KAPITTEL 12

Ben- og leddinfeksjoner

Septisk artritt oppstår ved bakterieutsæd til ledd under manifest eller okkult bakteriemi, sjeldnere på bakgrunn av direkte bakterieinokulasjon etter åpne traumer, stikk, bitt, eller medisinske prosedyrer [1,2]. Synovialhinnen er rikt vaskularisert, mangler en avgrensende basalmembran, slik at av bakterier lett kan komme over i leddet [1]. Likevel fører bakteriemi sjelden til septisk artritt. Årlig innsidens oppgis fra 2 til 10 per 100 000 innbyggere [3]. Den er tidoblet ved leddpatologi, spesielt reumatoid artritt (RA), og etter leddprotesekirurgi [3]. Septisk artritt er monoartikulær i 90% av tilfellene, hyppigst kne, deretter hofte, men polyartikulære former sees hos inntil 10%, spesielt ved RA.

Septisk artritt er en øyeblikkelig hjelp tilstand. Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og leddestruksjon, som kommer etter timer til få døgn [4]. I sykehus bør diagnostisk leddpunksjon og oppstart av antibiotikabehandling igangsettes umiddelbart etter ankomst. Ingen kliniske tegn eller anamnestiske opplysninger er sensitive eller spesifikke nok til å utelukke eller bekrefte diagnosen [5].

Leddvæske aspirasjon er nødvendig, ved leddimplantater utføres den av ortoped på operasjonsstue. Leddrenasje og skylling er nødvendig for å fjerne inflammatoriske mediatorer og bakterielle produkter som underholder bruskskaden, samt gi trykkavlastning (spesielt hofte), og bør utføres så raskt som mulig. Hvorvidt gjentatte nåleaspirasjoner, enkel eller multiple artroskopiske skyllinger eller kontinuerlig gjennomskylling er optimal metode, er uavklart [3,6]. Artroskopi gir best oversikt og mulighet for å bedømme grad av synovitt.

Etiologi

Staphylococcus aureus er hyppigste agens og isoleres hos 40-65% [2,7], etterfulgt av Streptococcus spp. (beta-hemolytiske gruppe A, C, G, F (S milleri)), og S. pneumoniae, hos 28-30% [2,8]. Haemophilus influenzae er svært sjelden etter innføring av HIB vaksine. Enterobacteriacae og Pseudomonas utgjør 6-7 % av isolatene, og forekommer først og fremst hos nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte, og iv stoffmisbrukere [1,9]. Anaerobe infeksjoner, og infeksjoner med Pasteurella multocida må overveies ved penetrerende dyrebitt. De er ikke følsomme for anbefalt empirisk standardterapi med penicillinaseresistente penicilliner. Neisseria gonorrhoeae er sjelden i Norge men må overveies ved risikoadferd. Tuberkulose, Brucella og sopp gir infeksjoner med et subakutt forløp over uker og omtales ikke nærmere.

Resistensforhold

MRSA er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved MSSA, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert.

Diagnostikk

Ett akutt smertefullt, hovent og bevegelsesinnskrenket ledd er inngangen til diagnosen. Krystallartritt, traumebetinget hemartros eller fraktur, akutt forverring av artrose, og postinfeksiøs reaktiv artritt er viktigste differensialdiagnoser. Leddprotese med samtidig hudinfeksjon, nylig leddkirurgi, og reumatoid artritt, er risiko opplysninger av størst verdi [5]. Feber sees hos kun hos 50-60% [5], blodkultur kan være positiv hos 50-70% [10]. Leddvæske analyser er avgjørende for diagnosen. Bakterier kan påvises ved mikroskopi hos 40-50%, og ved dyrkning hos opptil 90% [11]. Ved manglende vekst må puss i leddet uten påvisning av krystaller, rask ledd destruksjon, og antibiotikarespons tolkes som sannsynlig septisk artritt. PCR kan gi diagnosen dersom antibiotika er gitt før prøvetaking, men er for øvrig neppe bedre enn dyrkning og er ikke en standardisert påvisningsmetode [12]. Celletelling i leddvæske er viktigste klinisk kjemiske undersøkelse, mens måling av glukose og LD er uspesifikke undersøkelser og tilfører lite diagnostisk informasjon. Celletall ved forskjellige artritter overlapper, men sannsynlighetsratio (LR+) [13] for septisk artritt øker med økende celletall: >100 000 LR+ 28, >50 000 LR+ 7,7, og > 25 000 LR+ 2,9 [5] hvilket ved en pre-test sannsynlighet for septisk artritt på 20%, øker post-test sannsynlighet til henholdsvis, 88%, 66%, og 42%.

