14.6. Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner
Anbefalingen gjelder empirisk behandling ved etablert fraktur- og implantatrelatert infeksjon i påvente av mikrobiologiske prøvesvar. Antibiotikaprofylakse ved åpne frakturer krever en annen tilnærming og omtales ikke nærmere her.
Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling bør om mulig vente til etter at adekvate prøver til dyrkning er tatt, se "Praktisk".
Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative prøver er sikret, startes antibiotika så snart blodkulturer er sikret.
Valg av empirisk regime avhenger av om implantatet skal fjernes i sin helhet eller ikke, se "Praktisk".
Behandlingsvarighet: Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar, så snart dette foreligger. Total behandlingsvarighet minimum 6 uker.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Kloksacillin iv 2 g x 4
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
+ Cefotaksim iv 2 g x 3
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Adekvat prøvetaking er svært viktig fordi behandlingen er langvarig, og fordi det som regel går tid før effekt/terapisvikt kan vurderes.
- 2 sett blodkulturer tas hos alle før oppstart av antibiotikabehandling.
- Hos pasienter med fredelig forløp kan oppstart som oftest også vente til etter at peroperative prøver er sikret.
- Om mulig bør pasienten være uten antibiotika i 1-2 uker før prøvetaking.
- Ved implantatbevarende strategi velges empirisk regime som også dekker mindre virulente mikrober, se "Begrunnelse".
- Ved kirurgisk revisjon tas minimum 5 dype prøver til dyrkning, helst i tilslutning til implantatet eller av nekrotisk ben.
- Ved klinisk mistanke om gule stafylokokker (for eksempel kraftig inflammasjon peroperativt eller raskt progredierende forløp uten mistanke om gramnegativ etiologi) legges dikloksacillin til vancomycin for raskere bakteriedrap. Se drøfting under "Begrunnelse".
- Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide, injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier, inngrep i hofte/bekkenregion.
- Diagnostikken kan eventuelt suppleres med genteknologisk undersøkelse (16S-PCR) og histologi av benbiopsi.
- Den videre antibiotikabehandlingen må justeres så snart dyrkningssvar og resistensprofil foreligger og vil avhenge av om:
- Implantatet fjernes initialt -> osteomyelittbehandling
- Implantatet kan fjernes senere -> suppresjonsbehandling
- Implantatet ikke fjernes -> biofilmaktiv behandling ved stafylokokker og gramnegative
- Forutsetninger for valg av strategi og ledsagende anbefaling av antibiotikaregime omtales under de ulike agens.
- Polymikrobielle infeksjoner utgjør opptil 1/3 av tilfellene og krever særskilt diskusjon rundt optimal antibiotikabehandling. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
- Anbefalingen gjelder ikke ved dyrkningsnegativ infeksjon. Kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15 -20 mg/L.For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale guidelines som ansees relevante for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Stafylokker er vanligste agens ved fraktur-relaterte infeksjoner, hyppigst S.areus (32-45%) etterfulgt av koagulasenegative stafylokokker (6-43%). Streptokokker opptrer i 8-9% av tilfellene, enterokokker i 3-7%, enterobacteriaceae i 5-22%, pseudomonas i 2-10%. Anaerobe bakterier som cutibacterium acnes vil også kunne gi infeksjon, særlig ved inngrep i rygg og omkring skulder. Gramnegative er vanligst ved inngrep i hofte/bekkenregion. Ved frakturrelatert infeksjon etter initial åpen faktur med omfattende vevsskade (Gustilo-Andersen, grad III) øker risikoen for infeksjon med gramnegative, anaerobe og miljømikrober som Clostridium spp., Bacteroides spp. og Prevotella spp.(Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
Etter kirurgisk revisjon er det ønskelig å unngå reetablering av infeksøse agens i biofilm på implantater om disse ikke fjernes i sin helhet. Antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved implantatinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
Vi anbefaler at vancomycin kombineres med betalaktamantibiotika hos systemisk påvirkede pasienter. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier (Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også økt risiko for nyresvikt (Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020), hvorfor kombinasjonsregime ikke lenger anbefales som standard.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Liu, J., Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Rhodes, N. J., & Scheetz, M. H. (2020). Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infect Dis, 7(12), ofaa538.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Wong, D., Wong, T., Romney, M., & Leung, V. (2016). Comparative effectiveness of β-lactam versus vancomycin empiric therapy in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) bacteremia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 15, 27.
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med stafylokokker.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Rifampicin oral 450 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Rifampicin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Kortere intravenøs behandling (ned mot 1 uke) kan vurderes ved fravær av bakteriemi og valg av oral behandling med høy biotilgjengelighet (se begrunnelse).
