Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon for behandling
Ved mistanke om nekrotiserende infeksjon må pasienten raskt til sykehus for vurdering i forhold til kirurgi, antibiotika og generell intensivbehandling.
Behandling
Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner med ukjent etiologi, standardregime
Benzylpenicillin iv 3 g x 4-6
+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg x1
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering
Rask og omfattende kirurgi med fjerning av devitalisert vev.
Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Alternativt regime
Cefotaksim iv 2 g x 3
+ klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved Penicillin straksallergi (type I)
Klindamycin iv 600-900 mg x 3-4
+ gentamicin* iv 5-7 mg/kg x1
Varighet: Til avsluttet kirurgi og feberfri minst 2-3 døgn.
* Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg / ml. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering
Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Skåringsverktøy
Det er utarbeidet et skåringsverktøy for å beregne sannsynligheten for nekrotiserende fasciitis, Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) score [4]. Ved LRINEC score ≤ 5 er det lav risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon <50%), ved LRINEC score 6 – 7 er det moderat risiko, og ved LRINEC score ≥ 7 er det stor risiko (sannsynligheten for nekrotiserende infeksjon >75%), Verktøyet er ikke validert i større studier, og nytteverdien er omdiskutert, da bruk på ulike pasientmaterialer har vist sprikende resultater [5].
LRINEC-skår
CRP
- <150 = 0
- ≥150 = 4
Leukocytter (celler/mm3)
- <15 = 0
- 15 – 25 = 1
- >25 = 2
Hemoglobin (g/dL)
- >13.5 = 0
- 11 – 13.5 =1
- <11 = 2
Natrium (mmol/L)
- ≥135 = 0
- <135 = 2
Kreatinin (mcg/L)
- ≤141 = 0
>141 = 2
Glukose (mmol/L)
- ≤10 = 0
- >10 = 1
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Sterk anbefaling for antibiotika. Betinget anbefaling for valg av middel.
GRADE - kunnskapsoppsummering
Kunnskapsgrunnlaget for valg av antibiotika er svakt, men flere observasjonsstudier [3] taler for at utfall bedres hvis pasienten får klindamycin ved nekrotiserende infeksjon forårsaket av gruppe A streptokokker. In vitro data og dyreforsøk viser at utskillelse og effekter av toksiner hemmes av klindamycin. Klindamycin virker dessuten bedre enn betalaktamantibiotika hvis det foreligger store mengder bakterier hvorav mange ikke er i logaritmisk vekstfase, og dette er ofte tilfelle ved nekrotiserende bløtvevsinfeksjoner. At betalaktamantibiotika som penicillin anbefales i tillegg baserer seg på farmakodynamiske data om at disse i større grad er bactericide og at det ikke forekommer resistens mot penicillin blant gruppe A-streptokokker.
Det foreligger ikke studier som dokumenterer forskjeller i effekt mellom ulike antibiotika ved polymikrobielle nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner. Effekt av bredspektrede betalaktamantibiotika er imidlertid godt dokumentert ved diabetiske fotinfeksjoner hvor det også ofte er polymikrobiell etiologi og infeksjon med ødem og iskemi i bløtdeler. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om valg av middel ved ulike nekrotiserende bløtvdelsinfeksjoner er således av lav kvalitet. Kunnskapsgrunnlaget for anbefalinger om dosering og behandlingsvarighet har svært lav kvalitet og baserer seg på klinisk erfaring/ekspertuttalelser.
GRADE - anbefalingenes styrke
Antibiotika skal gis ved all nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, sett på bakgrunn av høy mortalitet ved alvorlig sepsis generelt og nekrotiserende bløtdelsinfeksjon spesielt. Dette gis som en sterk anbefaling. Anbefaling av klindamycin ved streptokokk-fasciitt eller clostridie-infeksjon gis også som en sterk anbefaling selv om dokumentasjonen ikke er av høy kvalitet. Disse tilstandene har imidlertid en høy mortalitet, det er sterke indirekte bevis for at slike proteinsyntensehemmere er gunstig og de potensielle skadevirkningene er ubetydelige sett i forhold til sykdommenes sjeldenhet og alvorlighetsgrad. Valg av midler for øvrig gis som betingende anbefalinger pga lite dokumentasjon