Undersøkelser

• Blodkultur positiv opptil 50%.
• Mikroskopi av leddvæske positive i 50%.
• Dyrkning positiv i 90%.
• Celletall i ledd væske: > 50 000/μl sterk mistanke, svekket mistanke ved < 20 000/μL svekkes mistanken men betydelig overlapping mot andre inflammatoriske artritter.

Referanser

1. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002 Oct;15(4):527-44.
2. Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001 Jan;40(1):24-30.
3. Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):470-5.
4. Roy S, Bhawan J. Ultrastructure of articular cartilage in pyogenic arthritis.
   Arch Pathol 1975 Jan;99(1):44-7.
5. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007 Apr 4;297(13):1478-88.
6. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007 Apr;66(4):440-5.
7. Weitoft T, Makitalo S. Bacterial arthritis in a Swedish health district. Scand J Infect Dis 1999;31(6):559-61.
8. Soderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998;30(6):591-6.
9. Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc 2005 Jul;53(7):1210-3.
10. Mathews CJ, Weston VC, Jones A et al. Bacterial Septic Arthritis in Adults. Lancet 2010;375:846-55.
11. Ryan MJ, Kavanagh R, Wall PG, Hazleman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol 1997;36(3):370-3.
12. Fenollar F, Levy PY, Raoult D. Usefulness of broad-range PCR for the diagnosis of osteoarticular infections. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):463-70.
13. Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004;329(7458):168-9.
14. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009 May 1;48(9):1201-10.
15. Coakley G, Mathews C, Field M et al, on behalf of the British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039-41.
16. Weston V, Coakley G. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis.J Antimicrob Chemother 2006; 58: 492–93. doi: 10.1093/jac/dkl295
17. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections. Lancet Infect Dis 2001; 1:175-88.
18. Mattie H, De Marie S, Slaghuis G, Rozing PM, Van Strijen E. Diffusion of cloxacillin into synovial tissue. Br J Clin Pharmacol. 1992;34(3):275-7.

Osteomyelitt/spondylodiskitt

Osteomyelitt/ spondylodiskitt krever langvarig antibiotikabehandling. Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår.

Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved mistanke om osteomyelitt bør antibiotika, så sant pasientens tilstand tillater det, avventes til man har sikret blodkulturer og adekvate mikrobiologiske prøver fra infisert vev (ikke puss/ sekret fra fistelåpninger). Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev.

Indikasjon for behandling

Antibiotikabehandling er alltid indisert ved verifisert eller mistenkt infeksiøs osteomyelitt. Kirurgisk intervensjon er indisert ved behov for drenering av abscesser, eller revisjon av nekrotisk ben/ eller bløtvev og fremmedmateriale.

Mikrobiologiske prøver må sikres før oppstart med antibiotika (se under), dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotikabehandling utsettes til etter prøvetaking. I noen tilfeller kan et alternativ være å ta prøver etter minst 5-7 dager "antibiotikapause".

Penetrasjon til benvev av ulike antibiotika varierer sterkt [3]. Betalaktamantibiotika penetrerer dårlig til ben, men problemet overkommes av høye serumkonsentrasjonener ved parenteral behandling. Perorale betalaktamantibiotika har varierende biotilgjengelighet, og er tradisjonelt ikke anbefalt i (initial) behandling av osteomyelitt [4]. Høye perorale doser kombinert med probenicid som forsinker renal utskillelse har imidlertid blitt brukt med god effekt [5-7].

Kinoloner, trimetoprim, klindamycin, fusidin og rifampicin har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon, og kan være egnede perorale midler avhengig av agens og resistensforhold; dog bør verken rifampicin, fusidin eller kinoloner brukes i monoterapi ved stafylokokkinfeksjoner pga stor fare for resistensutvikling. Sekvensiell terapi der en kortere intravenøs behandling etterfølges av peroral er også aktuelt.

Kriterier for behandlingsvarighet og indikasjon for skifte fra peroral til intravenøs behandling er imidlertid dårlig definert. Gode kliniske behandlingsstudier mangler, og tradisjonelle anbefalinger er basert på dyrestudier som viser at sterilisering av benvev er en langsom prosess. I kliniske studier er også kriterier for helbredelse og remisjon dårlig definert.

