Gå til hovedinnhold

Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

Forsiden Antibiotika i sykehus Ben- og leddinfeksjoner

14.4. Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder empirisk behandling av proteseinfeksjoner i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.

Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling kan i de aller fleste tilfelle vente til etter at peroperative prøver er tatt.

Dersom agens er kjent før operasjon enten ved positive blodkulturer eller preoperativ leddaspirat med positive dyrkningsprøver kan antibiotika rettes mot dette.
Vanlig antibiotikaprofylakse gis som normalt.

Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative dyrkningsprøver er sikret, tas blodkulturer og leddaspirat før oppstart. Så snart peroperative prøver er sikret, skiftes til regime som «ved risiko for gramnegativ etiologi».

Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger.

Kombinasjonsbehandling med vancomycin og dikloksacillin kan gi økt risiko for nyresvikt, se «Begrunnelse»

Behandlingsvarighet: se "Praktisk"

Standardbehandling

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Behandlingsalternativer

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Kloksacillin iv 2 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2
+ Cefotaksim iv 2 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

Kloksacillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1

Nedsatt nyrefunksjon

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Cefotaksim iv 2 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Valg av kirurgisk strategi og antibiotikavalg avhenger av når infeksjonen oppstår i relasjon til primærinngrepet. En vanlig inndeling er:
- Tidlig postoperativ: < 4 uker etter innsetting av protese
- Kronisk: > 4 uker etter innsetting av protese
- Akutt hematogen: infeksjon med symptomvarighet <= 3 uker
Tidlige postoperative infeksjoner og akutte hematogene infeksjoner kan behandles med protesebevarende kirurgi (DAIR). Grensene er imidlertid ikke absolutte, og i studier har DAIR helt inntil 12 uker etter primærinngrepet vist gode resultater.
Kroniske infeksjoner behandles med proteseutskifting i en eller to/fler seanser.
Ved klinisk mistanke om gule stafylokokker (for eksempel kraftig inflammasjon peroperativt eller raskt progredierende forløp uten mistanke om gramnegativ etiologi) legges dikloksacillin til vancomycin for raskere bakteriedrap. Se drøfting under "Begrunnelse".
Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier. Proteseinfeksjoner i hofte har større risiko enn øvrige leddproteser.
Gode vevsprøver til dyrkning er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Det bør tas minimum 5 vevsprøver av periprostetisk vev pluss evt. leddvæske til dyrkning. Prøvetakingen skal skje med nye, rene instrument for hver prøve.
Om mulig bør antibiotika seponeres >14 dager forut for operasjon med prøvetaking.
Vekst av fenotypisk samme mikrobe i 2 eller flere dyrkningsprøver ansees som sikker infeksjon. Vekst av særlig virulent mikrobe (for eksempel S.aureus, E.coli) i en enkelt dyrkning bør også oppfattes som infeksjon.
Valg av antibiotika ved polymikrobielle infeksjoner må konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
Ved negativ dyrkning kan sekvensering (16S/18S) gi etiologi, men ikke resistensprofil og vil dessuten kunne gi falskt positive svar. Den videre utredningen ved negativ dyrkning og klinisk holdepunkt for proteseinfeksjon bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
Der det finnes lokale epidemiologiske data bør empirisk antibiotikaregimet justeres i henhold til disse.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til endelig dyrkningssvar når dette foreligger.
Total behandlingsvarighet avhenger av valgt kirurgisk strategi:
- 8 - 12 uker for protesebevarende eller en-seanse kirurgi.
- 6 uker for to-seanse kirurgi.
- For mer informasjon og begrunnelse se de mikrobespesifikke anbefalingene.