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes også at påviste mikrober kan behandles med oralt biofilmaktivt regime som angitt ovenfor i samlet minimum 8-12 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingslengder gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
- Rifampicin har lav barriere mot resistens. Kombinasjonsbehandling med et annet effektivt middel er nødvendig for hindre resistensutvikling.
- Rifampicin bør ikke benyttes i situasjoner med høy bakteriemengde. I tillegg er det risiko for at implantatet blir infisert med rifampicinresistente stammer dersom rifampicin innsettes før såret er lukket.
- Overgang til oral behandling bør derfor ikke skje tidligere enn 5 dager postoperativt (vanligvis etter 1-2 uker) og under forutsetning av at:
- endelig resultat av dyrkningsprøver med resistensprofil foreligger
- såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Rifampicin er potensielt hepatotoksisk og leverprøver bør tas før oppstart og ved kontroller under behandling. Vær oppmerksom på interaksjoner.
- Dosering med rifampicin po 450 mg x 2 eller po 600 mg x 1 ansees som likeverdige alternativ.
- Ciprofloksacin har mulige alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk (se begrunnelse)
- Trimetoprim/sulfametoksasol er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
- Trimetoprim/sulfametoksasol, klindamycin og doksycyclin har alle god biotilgjengelighet og er i tillegg alternativer ved påvist meticillinresistens. Klindamycin og doksycyclin er bakteriostatiske midler og ved følsomhet anbefales derfor trimetoprim/sulfametoksasol som førstevalg av disse alternativene.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor. Valg av antibiotika når implantatet er fjernet eller kan fjernes senere blir som ved osteomyelitt. Om det er et implantat til stede i infisert område som det ikke er mulig/ønskelig å fjerne vil det ved stafylokokker være aktuelt å behandle med et biofilmaktivt regime som ved protesebevarende kirurgi. Begrunnelse for valg av antibiotika vil bli som ved disse to tilstandene.
En del pasienter med leddnære frakturer (spesielt hofte) vil senere ende opp med leddprotese. Ved valg av rifampicinholdig regime kan rifampicinresistente stafylokokker fremselekteres (Hellebrekers, Leenen, Hoekstra, & Hietbrink, 2017), noe som kan gjøre behandling av senere proteseinfeksjon vanskeligere.
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Antibiotikavalg
- Penicillinasestabile penicilliner som dikloksacillin har høy proteinbinding og mer variabel absorpsjon og har derfor lavere biotilgjengelighet enn andre perorale alternativer. I internasjonale guidelines anbefales derfor ofte andre alternativer med høyere biotilgjengelighet(Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017). Penicillinasestabile penicilliner anbefales imidlertid i nordiske retningslinjer og er et gunstigere alternativ men tanke på økologi og bivirkningsprofil (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi har derfor valgt å beholde dikloksacillin som standard oral behandling i retningslinjene når implantatet kan fjernes.
- Ved påvist følsomhet for penicillin hos gule stafylokokker velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin. Ved overgang til oral behandling velges likevel dikloksacillin fordi erfaring og manglende data for fenoksymetylpenicillin gjør dette alternativet usikkert, mens MIC-verdi for aminopenicilliner ligger vesentlig høyere enn for dikloksacillin.
Overgang til oral behandling
- Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes(Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner(Li et al., 2019).
- Sammen med vår anbefaling om overgang til oralt regime med dikloksacillin, mener vi at den intravenøse behandlingen vanligvis bør vare i minimum 2 uker. Vi anser dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (7 dager) foreløpig å være for begrenset, når overgang skjer til peroral dikloksacillin, til å anbefale dette som standard. En ukes intravenøs behandling evt. kortere kan imidlertid vurderes hos utvalgte pasienter iht. ovenstående forutsetninger.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020)
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilheling av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Ved implantatbevarende strategi med biofilmaktiv behandling er det i sentrale faglige retningslinjer svært ulike angivelser av behandlingslengde. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., ... Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Hellebrekers, P., Leenen, L. P., Hoekstra, M., & Hietbrink, F. (2017). Effect of a standardized treatment regime for infection after osteosynthesis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 12(1), 41.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med streptokokker.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Behandlingsvarighet 8-12 uker.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingslengder gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020).
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Antibiotikavalg
- Det finnes ingen etablert biofilmaktiv behandling ved streptokokker. Rifampicin har ikke vist effekt i streptokokkbiofilm og kombinasjonsbehandling med rifampicin er ikke anbefalt (Depypere et al., 2020). Valg av antibiotika sammenfaller med anbefalingene for osteomyelitt og proteseinfeksjoner med streptokokker.
Overgang til oral behandling
- Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner (Li et al., 2019).
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020)
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilheling av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Det er ikke angitt entydige behandlinglengder ved implantatbevarende kirurgi og antibiotikabehandling ved streptokokker eller andre mikrober der det ikke er etablert en biofilmaktiv behandling. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., ... Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med enterokokker.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
LinezolidDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
LinezolidErfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Amming
LinezolidBegrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Behandlingsvarighet 8-12 uker.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingslengder gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
- Linezolid kan ha alvorlige bivirkninger ved lengre behandling grunnet mitokondrietoksisitet og pasienter må overvåkes nøye med tanke på benmargsdepresjon, perifere polynevropatier, opticusnevritt, laktacidose med mere. Preparatet er godkjent for bruk i inntil 28 dager.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020).
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Antibiotikavalg
- Det finnes ingen etablert biofilmaktiv behandling ved enterokokker. Kombinasjonsbehandling med gentamicin eller ceftriakson er anbefalt i enkelte retningslinjer, men dokumentasjonen på tilleggseffekt er svak og dels motstridende(Hip and knee, 2018; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Kombinasjon med rifampicin er også undersøkt i studier, men anbefales ikke sentrale retningslinjer (Depypere et al., 2020; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Valg av antibiotika sammenfaller med anbefalingene for osteomyelitt og proteseinfeksjoner med enterokokker.
Overgang til oral behandling
- Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes(Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner(Li et al., 2019). Andelen enterokokkinfeksjoner er ikke oppgitt.
- Enterokokkinfeksjoner i benvev, spesielt med fremmedlegemer til stede, er vanskelig å behandle med ofte dårlig prognose. Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller, men lengre intravenøse kurer kan være aktuelt.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020).
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilhelingen av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Det er ikke angitt entydige behandlinglengder ved implantatbevarende kirurgi og antibiotikabehandling ved enterokokker eller andre mikrober der det ikke er etablert en biofilmaktiv behandling. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., ... Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Vilchez, H. H., Escudero-Sanchez, R., Fernandez-Sampedro, M., Murillo, O., Auñón, Á., Rodríguez-Pardo, D., ... The Spanish Network For Research In Infectious Pathology, R. (2021). Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel), 10(5)
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med gramnegative bakterier.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes også at påviste mikrober kan behandles med biofilmaktivt regime som angitt ved «implantatbevarende strategi» ovenfor i samlet minimum 8-12 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingsvarighet gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
- Sulfametaksozol og trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; D. R. T. Osmon, A., 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020)
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Antibiotikavalg
- Valg av antibiotika når implantatet er fjernet eller kan fjernes senere blir som ved osteomyelitt. Om det er et implantat til stede i infisert område som det ikke er mulig/ønskelig å fjerne vil det ved gramnegative være ønskelig å behandle med et biofilmaktivt regime som ved protesebevarende kirurgi.
- Kinoloner er eneste etablerte biofilmaktive behandling ved gramnegativ implantatinfeksjon og behandling med kinoloner er angitt som selvstendig prediktor for behandlingssuksess ved gramnegativ proteseinfeksjon (Hip and knee, 2018).
- Ved suppresjonsbehandling eller osteomyelittbehandling etter fjerning av implantat ansees trimetoprim/sulfametaksosol som likeverdig til ciprofloksacin og er et økologisk gunstigere valg (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner (Li et al., 2019).
- Oral behandling med kinoloner er i flere av retningslinjene sidestilt med den initiale intravenøse behandlingen (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; D. R. Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- Begge anbefalte orale behandlingsalternativer har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon og overgang til oral behandling kan derfor skje tidlig.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020).
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilhelingen av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Ved implantatbevarende strategi med biofilmaktiv behandling er det i sentrale faglige retningslinjer svært ulike angivelser av behandlingslengde. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., ... Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner med Cutibacterium acnes eller andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier.
Valg av antibiotika og behandlingsvarighet avhenger av klinisk situasjon og valg av kirurgisk strategi. Grundig kirurgisk revisjon er nødvendig for vellykket resultat og antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig.
Behandlingsvarighet: 6 – 12 uker avhengig av kirurgi, se "Praktisk".
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- De vanligste strategier er grovt skissert nedenfor. Den endelige behandlingen vil ofte avgjøres i samarbeid med ortoped og spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved tilhelet fraktur behandles infeksjonen som osteomyelitt i 6 uker etter fjerning av implantat med debridement av nekrotisk vev.
- Ved ikke tilhelet fraktur vil følgende strategier være aktuelle:
- Suppresjonsbehandling inntil implantatet kan fjernes. Valg av antibiotika er som ved osteomyelitt. Antibiotika seponeres når frakturen er tilhelet, implantatet fjernes etter antibiotikafritt intervall på 14 dager og det tas nye dyrkningsprøver peroperativt.
- Implantatbevarende strategi. Forutsetninger er tidlig postoperativ infeksjon, stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Behandlingsvarighet 8-12 uker.
- Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat. Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi.
- Behandlingsvarighet gjelder ved ukomplisert forløp og forutsetter grundig kirurgisk revisjon.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Knudsen et al., 2018; Osmon, 2019; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal ekspertgruppe har foreslått ny terminologi, definisjoner og terapianbefalinger som også er lagt til grunn for denne anbefalingen (Depypere et al., 2020; McNally, Govaert, Dudareva, Morgenstern, & Metsemakers, 2020; Metsemakers et al., 2018; Metsemakers et al., 2020).
Begrepet «tidlig postoperativ infeksjon» er ikke entydig definert i retningslinjer vedrørende fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner og varierer fra 2-6 uker (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Suksessraten ved implantatbevarende kirurgi vil være gradvis avtagende, men en nylig publisert review fant tilfredsstillende resultater ved implantatbevarende kirurgi i opptil 10 uker etter primærinngrepet (Morgenstern et al., 2021).
Til forskjell fra proteseinfeksjoner kan frakturimplantater ofte fjernes permanent når frakturen er tilhelet. Målet med antibiotikabehandlingen er derfor ikke nødvendigvis sanering av infeksjonen, men suppresjon inntil implantatet kan fjernes. En gjennomgang av de ulike kirurgiske behandlingsalternativer faller utenfor siktemålet til denne retningslinjen og er derfor kun skissert ovenfor.
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av c.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen(Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- Intravenøs behandling i 1-2 uker er anbefalt i sentrale retningslinjer dersom orale alternativ med god biotilgjengelighet kan benyttes (Depypere et al., 2020; Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2, 2017).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant implantatinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er noe sprikende anbefalinger for varighet av behandling etter fjerning av implantater. Det er i prinsippet ingen forskjell mellom dette og osteomyelittbehandling. Vår anbefaling av varighet av antibiotikabehandlingen er derfor i samsvar med de anbefalinger vi har gitt for osteomyelitt. Dette er også i tråd med de seneste anbefalinger fra en internasjonal konsensusgruppe (Depypere et al., 2020)
- Ved suppresjonsbehandling vil behandlingsvarighet avhenge av tilheling av frakturen. I noen tilfeller vil man fjerne implantat under pågående antibiotikabehandling som deretter videreføres i 1-2 uker (Depypere et al., 2020). I andre tilfeller vil man velge antibiotikafritt intervall på ca. 14 dager før implantatfjerning for å kunne ta nye peroperative prøver som vil avgjøre videre behandling. Et tredje alternativ er å stoppe suppresjonsbehandling etter 6 uker uten å fjerne implantatet for deretter å rebehandle ved evt. oppbluss av infeksjonen. Det er derfor ikke mulig å gi noen entydig anbefaling for behandlingsvarighet i denne situasjonen.
- Det er ikke angitt entydige behandlinglengder ved implantatbevarende kirurgi og antibiotikabehandling ved anaerobe bakterier eller andre mikrober der det ikke er etablert en biofilmaktiv behandling. Analogt til behandling ved proteseinfeksjoner ved protesebevarende kirurgi anbefales 8 – 12 ukers behandling.
Depypere, M., Kuehl, R., Metsemakers, W. J., Senneville, E., McNally, M. A., Obremskey, W. T., ... Trampuz, A. (2020). Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection: A Consensus From an International Expert Group. Journal of Orthopaedic Trauma, 34(1), 30-41.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
McNally, M., Govaert, G., Dudareva, M., Morgenstern, M., & Metsemakers, W. J. (2020). Definition and diagnosis of fracture-related infection. EFORT Open Rev, 5(10), 614-619.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., McNally, M. A., Moriarty, T. F., McFadyen, I., Scarborough, M., ... Verhofstad, M. H. J. (2018). Fracture-related infection: A consensus on definition from an international expert group. Injury, 49(3), 505-510.
Metsemakers, W. J., Morgenstern, M., Senneville, E., Borens, O., Govaert, G. A. M., Onsea, J., ... Obremskey, W. T. (2020). General treatment principles for fracture-related infection: recommendations from an international expert group. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 140(8), 1013-1027.
Morgenstern, M., Kuehl, R., Zalavras, C. G., McNally, M., Zimmerli, W., Burch, M. A., ... Metsemakers, W. J. (2021). The influence of duration of infection on outcome of debridement and implant retention in fracture-related infection. Bone Joint J, 103-b(2), 213-221.
Pocket Guide to Diagnosis and Treatment of implant-associated infections after fracture fixation. v2 (2017). Berlin: Pro-implant foundation.
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Vilchez, H. H., Escudero-Sanchez, R., Fernandez-Sampedro, M., Murillo, O., Auñón, Á., Rodríguez-Pardo, D., ... The Spanish Network For Research In Infectious Pathology, R. (2021). Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel), 10(5)
Siste faglige endring: 21. oktober 2022