Osteomyelitt er infeksjon i benvev og kan oppstå hematogent, sekundært til kirurgi med eller uten innsetting av fremmedmateriale, og etter traumer, særlig åpne frakturer. Osteomyelitt ved infiserte diabetiske fotsår og leddproteser omtales separat.

Inndelingen av osteomyelitter i akutte og kroniske er forvirrende og noe arbitrær. Litt forenklet forekommer akutte osteomyelitt hovedsaklig epifysenært i lange rørknokler hos barn, hos voksne med intravenøst rusmiddelbruk, hos dialysepasienter, og etter bakteriemi hos pasienter med degenerative og traumatiske skjelettskader eller fremmedlegemer. Spondylodiskitt er den vanligste manifestasjonen hos voksne.

Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår. Risikoen er størst ved innsetting av osteosyntesemateriale og proteser. Kronisk osteomyelitt kan også oppstå ved manglende tilheling / forsinket behandling av akutt osteomyelitt, men dette er sjelden i vår del av verden i dag.

Typiske karakteristika for kronisk osteomyelitt er forekomst av dødt ikke-vaskularisert benvev (sekvester), og fistler mellom ben og hud med kronisk eller intermitterende sekresjon, Det foreligger alltid makroskopisk eller histologisk devitalisert benvev.

Mer formelle klassifikasjonssystemer er foreslått av Cierny/Mader og Lew/Waldvogel. Hos førstnevnte inndeles infeksjonene etter hvilken del av ben som er affisert (medulla, spongiosa, cortex), pasientens fysiologiske status og lokale forhold i infeksjonsområdet, og stadieinndelingen kan gi implikasjoner på hvorvidt infeksjonen kan behandles med antibiotika alene eller trenger kirurgi [1]. Lew og Waldvogel baserer sin inndeling på varighet av sykdom (akutt vs kronisk), infeksjonsmåte (hematogen vs spredning fra nærliggende infeksjon) og om det foreligger vaskulær insuffisiens, men har ingen terapeutiske implikasjoner [2]. Underliggende sykdommer som diabetes, kronisk alkoholisme, nyresvikt og immunsuppresjon øker risikoen for alle undergrupper av osteomyelitt.

Behandling

Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger.

Etiologi

Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved akutt hematogen osteomyelitt/spondylodiskitt forekommer også betahemolytiske streptokokker, pneumokokker, viridans streptokokker og gramnegative stavbakterier (Enterobacteriaceae og Pseudomonas spp). Etter innsetting av fremmedmateriale er også infeksjon med lavvirulente bakterier, særlig koagulase-negative stafylokokker vanlig. Ved kroniske infeksjoner etter traumer, dekubitalsår eller kirurgi er benvevet kontaminert utenfra, og ulike typer bakterier fra hud- eller tarmflora kan forekomme, ofte i blanding.

Resistensforhold

Gule stafylokokker i Norge er oftest penicillinasedannende (>70%) , mens forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er lav. Koagulase-negative stafylokokker er oftest både penicillinasedannende og meticillinresistente slik at betalaktamantibiotika ofte er uegnet i behandlingen. Enterobacteriaceae er i Norge oftest følsomme for 2. og 3. generasjons cefalosporiner og kinoloner, men resistensen er økende. Det er ikke grunnlag for empirisk pseudomonasdekning.

Se også generelt avsnitt om antibiotikaresistens.

Diagnostikk

Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt er pasienten oftest preget av bakteriell infeksjon med lokaliserte smerter, feber og forhøyede inflammasjonparametre, men symptomene kan også være milde og vage med betydelig pasient og doktor forsinkelse før diagnose. Ved kronisk osteomyelitt vil smerter og kronisk/intermitterende sekresjon oftest dominere bildet

Mikrobiologi

Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt taes alltid blodkulturer. Ved negative blodkulturer er biopsi/aspirater fra infisert ben eller mellomvirvelskiver indisert, og kan gjøres åpent eller under radiologisk veiledning. Materialet må undersøkes mikrobiologisk med direkte mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse og evt genteknologisk (PCR og sekvensering av 16S RNA). Evt gjøres også mykobakterie-diagnostikk. Histologisk undersøkelse kan være av verdi. Prøver tatt fra fistelåpninger eller i overflaten av sår er i regelen uten verdi da disse områdene oftest er kontaminert med andre mikrober enn de som forårsaker osteomyelitten.

