Septisk sjokk
- Anbefalingen gjelder for pasienter med septisk sjokk
- Antibiotika gis så raskt som mulig og senest innen 1 time, eventuelt prehospitalt ved lang transporttid
- Bakteriologiske prøver, inkludert blodkultur, tas om mulig før oppstart
- Tidlig kildekontroll av eventuelt infeksjonsfokus er svært viktig
- Med «lav risiko for anaerobe» menes for eksempel septisk sjokk utgående fra urinveier og lunger
- For pasienter med samfunnservervet septisk sjokk utgående fra luftveier brukes anbefaling for Pneumoni, samfunnservervet svært alvorlig
- For pasienter med toksisk sjokk syndrom utgående fra kvinnelige genitalia brukes anbefaling for sepsis, toksisk sjokk syndrom, mistenkt gynekologisk eller obstetrisk utgangspunkt
- For pasienter med septisk sjokk utgående fra hud og bløtvev brukes anbefaling for sepsis, septisk sjokk eller toksisk sjokk syndrom, mistenkt utgangspunkt i hud- eller bløtvevsinfeksjon
- Ved tidligere alvorlige senreaksjoner på betalaktamantibiotika eller ved septisk sjokk etter kompliserte sykehusopphold: kontakt spesialist
- Dosene som er oppgitt i denne anbefalingen kan reduseres når pasienten er stabilisert, se "praktisk informasjon"
- Behandlingsvarighet vil avhenge av diagnose, forløp og mikrobiologiske funn.
- For definisjoner se "Praktisk informasjon"
Standardbehandling
Piperacillin/tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Straksreaksjon på penicillin
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemTidligere allergisk reaksjon mot karbapenemer og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner, cefalosporiner eller karbapenemer utgjør kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer.
Tidligere straksallergiske reaksjoner mot penicilliner eller cefalosporiner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av karbapenemer. Hvis den kliniske tilstanden tillater det, bør første dose da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner på penicilliner eller cefalosporiner ikke kontraindikasjon mot karbapenemer.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Sepsis er definert som livstruende organdysfunksjon utløst av infeksjon. Septisk sjokk er en undergruppe av sepsis karakterisert av betydelige sirkulatoriske, cellulære og metabolske forstyrrelser og med høy mortalitet. Klinisk kan septisk sjokk identifiseres av behov for vasopressor for å holde et middels BT over 65 mmHg og serum laktat > 2 mmol/L i fravær av hypovolemi.
- Vurdering av risiko, grad og/eller endringer av organsvikt: Bruk klinisk evaluering i kombinasjon med et egnet validert skåringssystem som SOFA eller NEWS.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier:
- Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko.
- Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi kan gi økt risiko.
- Lokale resistensforhold vektlegges.
- Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober kan også vektlegges.
- Antibiotikabehandlingen evalueres daglig:
- Vurder å redusere antibiotikadosene. Dosene som er oppgitt i denne anbefalingen er tilpasset pasienter med sepsis der sirkulasjon og distribusjonsvolum er påvirket, og kan som regel reduseres når pasienten er stabilisert, se doser oppgitt i aktuelle sepsisanbefalingene eller organkapitler
- Ved påvist organfokus, mikrobe og resistensbestemmelse, målrettes behandlingen deretter
- Intravenøs behandling er hovedregel uansett mikrobe
- Antibiotika seponeres hvis mistanken om infeksjon avkreftes
-
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus
Kunnskapsgrunnlag:
- Vi har gjennomgått et selektert utvalg retningslinjer fra henholdsvis Sverige (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022), Danmark(Knudsen et al., 2025), Nederland (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020) og «The surviving sepsis campaign» (Prescott et al., 2026) med AGREE-metoden. Den nederlandske retningslinjen og «The surviving sepsis campaign» skårer høyest på metode og transparens, se ellers begrunnelsen i anbefalingen for "Sepsis eller mulig sepsis, ukjent fokus".
Tid til antibiotika:
- Rask antibiotisk behandling (< 1 time) hos pasienter med septisk sjokk er anbefalt i de internasjonale retningslinjene, selv om kunnskapsgrunnlaget er noe sprikende (Prescott et al., 2026; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020)
Valg av antibiotika:
- Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å foretrekke ett spesifikt antibiotikaregime ved septisk sjokk, men initial antibiotikabehandling bør være bredspektret og dekke de mest sannsynlige agens i den gitte kliniske situasjonen.