Stafylokokker (S.aureus og koagulasenegative stafylokker (hvite stafylokokker)) er vanligste dyrkningsfunn (Langvatn et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Meticillinresistens er uvanlig hos gule stafylokokker, men er økende og vanlig hos koagulasenegative stafylokokker (Lutro et al., 2014; Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020; Stefánsdóttir, Johansson, Knutson, Lidgren, & Robertsson, 2009). Et empirisk regime med vancomycin vil dekke disse. Vancomycin dekker også streptokokker, enterokokker og de vanligste anaerobe infeksjoner. Gramnegative mikrober opptrer i 6% av infeksjoner i hofte (Langvatn et al., 2015), men er sjeldnere i øvrige proteser.
Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
Etter kirurgisk revisjon med evt. skifte av komponenter er det ønskelig å unngå reetablering av infeksøse agens i biofilm på protesen og antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved proteseinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
Vi anbefaler at vancomycin kombineres med betalaktamantibiotika hos systemisk påvirkede pasienter. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier (Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også økt risiko for nyresvikt (Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020), hvorfor kombinasjonsregime ikke lenger anbefales som standard.
Grensen for hvor lenge etter primærinngrep protesebevarende kirurgi kan utføres med akseptable resultat er i tråd med de fleste guidelines (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018), men kan muligens oppfattes som relativ og utfordres av nyere studier hvor gode resultater er funnet også inntil 3 måneder etter primærinngrep (Ottesen et al., 2019).

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Langvatn, H., Lutro, O., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2015). Bacterial and Hematological Findings in Infected Total Hip Arthroplasties in Norway Assessment of 278 Revisions Due to Infection in the Norwegian Arthroplasty Register. Open Orthopaedics Journal, 9, 445-9.

Liu, J., Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Rhodes, N. J., & Scheetz, M. H. (2020). Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infect Dis, 7(12), ofaa538.

Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Ottesen, C. S., Troelsen, A., Sandholdt, H., Jacobsen, S., Husted, H., & Gromov, K. (2019). Acceptable Success Rate in Patients With Periprosthetic Knee Joint Infection Treated With Debridement, Antibiotics, and Implant Retention. Journal of Arthroplasty, 34(2), 365-368.

Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober

Stefánsdóttir, A., Johansson, D., Knutson, K., Lidgren, L., & Robertsson, O. (2009). Microbiology of the infected knee arthroplasty: Report from the Swedish Knee Arthroplasty Register on 426 surgically revised cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41(11-12), 831-840.

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Wong, D., Wong, T., Romney, M., & Leung, V. (2016). Comparative effectiveness of β-lactam versus vancomycin empiric therapy in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) bacteremia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 15, 27.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med stafylokokker når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskifting

Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.

Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"

Standardbehandling

Kloksacillin iv 2 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Cefuroksim iv 1,5 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Cefuroksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Cefuroksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefuroksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Cefuroksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefuroksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
+ Rifampicin oral 450 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Bruker warfarin

Rifampicin

Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Sulfametoksazol og trimetoprim oral 1,2/0,24 g x 2
+ Rifampicin oral 450 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Bruker warfarin

Rifampicin

Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.

Amming

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Klindamycin oral 450 mg x 4
+ Rifampicin oral 450 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Bruker warfarin

Rifampicin

Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Doksysyklin oral 100 mg x 2
+ Rifampicin oral 450 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Bruker warfarin

Rifampicin

Rifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.

Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Sulfametoksazol og trimetoprim oral 1,2/0,24 g x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Klindamycin oral 450 mg x 4

