatment of Necrotizing Soft Tissue Infections: Antibiotics. Advances in Experimental Medicine and Biology, 1294, 87-103.
Parks, T., Wilson, C., Curtis, N., Norrby-Teglund, A., & Sriskandan, S. (2018). Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 67(9), 1434-1436.
Sartelli, M., Coccolini, F., Kluger, Y., Agastra, E., Abu-Zidan, F. M., Abbas, A. E. S., ... Catena, F. (2022). WSES/GAIS/WSIS/SIS-E/AAST global clinical pathways for patients with skin and soft tissue infections. World Journal of Emergency Surgery, 17(1), 3.
Stevens, D. L., Baddour, L. Necrotizing soft tissue infections. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2021 fra https://www.uptodate.com/contents/necrotizing-soft-tissue-infections?search=necrotizing%20soft%20tissue%20infections&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
Stevens, D. L., Bryant, A. Clostridial myonecrosis. [Database]. UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/clostridial-myonecrosis?search=necrotizing%20soft%20tissue%20infections&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
Anbefalingen gjelder for pasienter med pyomyositt.
Pyomyositt er en purulent infeksjon i skjelettmuskulatur forårsaket av hematogen spredning av bakterier, som oftest gule stafylokokker.
Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner er omtalt i egen anbefaling.
Blodkulturer tas før oppstart.
Drenasje av abscesser er sentralt, om mulig bør antibiotika avvente drenasje med prøver av abscessinnhold til dyrkning.
Behandlingsvarighet: 2-4 uker avhengig av omfang og eventuelt behov for drenasje.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Hyppigst forekommende i tropiske strøk og derfor også kalt tropisk pyomyositt. Økende forekomst/oppmerksomhet også i tempererte strøk.
- Har vært assosiert med HIV-infeksjon, men i takt med bedret antiretroviral behandling av HIV sees tilstanden hyppigst ved andre immunosuppressive tilstander, inkludert diabetes mellitus. Traumer og injiserende rusbruk er også predisponerende faktorer.
- Mikrobiologisk diagnostikk:
- Blodkulturer
- Dyrkning av abscessinnhold
- Fordi tilstanden ofte innebærer blodbaneinfeksjon bør pasienter undersøkes for andre komplikasjoner forårsaket av bakteriemi (endokarditt, spondylodiskitt).
- Behandlingsvarighet må tilpasses klinisk respons og behov for drenasje, samt evt. komplikasjoner av bakteriemi. Vanligvis 2-4 uker.
- Oral behandling med antibiotika er aktuelt i siste del av behandlingsforløpet hos pasienter som er klinisk stabile og feberfrie og hvor eventuell bakteriemi er håndtert adekvat.
- Ved oppvekst av S.aureus i blodkultur gis minimum 14 dager intravenøst etter første negative blodkultur, se også «Bakteriemi, Staphylococcus aureus».
Anbefalingen er basert på et fåtall guidelines og systematisk kunnskapsoppsummeringer som omtaler pyomyositt/tropisk pyomyositt (Baddour & Keerasuntornpong, 2021; Ngor, Hall, Dean, & Gilks, 2021; Shittu et al., 2020; Stevens et al., 2014).
Antibiotikavalg:
- S. aureus er vanligste etiologisk agens og utgjør 90% i tropiske strøk. I temperte strøk er andelen noe mindre (ca.75%). Andre mikrober som gruppe A streptokokker, pneumokokker og gramnegative intestinale stavbakterier kan også forårsake pyomyositt. Økende forekomst av E. coli er sett hos pasienter med hematologisk malignitet (Baddour & Keerasuntornpong, 2021).
- Andelen MRSA av stafylokokkisolater i blodkulturer i Norge er lav (1,4%) og empirisk dekning er ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022).
- Hos immunkompetente uten systemisk påvirkning er behandling rettet mot S.aureus og streptokokker tilstrekkelig. Hos immunsupprimerte eller pasienter med systemisk påvirkning eller åpne forurensede sår etter traume må empirisk behandling også dekke gramnegative bakterier(Baddour & Keerasuntornpong, 2021; Shittu et al., 2020; Stevens et al., 2014).
Behandlingsvarighet:
- Ingen studier av behandlingsvarighet er tilgjengelig.
- Behandlingslengder på 2-4 uker er oppgitt i sentrale retningslinjer(Baddour & Keerasuntornpong, 2021; Stevens et al., 2014) med vekt på tilpassing til klinisk respons og behov for abscessdrenasje.
Baddour, L., Keerasuntornpong, A. Pyomyositis. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 25.04.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/pyomyositis?search=pyomyositis&source=search_result&selectedTitle=1~38&usage_type=default&display_rank=1
Ngor, C., Hall, L., Dean, J. A., & Gilks, C. F. (2021). Factors associated with pyomyositis: A systematic review and meta-analysis. Tropical Medicine and International Health, 26(10), 1210-1219.
Shittu, A., Deinhardt-Emmer, S., Vas Nunes, J., Niemann, S., Grobusch, M. P., & Schaumburg, F. (2020). Tropical pyomyositis: an update. Tropical Medicine and International Health, 25(6), 660-665.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 59(2), e10-52.
- Anbefalingen gjelder pasienter med sepsis og mistenkt utgangspunkt hud og bløtdeler.
- For behandling av sepsis i forbindelse med nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner, se egen anbefaling.
- Kirurgiske tiltak for kontroll av eventuelt infeksjonsfokus er svært viktig.
- Sepsis defineres etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt. Mange pasienter vil ha mistenkt sepsis uten at disse kriteriene er oppfylt. For vurdering brukes skåringssystemer, klinisk skjønn og utvikling over tid, se også "Praktisk".
- Hos pasienter med høy mistanke om sepsis startes antibiotika så raskt som mulig og innen 1 time.
- Hos pasienter uten sjokk og med lavere sepsismistanke kan man gjøre utfyllende diagnostikk og observasjon før man starter antibiotika innen 3 timer.
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas før oppstart, men mer invasiv prøvetakning skal ikke forsinke behandlingsoppstart.
- Før oppstart av standardregimet med dikloksacillin og gentamicin må man vurdere risiko for akutt nyreskade. Dersom pasienten har tilstander eller risikofaktorer som øker risiko for utvikling av akutt nyreskade, bør man utvise forsiktighet med bruk av aminoglyosider. Se "Praktisk" for vurdering av risikofaktorer.
- For ytterligere kommentarer om dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Ikke alle kliniske situasjoner dekkes av denne anbefalingen. Ved pasienter med kontraindikasjoner mot flere antibiotikagrupper, penicillin straksallergi ved septisk sjokk eller ved septisk sjokk etter kompliserte sykehusopphold: kontakt spesialist for antibiotikaanbefalinger.
- Standardregime med kloksacillin og gentamicin gir god dekning mot aktuelle aerobe grampositive og gramnegative bakterier ved hud og bløtdelsinfeksjoner, men liten dekning mot anaerobe bakterier. Ved mistanke om infeksjon med anaerobe bakterier kreves bredere dekning, se «Praktisk». Ved mistanke om gassgangren, se egen anbefaling.
- Ved septisk sjokk og mistanke om streptokokkinfeksjon gis immunglobulin i tillegg til antibiotikabehandlingen, se "Praktisk".
- Behandlingsvarighet avhenger av underliggende diagnose og behandlingsrespons.
Standardbehandling
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Piperacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Piperacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Klindamycin iv 900 mg x 3
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Infeksjoner i hud og bløtdeler skyldes vanligvis betahemolytiske streptokokker eller S.aureus
- S.aureus forårsaker ofte abscesser og pussdannende infeksjoner. Streptokokker sees ofte ved overfladiske infeksjoner med utbredt erytem.
- Gramnegative intestinale stavbakterier og eventuelt anaerobe som årsak til hud og bløtdelsinfeksjoner sees hos immunsupprimerte, ved infeksjoner i anogenitalområdet, etter abdominal kirurgi og ved utgangspunkt i diabetiske fotsår og andre kroniske sår.
- Tilstander/ faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av akutt nyreskade hos pasienter med sepsis hvor man bør utvise forsiktighet med bruk av aminoglykosider:
- Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter, organtransplanterte.
- Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Lokale resistensforhold
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Klindamycin hemmer toksinfrigjøring og benyttes som tillegg til annen antibiotika i alle situasjoner der man har mistanke om toksisk sjokk syndrom, septisk sjokk med gruppe A streptokokker eller gassgangren (clostridial myonekrose).
- Tillegg av immunglobuliner ved gruppe A streptokokkinfeksjon og septisk sjokk:
- Immunglobuliner er anbefalt i flere retningslinjer hos pasienter med septisk sjokk forårsaket av gruppe A streptokokker.
- Vanlig dosering: IVIG iv 1 g/kg x 1 første døgn, deretter iv 0,5 g/kg x 1 døgn 2 og 3, men lavere doser kan gi tilstrekkelig effekt.
- Angående dosering og evaluering av antibiotikabehandlingen:
- Ved septisk sjokk og risiko for ESBL-produserende eller andre multiresistente bakterier, doseres meropenem som ved septisk sjokk.
- Aminoglykosider gis så kort tid som mulig, behandling utover 2-3 døgn øker faren for toksisitet. For gentamicin daglig hos kritisk syke pasienter og doser justeres deretter.
- Ved påvist mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter. Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe.
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes.
- Klindamycin benyttet ved toksisk sjokk kan seponeres når pasienten har vært hemodynamisk stabil i 2-3 dager.
- Definisjoner og skåringssystemer:
- Sepsis er definert etter sepsis-3 kriterier som infeksjon og tegn til organsvikt med forverring av SOFA skår >=2 poeng. qSOFA skår ≥ 2 kan brukes som screening. NEWS2 skår >=5 indikerer også alvorlig organpåvirkning.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Pasientpopulasjon: Pasienter i norske sykehus med mistenkt eller manifest sepsis med mistenkt fokus fra hud og bløtdeler har infeksjoner med varierende alvorlighetsgrad, men kan skjematisk deles i to grupper:
- Pasienter som oppfyller sepsis-3 definisjon. Dette vil si infeksjon og tegn til organsvikt ved vurderingstidspunkt, enten i akuttmottak eller som inneliggende pasient (eventuelt prehospitalt). Hos disse pasientene avhenger prognosen i stor grad av omfang og grad av svikt i vitale organsystemer.
- Pasienter i akuttmottak eller inneliggende (eventuelt prehospitalt) med mistanke om utvikling av sepsis, eventuelt kan disse ha 2/3 qSOFA kriterier. Mange av pasientene i denne gruppen har ikke, og kommer ikke til å utvikle sepsis med organsvikt der intensivbehandling eller spesifikk organstøttende behandling blir nødvendig. Likevel vil mange komme til å få «sepsisbehandling» i observasjonsperioden til tilstand er mer avklart, noe som også er en klar forventning fra helsemyndighetene (Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis, 2018)
Evidens-og erfarinsgrunnlag: Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018), Danmark (Knudsen et al., 2018), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Evans et al., 2021) med AGREE-metoden:
- Den nederlandske retningslinjen får høy score for metodikk. Den er basert på andre lands retningslinjer og randomiserte kliniske undersøkelser. Antibiotikavalgene i retningslinjen baseres på pragmatiske vurderinger, og de har ikke vurdert smalspektret betalaktam + aminoglykosid opp mot bredspektret betalaktam. Nyere observasjonsstudier eller erfaringskunnskap er lite vektlagt.
- «The surviving sepsis campaign» skårer også høyt på metode og transparens, men tar i liten grad stilling til konkrete antibiotikaregimer og har begrenset overføringsverdi på grunn av norske resistensforhold.
- Den svenske retningslinjen redegjør ikke for søk eller hvordan kunnskapsbasen er bygd opp, heller ikke for prosess eller diskusjoner, men den har en omfattende referanseliste som basis for en «vitenskapelig argumentasjon». Retningslinjen anses relevant fordi resistensforhold og terapitradisjon ligger tett opptil den norske.