- Alle internasjonale retningslinjer anbefaler at et bredspektret betalaktam inngår i den empiriske behandlingen. Enterobacterales (E. coli, Klebsiella spp, m.fl), gule stafylokokker og ulike streptokokker er de vanligste agens ved samfunnservervet sepsis.
- I Norge har andel blodkulturisolater som er ESBL-produserende blant E. coli (6,7%) og Klebsiella spp. (6,3%) og dermed resistente mot cefotaksim og andre 3. generasjons cefalosporiner stabilisert seg de siste årene. Andel blodkulturisolater som er resistente mot piperacillin-tazobaktam 4,4% hos E.coli og 11,2% hos Klebsiella spp i 2024 (Skov Simonsen et al., 2024). 17,5% av Enterobacterales med ESBL-produksjon var resistente mot piperacillin/tazobaktam. Forekomst av karbapenem-resistente Enterobacterales i Norge er svært lav. Risiko for infeksjon/ sepsis med resistente Enterobacterales er høyere hos pasienter med kjent kolonisering/ tidligere infeksjoner med slike mikrober, langvarig sykehusopphold og nylig antibiotikabehandling noe som er godt gjort rede for blant annet i de nederlandske(SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Hos disse pasientene anbefales dekning mot slike mikrober i et empirisk regime (Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020).
- Nyere data tyder på antibiotika med anaerob dekning kan være prognostisk ugunstig hos pasienter som ikke har risiko for anaerob infeksjon som ledd i sin sepsis (Chanderraj et al., 2024; Kullberg et al., 2025). Surviving sepsis campaign anbefaler i sin nyeste versjon at man om mulig unngår midler med anaerob dekning hos pasienter med sepsis og septisk sjokk uten risiko for anaerob infeksjon, særlig pasienter med urinveis- og lungefokus (Prescott et al., 2026).
- Forlenget infusjon av betalaktamantibiotika er i tråd med nyere doseringsabefalinger fra blant annet EUCAST (EUCAST, 2026), som også er tatt opp i internasjonale sepsisretningslinjer (Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Forlengede infusjoner er best dokumentert for piperacillin-tazobactam og meropenem (Abdul-Aziz et al., 2024; Dulhunty et al., 2024).
- Konklusjon, behandlingsvalg: Vi har valgt å anbefale piperacillin-tazobactam med forlenget infusjon som standardbehandling ved septisk sjokk ukjent fokus, med meropenem som alternativ ved risiko for ESBL eller ved penicillinallergi. Hos pasienter med urinveisfokus uten risiko for ESBL anbefaler vi cefotaksim for å unngå unødvendig anaerob dekning, og vi henviser til pneumoniretningslinjene for behandling av septisk sjokk med utgangspunkt i lunger.
Tileggsbehandling med aminoglykosid:
- Det er usikkert om kombinasjonsbehandling med bredspektret betalaktam og et annet medikament med gram negativ effekt (i praksis et aminoglykosid) har noen plass i behandling av septisk sjokk. Av de internasjonale retningslinjene anbefaler/ foreslår det svenske Vårdprogrammet slik kombinasjonsbehandling (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2022), mens andre retningslinjer ikke anbefaler dette (Knudsen et al., 2025; Prescott et al., 2026; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2020). Tillegg av aminoglykosider kan gi bredere antibiotikadekning, synergieffekt og muligens raskere mikrobedrap, men kan også øke risiko for nyresvikt hos pasienter som allerede har utviklet organsvikt. I en metaanalyse fra 2020 sammenligner Heffernan og medarbeidere behandling av alvorlige infeksjoner med betalaktam og aminoglykosid-betalaktam kombinasjon (Heffernan et al., 2020). Gramnegative bakterier var hyppigste årsak til infeksjonene (ca 65 %), og av disse var E.coli vanligst. Det er inkludert 4 RCT med små, ulike og svært selekterte pasientmaterialer, samt fem kohortstudier. Forfatterne konkluderer med at tillegg av aminoglykosid ikke ga noen økt overlevelsesgevinst. I en norsk systematisk oversikt om effekt og sikkerhet ved empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenliknet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse identifiserte man ingen relevante studier (Himmels et al., 2020). De konkluderte med at det ikke finnes kunnskap om empirisk behandling med kombinasjonsbehandling med antibiotika er mer effektivt enn monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse.