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Doksysyklin oral 100 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Ved protesebevarende kirurgi og en-seanse proteseutskifting behandles infeksjonen med protesen til stede i infisert område. I slike tilfeller utgjør biofilm en betydelig utfordring. Tidlig innsetting av antibiotika med effekt i biofilm er derfor ønskelig.
Rifampicin har svært god effekt i biofilm, men lav barriere mot resistens. Kombinasjonsbehandling med et annet effektivt middel er nødvendig for hindre resistensutvikling.
Rifampicin bør ikke benyttes i situasjoner med høy bakteriemengde. I tillegg er det risiko for at protesen blir infisert med rifampicinresistente stammer via såret dersom rifampicin innsettes før såret er lukket.
Overgang til oral behandling bør derfor ikke skje tidligere enn 5 dager postoperativt (vanligvis etter 1-2 uker) og under forutsetning av at:
- endelig resultat av dyrkningsprøver med resistensprofil foreligger
- såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
  - vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
En-seanse proteseutskifting er aktuelt ved kronisk infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- Påvist mikrobe kan behandles med biofilmaktivt regime (dvs. med rifampicin).
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
  - Stabil og fastsittende funksjonell protese.
  - Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskifting.
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Rifampicin er potensielt hepatotoksisk og leverprøver bør tas før oppstart og ved kontroller under behandling. Vær oppmerksom på interaksjoner.
Dosering med rifampicin po 450 mg x 2 eller po 600 mg x 1 ansees som likeverdige alternativ.
Ciprofloksacin er anbefalt ledsagemedikament til rifampicin, men har mulige alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk (se begrunnelse).
Trimetoprim/sulfametoksasol, klindamycin og doksycyclin er alternativer. Klindamycin og doksycyclin er bakteriostatiske midler og har større interaksjonsproblematikk med rifampicin. Ved følsomhet foretrekkes derfor trimetoprim/sulfametoksasol av disse alternativene.
Dersom det ikke er mulig å gi rifampicin grunnet resistens, interaksjoner eller bivirkninger gis enten trimetoprim-sulfametoksasol, doksycyklin eller klindamycin i monoterapi.
Trimetoprim/sulfametoksazol er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.
Ved vekst av gule stafylokokker i blodkultur bør spesialist i infeksjonsmedisin kontaktes for råd om videre utredning av mulige sekundære foci.
Ved bakteriemi med gule stafylokokker er risiko for nedslag i leddprotese og leddproteseinfeksjon 30-40%.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Antibiotikavalg

Bruk av rifampicinholdig antibiotikaregime er anbefalt i alle retningslinjer og er en selvstendig prediktor for tilheling (Hip and knee, 2018). Kinoloner er anbefalt ledsagemedikament til rifampicin i de fleste guidelines. Dette baseres bla på 3 retrospektive studier hvor bruk av non-kinolon som ledsagemedikament til rifampicin var forbundet med dårligere behandlingsrespons (Puhto et al., 2015; Senneville et al., 2011; Tornero et al., 2016).
Det har vært økende oppmerksomhet mot risiko for invalidiserende og potensielt irreversible bivirkninger av systemisk behandling med kinoloner. Norske og europeiske legemiddelmyndigheter har utstedt en advarsel om bruk av medikamentet, samt en liste over indikasjoner hvor medikamentet ikke bør benyttes. Ben- og leddinfeksjoner er ikke på denne listen, men varsomhet må likevel utvises ved forskrivning.
Vi har i våre anbefalinger valgt å beholde ciprofloksacin som standard ledsagemedikament til rifampicin i tråd med internasjonale og svenske retningslinjer og med de begrensninger som er anbefalt av europeiske og norske legemiddelmyndigheter.
Redusert bruk av kinoloner er ofte en del av antibiotikastyringsprogrammene i sykehus. Trimetoprim/sulfametoksasol i kombinasjon med rifampicin benyttes derfor i dag som førstevalg ved enkelte sykehus til behandling av proteseinfeksjoner. Vi har diskutert et slikt skifte av anbefalt regime, men finner at foreliggende dokumentasjon er for liten til å endre nasjonale retningslinjer.
En nylig publisert norsk studie viste ingen tilleggseffekt av rifampicin hos 48 pasienter som ble behandlet med enten kloksacillin/dikloksacillin eller vankomycin i 6 uker (Karlsen Ø et al., 2020). Hvilke slutninger vi kan trekke av dette er usikkert, men resultatene peker mot at pasienter som ikke kan benytte rifampicin likevel kan ha gode resultater av protesebevarende kirurgi gitt grundig revisjon. Dokumentasjon for å endre anbefaling av rifampicinholdige regime som standard ansees imidlertid å være for liten.

Overgang til oral behandling

I alle sentrale retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker.
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019).

Behandlingsvarighet:

Det er betydelig ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. En utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer. Det er også ulike behandlingstradisjoner i europeiske og amerikanske guidelines hvor det i amerikanske guidelines anbefales fortsatt suppresjonsbehandling også etter antatt kurativ behandling (Osmon et al., 2012).
I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet henholdsvis 3 måneder ved hofteproteser og 6 måneder ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingsvarigheter (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
I danske og amerikanske retningslinjer anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012).
En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Karlsen Ø, E., Borgen, P., Bragnes, B., Figved, W., Grøgaard, B., Rydinge, J., ... Westberg, M. (2020). Rifampin combination therapy in staphylococcal prosthetic joint infections: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1), 365.