- Den danske retningslinjen beskriver heller ikke prosess og metode og har dårlig referanseskikk. Den gir stort sett relevante anbefalinger, utifra norske forhold (behandlingstradisjon og resistensforhold), men disse er dårlig begrunnet.
- Kombinasjonsbehandling med smalspektret betalaktam og gentamicin ved mistenkt eller manifest sepsis med utgangspunkt i hud og bløtdeler har vært anbefalt i lokale, regionale og nasjonale antibiotikaveiledere i Norge i flere tiår (Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737, 2001).
Behandlingsvalg:
- Initial antibiotikabehandling ved sepsis bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens.
- S.aureus og betahemolytiske streptokokker er vanligste årsak til infeksjoner i hud- og bløtdeler. I en stor amerikansk populasjonsstudie ble disse funnet i mer enn 90% av alle dyrkningspositive prøver fra ikke-nekrotiserende hud og bløtdelsinfeksjoner. Gramnegative bakterier ble funnet hos 14%. Øvrige bakterier utgjorde til sammen bare rundt 1% av dyrkningspositive prøver (Ray, Suaya, & Baxter, 2013)
- Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp. med flere), streptokokker og gule stafylokokker er de vanligste agens ved sepsis (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
- Andelen MRSA blant S.aureus i blodkulturisolater i Norge er lav (0,8%) og empirisk dekning ikke nødvendig (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2022)
- I Norge viser blodkulturisolater økende andel E. coli (7,1%) og Klebsiella spp. (6,3%) som er ESBL-produserende og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner. Resistens mot gentamicin har de siste årene ligget rundt 6% for E. coli og rundt 5% for Klebsiella spp. (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020). For piperacillin-tazobaktam var andelen resistens i 2020 5,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp. 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Rundt 11% av E. coli og 6% av Klebisella sp i blodkulturer er resistente mot ciprofloksasin. Forekomst av karbapenemresistente Enterobacterales i Norge er svært lav.
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved sepsis med mistenkt fokus i hud og bløtdeler. Svenske retningslinjer anbefaler ulike betalaktamantibiotika (fra smalspektret til bredspektret) i kombinasjon med klindamycin etter en individuell bedømming (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2018). Øvrige retningslinjer har ikke egne anbefalinger for sepsis med utgangspunkt i hud og bløtdeler.
- En metaanalyse som sammenliknet ulike antibiotika ved ikke-nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner fant ingen forskjeller i effekt (Brindle, Williams, Barton, & Featherstone, 2019)
- Kombinasjonsbehandling med dikloksacillin og gentamicin dekker de fleste aktuelle mikrober, men det mangler gode kliniske studier som viser at smalspektret betalaktam + aminoglykosid er likeverdig med, eller eventuelt bedre enn bredspektret betalaktam monoterapi. Gentamicin utøver hurtig og konsentrasjonsavhengig bakteriedrap (Moore, Lietman, & Smith, 1987). Imidlertid er gentamicin nefrotoksisk, og behandling med aminoglykosider kan forverre begynnende organsvikt og føre til et mer komplisert forløp. Risiko for gentamicin-bivirkninger øker med økende behandlingsvarighet. Én nyere prospektiv studie konkluderer med at kortvarig gentamicinbehandling økte risiko for akutt nyresvikt (Ong et al., 2017). En mye sitert systematisk oversikt med 69 RCT konkluderer med økt risiko for nyresvikt uten bedre overlevelse ved betalaktam + aminoglykosid versus betalaktam monoterapi (Paul, Lador, Grozinsky-Glasberg, & Leibovici, 2014). Behandlingsregimene i studiene er i liten grad sammenliknbare med aminoglykosidregimet som anbefales i vår retningslinje (dosering x 1, behandling få dager og konsentrasjonsbestemmelse/ dosejustering). Flere nyere retrospektive studier (Carlsen et al., 2018; Cobussen, de Kort, Dennert, Lowe, & Stassen, 2016; Liljedahl Prytz et al., 2020; Picard et al., 2014) har ikke kunnet påvise at kortvarig (1-4 dager i de ulike studiene) behandling med aminoglykosid gir økt risiko for nyresvikt. Vi har valgt å også legge vekt på den omfattende erfaring med aminoglykosidregimer i Norge. Regimer med bredspektrede betalaktamer er også mer resistensdrivende enn regimer med smalspektret penicillin og aminoglykosid, noe vi også har vektlagt (de Man, Verhoeven, Verbrugh, Vos, & van den Anker, 2000). Et kombinasjonsregime legger også godt til rette for deeskalering av antibiotikabehandlingen hos pasienter som viser seg ikke å ha sepsis, men mindre alvorlig sykdom.
- Som konklusjon anbefaler vi derfor hos pasienter uten kronisk nyresykdom og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade gentamicin + kloksacillin. Hos pasienter med kronisk nyresykdom eller høy risiko for utvikling akutt nyreskade vil et bredspektret betalaktam foretrekkes.
Klindamycin ved toksisk sjokk syndrom:
- Klindamycin er en proteinsyntesehemmer og er vist å hemme toksinfrigjøring ved gruppe A streptokokkinfeksjoner både in vitro og in vivo (Andreoni et al., 2017; Mascini, Jansze, Schouls, Verhoef, & Van Dijk, 2001). Klindamycin er også virksomt ved høyt inokulum og overfor bakterier i stasjonær fase (Stevens, 2021)
- Klindamycin kombinert med betalaktamantibiotika har vist bedre overlevelse enn behandling med betalaktamantibiotika alene (Babiker et al., 2021)
- Klindamycin er også vist å hemme superantigenproduksjon ved infeksjoner med S.aureus in vitro og dyrestudier. Klindamycin er anbefalt i sentrale retningslinjer ved toksisk sjokk syndrom (Chu; Stevens, 2021; Toxic shock syndrome, 2022)
Immunglobuliner:
- En metaanalyse av flere mindre observasjonsstudier viste signifikant redusert dødelighet dersom immunglobuliner ble gitt ved invasive gruppe A streptokokkinfeksjoner komplisert av sjokk (Parks, Wilson, Curtis, Norrby-Teglund, & Sriskandan, 2018).
- Tillegg av immunglobuliner kan vurderes ved streptokokk toksisk sjokk syndrom (Toxic shock syndrome, 2022).
- Vi har oppgitt vanlig dosering slik det fremkommer i retningslinjer og norske metodebøker. En nordisk studie tyder imidlertid på at en lavere fiksert dose på iv 25 g x 1 i 3 dager gir tilstrekkelig effekt (Bergsten et al., 2020).
Oppstart antibiotika:
- Oppdaterte surviving sepsis guidelines anbefaler oppstart av antibiotika innen tre timer ved sepsis, innen 1 time ved septisk sjokk (Evans et al., 2021)
Andreoni, F., Zürcher, C., Tarnutzer, A., Schilcher, K., Neff, A., Keller, N., ... Zinkernagel, A. S. (2017). Clindamycin Affects Group A Streptococcus Virulence Factors and Improves Clinical Outcome. Journal of Infectious Diseases, 215(2), 269-277.
Babiker, A., Li, X., Lai, Y. L., Strich, J. R., Warner, S., Sarzynski, S., ... Kadri, S. S. (2021). Effectiveness of adjunctive clindamycin in β-lactam antibiotic-treated patients with invasive β-haemolytic streptococcal infections in US hospitals: a retrospective multicentre cohort study. Lancet Infectious Diseases, 21(5), 697-710.
Bergsten, H., Madsen, M. B., Bergey, F., Hyldegaard, O., Skrede, S., Arnell, P., ... Norrby-Teglund, A. (2020). Correlation Between Immunoglobulin Dose Administered and Plasma Neutralization of Streptococcal Superantigens in Patients With Necrotizing Soft Tissue Infections. Clinical Infectious Diseases, 71(7), 1772-1775.
Brindle, R., Williams, O. M., Barton, E., & Featherstone, P. (2019). Assessment of Antibiotic Treatment of Cellulitis and Erysipelas: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatology, 155(9), 1033-1040.
Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737 (2001). Oslo: Statens Helsetilsyn. Hentet fra https://docplayer.me/15256252-Smittevernloven-bruk-av-antibiotika-i-sykehus-handbok-ik-2737-statens-helsetilsyn.html
Carlsen, S., Boel, J., Jarløv, J. O., Gjørup, I., Søborg, C., & Arpi, M. (2018). The effect of short-course gentamicin therapy on kidney function in patients with bacteraemia-a retrospective cohort study. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 37(12), 2307-2312.
Chu, V. H. Staphylococcal toxic shock syndrome. [Database]. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 09.11.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/staphylococcal-toxic-shock-syndrome?search=toxic%20shock%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Cobussen, M., de Kort, J. M., Dennert, R. M., Lowe, S. H., & Stassen, P. M. (2016). No increased risk of acute kidney injury after a single dose of gentamicin in patients with sepsis. Infect Dis (Lond), 48(4), 274-280.
de Man, P., Verhoeven, B. A., Verbrugh, H. A., Vos, M. C., & van den Anker, J. N. (2000). An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet, 355(9208), 973-8.
Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., ... Levy, M. (2021). Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine, , 1-67.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Liljedahl Prytz, K., Prag, M., Fredlund, H., Magnuson, A., Sundqvist, M., & Källman, J. (2020). Antibiotic treatment with one single dose of gentamicin at admittance in addition to a β-lactam antibiotic in the treatment of community-acquired bloodstream infection with sepsis. PloS One, 15(7), e0236864.
Mascini, E. M., Jansze, M., Schouls, L. M., Verhoef, J., & Van Dijk, H. (2001). Penicillin and clindamycin differentially inhibit the production of pyrogenic exotoxins A and B by group A streptococci. International Journal of Antimicrobial Agents, 18(4), 395-8.
Moore, R. D., Lietman, P. S., & Smith, C. R. (1987). Clinical response to aminoglycoside therapy: importance of the ratio of peak concentration to minimal inhibitory concentration. Journal of Infectious Diseases, 155(1), 93-9.
Ong, D. S. Y., Frencken, J. F., Klein Klouwenberg, P. M. C., Juffermans, N., van der Poll, T., Bonten, M. J. M., & Cremer, O. L. (2017). Short-Course Adjunctive Gentamicin as Empirical Therapy in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock: A Prospective Observational Cohort Study. Clinical Infectious Diseases, 64(12), 1731-1736.
Parks, T., Wilson, C., Curtis, N., Norrby-Teglund, A., & Sriskandan, S. (2018). Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 67(9), 1434-1436.
Paul, M., Lador, A., Grozinsky-Glasberg, S., & Leibovici, L. (2014). Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev, 2014(1), Cd003344.
Picard, W., Bazin, F., Clouzeau, B., Bui, H. N., Soulat, M., Guilhon, E., ... Boyer, A. (2014). Propensity-based study of aminoglycoside nephrotoxicity in patients with severe sepsis or septic shock. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 58(12), 7468-74.
Ray, G. T., Suaya, J. A., & Baxter, R. (2013). Incidence, microbiology, and patient characteristics of skin and soft-tissue infections in a U.S. population: a retrospective population-based study. BMC Infectious Diseases, 13, 252.
Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis (2018). Oslo: Hentet fra https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/rapporter2018/helsetilsynetrapport1_2018.pdf
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2022). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2021 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/c183b18ccc4a4005a6b9cfae28c97351/norm-norm-vet-2021.pdf
Stevens, D. L. Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Treatment and prevention. Waltham, MA.: UpToDate, Inc.. Hentet 09.11.2022 fra https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-treatment-and-prevention?search=toxic%20shock%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
Svenska Infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram. Sepsis och septisk chock Østersund: Svenska Infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/svar-sepsisseptisk-chock/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Toxic shock syndrome. [Database]. London: BMJ Best Practice. Hentet 09.11.2022 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/329/pdf/329/Toxic%20shock%20syndrome.pdf
Sist faglig oppdatert: 20. desember 2022