- Basert på norske resistensforhold og ovenstående argumenter har vi valgt å ikke anbefale kombinasjonsbehandling.
Abdul-Aziz, M. H., Hammond, N. E., Brett, S. J., Cotta, M. O., De Waele, J. J., Devaux, A., Di Tanna, G. L., Dulhunty, J. M., ... Roberts, J. A. (2024). . JAMA, 332(8), 638-648.
Chanderraj, R., Admon, A. J., He, Y., Nuppnau, M., Albin, O. R., Prescott, H. C., Dickson, R. P., & Sjoding, M. W. (2024). Mortality of Patients With Sepsis Administered Piperacillin-Tazobactam vs Cefepime. JAMA Intern Med, 184(7), 769-777.
Dulhunty, J. M., Brett, S. J., De Waele, J. J., Rajbhandari, D., Billot, L., Cotta, M. O., Davis, J. S., Finfer, S., ... Lipman, J. (2024). Continuous vs Intermittent β-Lactam Antibiotic Infusions in Critically Ill Patients With Sepsis: The BLING III Randomized Clinical Trial. JAMA, 332(8), 629-637.
EUCAST (2026). EUCAST Dosages_Breakpoint_table v_16.0 The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Hentet fra https://www.eucast.org/fileadmin/eucast/pdf/breakpoints/Dosages_v_16.0_Breakpoint_Tables.pdf
Heffernan, A. J., Sime, F. B., Sun, J., Lipman, J., Kumar, A., Andrews, K., Ellwood, D., Grimwood, K., & Roberts, J. (2020). β-lactam antibiotic versus combined β-lactam antibiotics and single daily dosing regimens of aminoglycosides for treating serious infections: A meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 55(3), 105839.
Himmels, J., Vist, G., L, G., Arentz-Hansen, E., Hval, G. (2020). Hva er effekten av empirisk kombinasjonsbehandling med antibiotika sammenlignet med monoterapi for voksne pasienter med septisk sjokk forårsaket av ukjent patogen og ukjent opprinnelse. Systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2020/Hva-er-effekten-av-empirisk-kombinasjonsbehandling-med-antibiotika-sammenlignet-med-monoterapi-for-voksne-pasienter-med-septisk-sjokk-fororsaket-av-ukjent-patogen-og-ukjent-opprinnelse/
Knudsen, A., Holzknecht, B., Fischer, C., Knudsen, J., Boel, J., Søes, L., Benfield, T. (2025-10-10). antibiotika.dk. Region Hovedstaden. Hentet fra https://antibiotika.dk/
Kullberg, R. F. J., Haak, B. W., Chanderraj, R., Prescott, H. C., Dickson, R. P., & Wiersinga, W. J. (2025). Empirical antibiotic therapy for sepsis: save the anaerobic microbiota. The Lancet Respiratory Medicine, 13(1), 92-100.
Prescott, H. C., Antonelli, M., Alhazzani, W., Møller, M. H., Alshamsi, F., Azevedo, L. C. P., Belley-Cote, E., De Waele, J., ... Coopersmith, C. M. (2026). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine, , 10.1097/CCM.0000000000007075.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Helgesen, K. O., Urdahl, A. M. (. (2024). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2024 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/00f0b4a7a3d242c89b931c3badefdaf3/norm-norm-vet-2024-komplett.pdf
Svenska Infektionsläkarföreningen (2022). Vårdprogram. Sepsis og septisk chock Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2022/07/vardprogram_sepsis_maj-2023.pdf
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2020). Empirical antibacterial therapy of sepsis in adults Leiden: Hentet fra https://swab.nl/en/swab-guidelines
Siste faglige endring: 10. juni 2026 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Septisk sjokk [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 10. juni 2026, lest 25. juni 2026). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/sepsis/septisk-sjokk