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Senneville, E., Joulie, D., Legout, L., Valette, M., Dezèque, H., Beltrand, E., ... Migaud, H. (2011). Outcome and predictors of treatment failure in total hip/knee prosthetic joint infections due to Staphylococcus aureus. Clinical Infectious Diseases, 53(4), 334-40.

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Tornero, E., Morata, L., Martínez-Pastor, J. C., Angulo, S., Combalia, A., Bori, G., ... Soriano, A. (2016). Importance of selection and duration of antibiotic regimen in prosthetic joint infections treated with debridement and implant retention. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 71(5), 1395-401.

Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.

Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med streptokokker når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskifting.

Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.

Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"

Standardbehandling

Benzylpenicillin iv 3 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Cefuroksim iv 1,5 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Cefuroksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Cefuroksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefuroksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Cefuroksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefuroksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Amoksicillin oral 1 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin oral 300 mg x 4

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperative infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
En-seanse proteseutskifting er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskifting er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
  - Stabil og fastsittende funksjonell protese.
  - Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskifting.
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Antibiotikavalg

Anbefaling for valg og dosering av oralt regime er, grunnet ulikheter i amerikansk og europeisk behandlingstradisjon, basert på retningslinjer fra europeiske land og institusjoner (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)

Overgang til oral behandling

I amerikanske retningslinjer anbefales ofte lengre intravenøse kurer, mens det i europeiske retningslinjer er angitt overgang til oral behandling omkring uke 2 (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, inkludert proteseinfeksjoner. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene (Li et al., 2019).
Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.

Behandlingsvarighet

Det er betydelig ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. En utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 måneder ved hofteproteser og 6 måneder ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012).
En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.

Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med enterokokker når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskifting.

Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.

Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"

Standardbehandling

Ampicillin iv 2 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Ampicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Ampicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Ampicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ampicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Ampicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Amoksicillin oral 1 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Linezolid oral 600 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Linezolid

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Linezolid

Erfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.

Amming

Linezolid

Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperative infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
En-seanse proteseutskifting er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
  - Stabil og fastsittende funksjonell protese.
  - Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskifting.
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Linezolid kan ha alvorlige bivirkninger ved lengre behandling grunnet mitokondrietoksisitet og pasienter må overvåkes nøye med tanke på benmargsdepresjon, perifere polynevropatier, opticusnevritt, laktacidose med mere. Preparatet er godkjent for bruk i inntil 28 dager.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Antibiotikavalg og overgang til oral behandling

Anbefalingen er stort sett er sammenfallende for valg av intravenøs behandling. Kombinasjonsbehandling med aminoglykosid eller ceftriakson er angitt som en mulighet i flere av retningslinjene (Berbari et al., 2020; Hip and knee, 2018; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Enterokokkinfeksjoner ved fremmedlegemer er vanskelig å behandle med ofte dårlig prognose. Vi har likevel ikke anbefalt kombinasjonsbehandling som standard da dokumentasjonen for effekt av slik behandling ved proteseinfeksjoner er sparsom og dels motstridende (Hip and knee, 2018). I noen tilfeller vil det være aktuelt å forlenge intravenøs behandling utover anbefalte 1-2 uker, men effekt av dette er heller ikke godt dokumentert.
Anbefaling for valg og dosering av oralt regime er, grunnet ulikheter i amerikansk og europeisk behandlingstradisjon, basert på retningslinjer fra europeiske land og institusjoner (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Behandlingsvarighet

Det er betydelig ulikheter i sentrale retningslinjer for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I tyske og svenske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.

Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med gramnegative bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskifting.

Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.