Billeddiagnostikk

Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt [8]. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev, men også her kan initial undersøkelsen være negativ og bør gjentas etter 1-2 uker ved opprettholdt klinisk mistanke. Skjelettscintigrafi har god sensitivitet men lav oppløselighet. CT kan gi god informasjon om sekvester og bløtvev. Tilbakegang av forandringer med CT/ MR er uegnet som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling da forandringene henger etter klinisk tilhelling.

Referanser

1. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 1997;25(6):1303-9.
2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. New Eng J Med 1997;336(14):999-1007.
3. Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al. Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokin 2009;48(2):89-124.
4. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2012;54(3):393-407.
5. Hedstrom SA, Kahlmeter G. Dicloxacillin and flucloxacillin twice daily with probenecid in staphylococcal infections. A clinical and pharmakokinetic evaluation. Scand J Inf Dis 1980;12(3):221-5.
6. Prober CG, Yeager AS. Use of the serum bactericidal titer to assess the adequacy of oral antibiotic therapy in the treatment of acute hematogenous osteomyelitis. J Pediatrics. 1979;95(1):131-5.
7. Hodgin UG, Jr. Antibiotics in the treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Southern Med J. 1975;68(7):817-23.
8. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clinics North Am. 2006;20(4):789-825.
9. Conterno LO, da Silva Filho CR. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):CD004439.
10. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Ped Inf Dis Journ. 2010;29(12):1123-8.
11. Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas ME. Fluoroquinolones versus beta-lactam based regimens for the treatment of osteomyelitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Spine. 2008;33(10):E297-304.
12. Senneville E, Joulie D, Legout L et al. Outcome and predictors of treatment failure in total hip/knee prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2011;53(4):334-40.
13. El Helou OC, Berbari EF, Lahr BD et al. Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphylococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention. European Journal of Clinical Microbiology & infectious diseases : official publication of the Eur Soc Clin Microbiol 2010;29(8):961-7.
14. Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N et al. Long-term follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(6):2672-6.

Indikasjon for behandling

Antibiotikabehandling er alltid indisert ved verifisert eller mistenkt infeksiøs osteomyelitt. Kirurgisk intervensjon er indisert ved behov for drenering av abscesser, eller revisjon av nekrotisk ben/ eller bløtvev og fremmedmateriale.

Mikrobiologiske prøver må sikres før oppstart med antibiotika (se under), dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotikabehandling utsettes til etter prøvetaking. I noen tilfeller kan et alternativ være å ta prøver etter minst 5-7 dager "antibiotikapause".

Penetrasjon til benvev av ulike antibiotika varierer sterkt [3]. Betalaktamantibiotika penetrerer dårlig til ben, men problemet overkommes av høye serumkonsentrasjonener ved parenteral behandling. Perorale betalaktamantibiotika har varierende biotilgjengelighet, og er tradisjonelt ikke anbefalt i (initial) behandling av osteomyelitt [4]. Høye perorale doser kombinert med probenicid som forsinker renal utskillelse har imidlertid blitt brukt med god effekt [5-7].

Kinoloner, trimetoprim, klindamycin, fusidin og rifampicin har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon, og kan være egnede perorale midler avhengig av agens og resistensforhold; dog bør verken rifampicin, fusidin eller kinoloner brukes i monoterapi ved stafylokokkinfeksjoner pga stor fare for resistensutvikling. Sekvensiell terapi der en kortere intravenøs behandling etterfølges av peroral er også aktuelt.

Kriterier for behandlingsvarighet og indikasjon for skifte fra peroral til intravenøs behandling er imidlertid dårlig definert. Gode kliniske behandlingsstudier mangler, og tradisjonelle anbefalinger er basert på dyrestudier som viser at sterilisering av benvev er en langsom prosess. I kliniske studier er også kriterier for helbredelse og remisjon dårlig definert.

Osteomyelitt er infeksjon i benvev og kan oppstå hematogent, sekundært til kirurgi med eller uten innsetting av fremmedmateriale, og etter traumer, særlig åpne frakturer.
Osteomyelitt ved infiserte diabetiske fotsår og leddproteser omtales separat.

Inndelingen av osteomyelitter i akutte og kroniske er forvirrende og noe arbitrær. Litt forenklet forekommer akutte osteomyelitt hovedsaklig epifysenært i lange rørknokler hos barn, hos voksne med intravenøst rusmiddelbruk, hos dialysepasienter, og etter bakteriemi hos pasienter med degenerative og traumatiske skjelettskader eller fremmedlegemer. Spondylodiskitt er den vanligste manifestasjonen hos voksne.

Akutte osteomyelitter har god prognose ved antibiotikabehandling alene og trenger svært sjelden kirurgisk revisjon. Kroniske osteomyelitter sees i all hovedsak som et sekundærfenomen etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader slik som decubitalsår. Risikoen er størst ved innsetting av osteosyntesemateriale og proteser. Kronisk osteomyelitt kan også oppstå ved manglende tilheling / forsinket behandling av akutt osteomyelitt, men dette er sjelden i vår del av verden i dag.

Typiske karakteristika for kronisk osteomyelitt er forekomst av dødt ikke-vaskularisert benvev (sekvester), og fistler mellom ben og hud med kronisk eller intermitterende sekresjon, Det foreligger alltid makroskopisk eller histologisk devitalisert benvev.

Mer formelle klassifikasjonssystemer er foreslått av Cierny/Mader og Lew/Waldvogel. Hos førstnevnte inndeles infeksjonene etter hvilken del av ben som er affisert (medulla, spongiosa, cortex), pasientens fysiologiske status og lokale forhold i infeksjonsområdet, og stadieinndelingen kan gi implikasjoner på hvorvidt infeksjonen kan behandles med antibiotika alene eller trenger kirurgi [1]. Lew og Waldvogel baserer sin inndeling på varighet av sykdom (akutt vs kronisk), infeksjonsmåte (hematogen vs spredning fra nærliggende infeksjon) og om det foreligger vaskulær insuffisiens, men har ingen terapeutiske implikasjoner [2]. Underliggende sykdommer som diabetes, kronisk alkoholisme, nyresvikt og immunsuppresjon øker risikoen for alle undergrupper av osteomyelitt.

Etiologi

Staphylococcus aureus er dominerende agens ved alle former for osteomyelitt. Ved akutt hematogen osteomyelitt/spondylodiskitt forekommer også betahemolytiske streptokokker, pneumokokker, viridans streptokokker og gramnegative stavbakterier (Enterobacteriaceae og Pseudomonas spp). Etter innsetting av fremmedmateriale er også infeksjon med lavvirulente bakterier, særlig koagulase-negative stafylokokker vanlig. Ved kroniske infeksjoner etter traumer, dekubitalsår eller kirurgi er benvevet kontaminert utenfra, og ulike typer bakterier fra hud- eller tarmflora kan forekomme, ofte i blanding.

Resistensforhold

Gule stafylokokker i Norge er oftest penicillinasedannende (>70%) , mens forekomsten av meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) er lav. Koagulase-negative stafylokokker er oftest både penicillinasedannende og meticillinresistente slik at betalaktamantibiotika ofte er uegnet i behandlingen. Enterobacteriaceae er i Norge oftest følsomme for 2. og 3. generasjons cefalosporiner og kinoloner, men resistensen er økende. Det er ikke grunnlag for empirisk pseudomonasdekning.

Se også generelt avsnitt om antibiotikaresistens.

Diagnostikk

Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt er pasienten oftest preget av bakteriell infeksjon med lokaliserte smerter, feber og forhøyede inflammasjonparametre, men symptomene kan også være milde og vage med betydelig pasient og doktor forsinkelse før diagnose. Ved kronisk osteomyelitt vil smerter og kronisk/intermitterende sekresjon oftest dominere bildet

Mikrobiologi

Ved akutt osteomyelitt/ spondylodiskitt taes alltid blodkulturer. Ved negative blodkulturer er biopsi/aspirater fra infisert ben eller mellomvirvelskiver indisert, og kan gjøres åpent eller under radiologisk veiledning. Materialet må undersøkes mikrobiologisk med direkte mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse og evt genteknologisk (PCR og sekvensering av 16S RNA). Evt gjøres også mykobakterie-diagnostikk. Histologisk undersøkelse kan være av verdi. Prøver tatt fra fistelåpninger eller i overflaten av sår er i regelen uten verdi da disse områdene oftest er kontaminert med andre mikrober enn de som forårsaker osteomyelitten.

Billeddiagnostikk

Alle billeddiagnostiske modaliteter har lav sensitivitet tidlig i forløpet av akutt osteomyelitt [8]. MR er regnet som viktigste modalitet med høy sensitivitet for osteomyelitt og god framstilling av bløtvev, men også her kan initial undersøkelsen være negativ og bør gjentas etter 1-2 uker ved opprettholdt klinisk mistanke. Skjelettscintigrafi har god sensitivitet men lav oppløselighet. CT kan gi god informasjon om sekvester og bløtvev. Tilbakegang av forandringer med CT/ MR er uegnet som kriterium for å avslutte antibiotikabehandling da forandringene henger etter klinisk tilhelling.

Referanser

1. Mader JT, Shirtliff M, Calhoun JH. Staging and staging application in osteomyelitis. Clin Infect Dis 1997;25(6):1303-9.
2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. New Eng J Med 1997;336(14):999-1007.
3. Landersdorfer CB, Bulitta JB, Kinzig M, et al. Penetration of antibacterials into bone: pharmacokinetic, pharmacodynamic and bioanalytical considerations. Clin Pharmacokin 2009;48(2):89-124.
4. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2012;54(3):393-407.
5. Hedstrom SA, Kahlmeter G. Dicloxacillin and flucloxacillin twice daily with probenecid in staphylococcal infections. A clinical and pharmakokinetic evaluation. Scand J Inf Dis 1980;12(3):221-5.
6. Prober CG, Yeager AS. Use of the serum bactericidal titer to assess the adequacy of oral antibiotic therapy in the treatment of acute hematogenous osteomyelitis. J Pediatrics. 1979;95(1):131-5.
7. Hodgin UG, Jr. Antibiotics in the treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Southern Med J. 1975;68(7):817-23.
8. Pineda C, Vargas A, Rodriguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect Dis Clinics North Am. 2006;20(4):789-825.
9. Conterno LO, da Silva Filho CR. Antibiotics for treating chronic osteomyelitis in adults. Cochrane database of systematic reviews. 2009(3):CD004439.
10. Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Short- versus long-term antimicrobial treatment for acute hematogenous osteomyelitis of childhood: prospective, randomized trial on 131 culture-positive cases. Ped Inf Dis Journ. 2010;29(12):1123-8.
11. Karamanis EM, Matthaiou DK, Moraitis LI, Falagas ME. Fluoroquinolones versus beta-lactam based regimens for the treatment of osteomyelitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Spine. 2008;33(10):E297-304.
12. Senneville E, Joulie D, Legout L et al. Outcome and predictors of treatment failure in total hip/knee prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2011;53(4):334-40.
13. El Helou OC, Berbari EF, Lahr BD et al. Efficacy and safety of rifampin containing regimen for staphylococcal prosthetic joint infections treated with debridement and retention. European Journal of Clinical Microbiology & infectious diseases : official publication of the Eur Soc Clin Microbiol 2010;29(8):961-7.
14. Euba G, Murillo O, Fernandez-Sabe N et al. Long-term follow-up trial of oral rifampin-cotrimoxazole combination versus intravenous cloxacillin in treatment of chronic staphylococcal osteomyelitis. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(6):2672-6.

Insidens av leddproteseinfeksjoner oppgis til 0,5-1% for hofteproteser og det dobbelte for kneproteser. Systemisk antibiotisk infeksjonsprofylakse samt antibiotikaholdig sement er vist å redusere forekomsten [1].
Infeksjonsinsidens for hemiproteser etter lårhalsbrudd er imidlertid vesentlig høyere, i Norge mellom 5 -10% [2]. Tall fra Norsk register for leddproteser viser imidlertid økning i antall hofteproteserevisjoner pga infeksjon hvilket sammenholdt med økende antall leddproteseoperasjoner er en bekymringsfull trend [3]. Både for pasient, behandler og samfunnsøkonomisk er leddproteseinfeksjon en betydelig belastning [4].

Etiologi

Staphylococcus aureus og koagulasenegative stafylokokker er hyppigste agens og isoleres hos opptil 70%. Også streptokokker og anaerobe bakterier (Proprionebacterium acnes) kan forekomme, sistnevnte spesielt ved skulderprotese [5]. Gramnegative stavbakterier (Enterobacteriaceae og Pseudomonas spp) er sjelden årsak, likeledes sopp (Candida spp) [6].

Resistensforhold

Meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. MRSE (meticillinresistente koagulase-negative stafylokokker, KNS) er imidlertid økende [7]. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved meticillinfølsomme stafylokokker, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert. Rifampicin ved leddproteseinfeksjoner forutsetter kombinasjonsbehandling med f.eks. ciprofloksacin eller trimetoprim/sulfa da rifampicin monoterapi gir betydelig risiko for resistensutvikling.

Diagnostikk

Det skilles mellom tidlig, intermediær og sen proteseinfeksjon, definert som innen 3 måneder, mellom 3 og 24 måneder og over 2 år etter operasjon [8,9]. Hematogen spredning med akutt symptomdebut karakteriseres i fht symptomdebut [4]. Sykdomsbildet varierer fra akutt fulminant infeksjon til lite symptomgivende med smerter som eneste symptom. Diagnostikk avhenger av type infeksjon med fra forhøyede infeksjonsparametre, sårsekresjon til radiologiske osteolyse og proteseløsning. Preoperativ artrocentese med påfølgende dyrkning av leddvæske forventes positiv hos ca. 50%. Dyrkning av intraoperative vevsbiopsier ansees som gullstandard med forventet positivt dyrkningssvar hos ca. 75%. Sonikering av implantat er vist å bedre sannsynligheten for positivt dyrkningssvar ytterligere [10,11]

Behandling

Kurativ behandling (infeksjonssanering) uten fjerning av protesen er i hovedsak kun mulig ved tidlig infeksjoner, helst innen 30 dager men unntaksvis opptil 3 måneder etter infeksjonsdebut. Antibiotikabehandling må forutgåes av grundig operativ sårrevisjon. Forut for operativ revisjon bør alle tilgjengelige mikrobiologiske prøvesvar gjennomgås nøye slik at per og post-operativ antibiotikabehandling kan planlegges så målrettet som mulig. Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger. Ved rask/god behandlingsrespons kan man vurdere overgang til peroral behandling ved symptombedring, temperaturfall og CRP-fall.

Referanser

1. Engesæter LB, Espehaug B, Lie SA et al. Does cement increase the risk in primary total hip arthroplasty? Revision rates in 56 275 cemented and uncemented primary THAs followed for 0-16 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop 2006;77(3):351-8
2. Dale H, Hallan G, Espehaug B et al. Increasing risk of revision due to deep infection after hip arthroplasty. Acta Orthop 2009; 80(6):639-645.
3. Walenkamp GH. Joint prosthetic infections: a success story or a continuous concern? Acta Orthop 2009; 80(6):629-632.
4. Trampuz A, Widmer A. Infections associated with orthopedic implants. Curr Opin Infect Dis 2006;19:349–356.
5. Ryan MJ, Kavanagh R, Wall PG et al. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol 1997;36(3):370-373.
6. Svenska infektionsföreningen: Vårdprogram for led- og skelettinfektioner, revision 2008.
7. Lutro O, Langvatn H, Schrama JC, Dale H, Hallan G, Espehaug B, Engesæter LB, Sjursen H. C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in infected total hip arthroplasties. Oral presentation 52, EBJIS,Copenhagen 2011.
8. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351:1645–1654.
9. Berdal JE, Skråmm I, Mowinckel P et al. Use of rifampicin and ciprofloxacin combination therapy after surgical debridement in the treatment of early manifestation prosthetic joint infections.Clin Microbiol Infect, 2005;11(10):843-845.
10. Bjerkan G. Witso E. Bergh K. Sonication is superior to scraping for retrieval of bacteria in biofilm on titanium and steel surfaces in vitro. Acta Orthopaedica 2009;80(2):245-250.
11. Trampuz A, Piper KE, Hanssen AD, et al. Sonication of explanted prosthetic components in bags for diagnosis of prosthetic joint infection is associated with risk of contamination. J Clin Microbiol 2006; 44:628–631.

Postoperativ og/eller posttraumatisk osteomyelitt oppstår ved eksponering av operasjonssår eller sårskade for endogene eller eksogene mikrober. Studier angir at opptil 80% av postoperative Staphylococcus aureus infeksjoner utgjøres av pasient-egne mikrober [1,2]. Bærere av S. aureus har 3-6 ganger økt risiko for postoperativ sårinfeksjon.

Det kliniske bildet karakteriseres oftest av akutt symptomdebut med feber, hevelse, rubor og sekresjon/puss. CRP og SR er ofte forhøyet som følge av skade og/eller operasjon, men ved infeksjon er verdiene ofte forhøyet mer enn forventet. En to-puklet CRP utvikling understøtter også infeksjonsmistanken [3]. Grundig kirurgisk revisjon er primær behandling ved postoperative og posttraumatiske infeksjoner. Antibiotika er et komplement til kirurgisk revisjon og kan ikke alene forventes å sanere slike infeksjoner [4]. Ved infeksjon i osteosynteser grunnet brudd er stabilitet i frakturen essensielt både for bruddtilheling og suppresjon eventuelt sanering av infeksjonen. Med unntak av infeksjon etter åpne brudd, hos diabetikere og ved bruk av margnagle anbefales det ikke å fjerne osteosyntesemateriell som tilfredsstillende stabiliserer en fraktur selv om infeksjon oppstår [5]. Leddproteseinfeksjoner omtales i eget avsnitt.

Etiologi

Staphylococcus aureus er hyppigste agens og isoleres hos 40-60% [6], etterfulgt av koagulasenegative stafylokokker og Streptococcus spp. Ved inngrep i bekken/hofteregionen er risiko for infeksjon med gramnegative noe høyere, mens det ved inngrep i skulderregionen er rapportert en del tilfeller av propionebakterier.

Resistensforhold

MRSA er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved MSSA, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert.

Diagnostikk

Ett akutt smertefullt, hovent, rødt operasjonssår eventuelt traumatisk sår gir mistanke om infeksjon. Erysipelas og andre kutane infeksjoner forekommer, men er i tidlig fase etter skade og kirurgi mindre sannsynlig årsak. Bildediagnostikk er vanskelig i tidlig fase, men vanlig skjelettrøntgen anbefales alltid som et utgangspunkt for senere oppfølging og for vurdering av bruddets stabilitet. Osteomyelittforandringer i form av oppklaringer og endringer i skjelettstruktur kan ikke forventes før tidligst 3 uker. Scintigrafi har ingen plass i diagnostikk av postoperativ/posttraumatisk infeksjon da tolkningen forvanskes av skade eller utført kirurgi. MR anbefales ved mistanke om marghuleaffeksjon, men har ellers en uavklart plass ved infeksjon etter kirurgi/skade. CT anføres som "method of choice" for påvisning av sekvestre og osteolyse [7]. Bakteriologisk undersøkelse av sårsekret har begrenset verdi og peroperative prøver inklusive vevsprøver til mikrobiologisk dyrkning og histologi anbefales tatt før antibiotikabehandling igangsettes.

Behandling

Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger. Ved rask/god behandlingsrespons kan man vurdere overgang til peroral behandling ved symptombedring, temperaturfall og CRP fall.

Referanser

1. von Eiff C, Becker K, Machka K et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group N Engl J Med 2001;344(1):11-6.
2. Wertheim HF, Vos MC, Ott A. Risk and outcome of nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia in nasal carriers versus non-carriers Lancet 2004; 364:703-705.
3. Khan MH, Smith PN, Rao N, Donaldson WF. Serum C-reactive protein levels correlate with clinical response in patients treated with antibiotics for wound infections after spinal surgery. Spine J. 2006 May-Jun; 6(3):311-5.
4. Forsberg JA. Diagnosis and management of chronic infections J Am Acad Orthop Surg 2011.
5. Berkes M, Obremskey WT, Scannell B et al. Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation. JBJS Surg Am 2010;92:823-8.
6. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture fixation devices. Injury 2006;37:59-66.
7. Tehranzadeh J, Wong E, Wang F et al. Imaging of osteomyelitis in the mature skeleton. Radiolog Clin N America 2001; 39(2):223–50.
8. Trampuz A, Widmer A. Infections associated with orthopedic implants. 2006, Curr Opin Infect Dis 19:349–56.
9. Berdal JE, Skråmm I, Mowinckel P et al. Use of rifampicin and ciprofloxacin combination therapy after surgical debridement in the treatment of early manifestation prosthetic joint infections.Clin Microbiol Infect 2005; 11(10):843-5.
10. Antibiotikabehandling i sykehus, peroral versus intravenøs behandling. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 2–2010. (Web: sist aksessert 04.06.2013).
11. Vårdprogram for led- og skelettinfektioner revision 2008.(Web: sist aksessert 04.06.2013).