Behandlingsvarighet: 8 – 12 uker, se "praktisk"

Standardbehandling

Cefotaksim iv 1 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Cefotaksim

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Ciprofloksacin iv 400 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Piperacillin og tazobaktam iv 4/0,5 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Piperacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Piperacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Piperacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Piperacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Piperacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Overgang til oral behandling

Ciprofloksacin oral 750 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Sulfametoksazol og trimetoprim oral 1,2/0,24 g x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen
Ved protesebevarende kirurgi og en-seanse proteseutskifting behandles infeksjonen med protesen til stede i infisert område. I slike tilfeller utgjør biofilm en betydelig utfordring. Kinoloner har vist god effekt i biofilm og har i tillegg god biotilgjengelighet. Tidlig overgang til peroral behandling er ønskelig og kan vanligvis foretas etter 5-7 dager dersom:
- endelig resultat av dyrkningsprøver med resistensprofil foreligger.
- såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
  - vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
En-seanse proteseutskifting er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- Påvist mikrobe kan behandles med biofilmaktivt regime (kinoloner).
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
  - Stabil og fastsittende funksjonell protese.
  - Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskifting
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Sulfametoksazol og trimetoprim er oppgitt i høy dose. Ved vekt <60 kg eller betydelige bivirkninger reduseres dose.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Antibiotikavalg

Valg av intravenøs behandling vil i stor grad styres av resistensprofil. De fleste gramnegative bakterier er følsomme for 3.generasjons cefalosporiner. Pseudomonas dekkes ikke av standard intravenøst regime, men er sjelden ved proteseinfeksjoner. Andelen ESBL-produserende gramnegative er økende, men likevel lav i Norge (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
Kinoloner er førstevalg som oral behandling i alle retningslinjer på grunn av preparatenes effekt i biofilm. Behandling med kinolon ved gramnegative proteseinfeksjoner er en selvstendig prediktor for behandlingsrespons(Hip and knee, 2018).

Overgang til oral behandling

Tidspunkt for overgang til oral behandling varierer betydelig i internasjonale retningslinjer og styres av resistensforhold og ulik biotilgjengelighet av tilgjengelige orale alternativ.
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019).
I svenske retningslinjer angis 1-2 uker intravenøs behandling uavhengig av mikrobe, mens tyske retningslinjer anbefaler kun oral behandling ved følsomhet for ciprofloksacin ved gramnegativ etiologi.
Grunnet kinolonenes effekt i biofilm er rask innsetting ønskelig. Overgang til oral behandling anbefales derfor etter 5-7 dager med de forutsetninger som er angitt under «praktisk».

Behandlingsvarighet

Det er betydelige ulikheter i retningslinjene for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I svenske og tyske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskiftning.

Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.

Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"

Standardbehandling

Benzylpenicillin iv 3 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Ceftriakson iv 2 g x 1

Penicillin straksreaksjon

Ceftriakson

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Ceftriakson

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Ceftriakson

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ceftriakson

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Ceftriakson

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Amoksicillin oral 1 g x 3

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin oral 300 mg x 4

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
En-seanse proteseutskiftning er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
  - Stabil og fastsittende funksjonell protese.
  - Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskiftning
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).

Antibiotikavalg

Penicillin er førstevalg ved behandling av C.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)

Overgang til oral behandling

I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker(Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.

Behandlingsvarighet

Det er betydelige ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I tyske og svenske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf

Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf

Vilchez, H. H., Escudero-Sanchez, R., Fernandez-Sampedro, M., Murillo, O., Auñón, Á., Rodríguez-Pardo, D., ... The Spanish Network For Research In Infectious Pathology, R. (2021). Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel), 10(5)

Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.

Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.

Siste faglige endring: 21. oktober 2022 | Se tidligere versjoner

Siste faglige endring: 21. oktober 2022

Om Helsedirektoratet

Om oss

Ledige stillinger

Kontakt oss

Postadresse:
Helsedirektoratet
Postboks 220, Skøyen
0213 Oslo

Aktuelt

Nyheter

Arrangementer

Høringer

Presse

Om nettstedet

Personvernerklæring

Tilgjengelighetserklæring (uustatus.no)

Besøksstatistikk og informasjonskapsler

Nyhetsvarsel og abonnement

Åpne data (API)

Følg oss: