Septisk artritt
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Septisk artritt.
Behandling
Empirisk terapi
Kloksacillin iv 2 g x 4
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.
Ved penicillin straksallergi (og antatt grampositiv etiologi)
Vankomycin* iv 30 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser
eller
Linezolid iv/po 600 mg x 2
* Vankomycin bunnverdi må være 15-20 mg/L
Justeres etter dyrkningssvar
Empirisk terapi ved mulighet for gramnegative mikrober (se risikogrupper under etiologi)
Cefuroksim iv 1,5 g x 3 i 2-4 uker
eller
Cefotaksim iv 1 g x 3 i 2-4 uker
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum. Betinget anbefaling for behandlingsvarighet.
Staphylococcus aureus
Kloksacillin iv 2 g x 4 i 2-4 uker*.
etterfulgt av dikloksacillin po 1 g x 4
* Overgang til peroral etter 10-14 dager. 2 ukers samlet behandling kan være tilstrekkelig ved rask respons
Betinget anbefaling.
Streptococcus spp
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4 i 2 (-4) uker*
*2 uker ved rask/god behandlingsrespons, overgang til po behandling etter 5-7 dager.
Betinget anbefaling.
Enterobacteriaceae
Cefuroksim iv 1,5 g x 3 i 2-4 uker*
eller
Cefotaksim iv 1 g x 3 i 2-4 uker*
eller
Ciprofloksacin** iv(po) 400-600 mg x 3 (750 mg x 2) i 2-4 uker*.
Betinget anbefaling.
Merknader
* 2 uker ved rask behandlingsrespons.
**Ciprofloksacin: Overgang til peroralt etter 1-2 dager hos stabil pasient.
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Septisk artritt oppstår ved bakterieutsæd til ledd under manifest eller okkult bakteriemi, sjeldnere på bakgrunn av direkte bakterieinokulasjon etter åpne traumer, stikk, bitt, eller medisinske prosedyrer [1,2]. Synovialhinnen er rikt vaskularisert, mangler en avgrensende basalmembran, slik at av bakterier lett kan komme over i leddet [1]. Likevel fører bakteriemi sjelden til septisk artritt. Årlig innsidens oppgis fra 2 til 10 per 100 000 innbyggere [3]. Den er tidoblet ved leddpatologi, spesielt reumatoid artritt (RA), og etter leddprotesekirurgi [3]. Septisk artritt er monoartikulær i 90% av tilfellene, hyppigst kne, deretter hofte, men polyartikulære former sees hos inntil 10%, spesielt ved RA.
Septisk artritt er en øyeblikkelig hjelp tilstand. Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og leddestruksjon, som kommer etter timer til få døgn [4]. I sykehus bør diagnostisk leddpunksjon og oppstart av antibiotikabehandling igangsettes umiddelbart etter ankomst. Ingen kliniske tegn eller anamnestiske opplysninger er sensitive eller spesifikke nok til å utelukke eller bekrefte diagnosen [5].
Leddvæske aspirasjon er nødvendig, ved leddimplantater utføres den av ortoped på operasjonsstue. Leddrenasje og skylling er nødvendig for å fjerne inflammatoriske mediatorer og bakterielle produkter som underholder bruskskaden, samt gi trykkavlastning (spesielt hofte), og bør utføres så raskt som mulig. Hvorvidt gjentatte nåleaspirasjoner, enkel eller multiple artroskopiske skyllinger eller kontinuerlig gjennomskylling er optimal metode, er uavklart [3,6]. Artroskopi gir best oversikt og mulighet for å bedømme grad av synovitt.
Etiologi
Staphylococcus aureus er hyppigste agens og isoleres hos 40-65% [2,7], etterfulgt av Streptococcus spp. (beta-hemolytiske gruppe A, C, G, F (S milleri)), og S. pneumoniae, hos 28-30% [2,8]. Haemophilus influenzae er svært sjelden etter innføring av HIB vaksine. Enterobacteriacae og Pseudomonas utgjør 6-7 % av isolatene, og forekommer først og fremst hos nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte, og iv stoffmisbrukere [1,9]. Anaerobe infeksjoner, og infeksjoner med Pasteurella multocida må overveies ved penetrerende dyrebitt. De er ikke følsomme for anbefalt empirisk standardterapi med penicillinaseresistente penicilliner. Neisseria gonorrhoeae er sjelden i Norge men må overveies ved risikoadferd. Tuberkulose, Brucella og sopp gir infeksjoner med et subakutt forløp over uker og omtales ikke nærmere.
Resistensforhold
MRSA er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved MSSA, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert.
Diagnostikk
Ett akutt smertefullt, hovent og bevegelsesinnskrenket ledd er inngangen til diagnosen. Krystallartritt, traumebetinget hemartros eller fraktur, akutt forverring av artrose, og postinfeksiøs reaktiv artritt er viktigste differensialdiagnoser. Leddprotese med samtidig hudinfeksjon, nylig leddkirurgi, og reumatoid artritt, er risiko opplysninger av størst verdi [5]. Feber sees hos kun hos 50-60% [5], blodkultur kan være positiv hos 50-70% [10]. Leddvæske analyser er avgjørende for diagnosen. Bakterier kan påvises ved mikroskopi hos 40-50%, og ved dyrkning hos opptil 90% [11]. Ved manglende vekst må puss i leddet uten påvisning av krystaller, rask ledd destruksjon, og antibiotikarespons tolkes som sannsynlig septisk artritt. PCR kan gi diagnosen dersom antibiotika er gitt før prøvetaking, men er for øvrig neppe bedre enn dyrkning og er ikke en standardisert påvisningsmetode [12]. Celletelling i leddvæske er viktigste klinisk kjemiske undersøkelse, mens måling av glukose og LD er uspesifikke undersøkelser og tilfører lite diagnostisk informasjon. Celletall ved forskjellige artritter overlapper, men sannsynlighetsratio (LR+) [13] for septisk artritt øker med økende celletall: >100 000 LR+ 28, >50 000 LR+ 7,7, og > 25 000 LR+ 2,9 [5] hvilket ved en pre-test sannsynlighet for septisk artritt på 20%, øker post-test sannsynlighet til henholdsvis, 88%, 66%, og 42%.
Undersøkelser
- Blodkultur positiv opptil 50%.
- Mikroskopi av leddvæske positive i 50%.
- Dyrkning positiv i 90%.
- Celletall i ledd væske: > 50 000/μl sterk mistanke, svekket mistanke ved < 20 000/μL svekkes mistanken men betydelig overlapping mot andre inflammatoriske artritter.
Referanser
- Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 2002 Oct;15(4):527-44.
- Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2001 Jan;40(1):24-30.
- Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, Moens HJ, Prins AP, Dijkmans BA. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis 1997 Aug;56(8):470-5.
- Roy S, Bhawan J. Ultrastructure of articular cartilage in pyogenic arthritis.
Arch Pathol 1975 Jan;99(1):44-7. - Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007 Apr 4;297(13):1478-88.
- Mathews CJ, Kingsley G, Field M, Jones A, Weston VC, Phillips M, et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2007 Apr;66(4):440-5.
- Weitoft T, Makitalo S. Bacterial arthritis in a Swedish health district. Scand J Infect Dis 1999;31(6):559-61.
- Soderquist B, Jones I, Fredlund H, Vikerfors T. Bacterial or crystal-associated arthritis? Discriminating ability of serum inflammatory markers. Scand J Infect Dis 1998;30(6):591-6.
- Gavet F, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM, Dubost JJ. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J Am Geriatr Soc 2005 Jul;53(7):1210-3.
- Mathews CJ, Weston VC, Jones A et al. Bacterial Septic Arthritis in Adults. Lancet 2010;375:846-55.
- Ryan MJ, Kavanagh R, Wall PG, Hazleman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol 1997;36(3):370-3.
- Fenollar F, Levy PY, Raoult D. Usefulness of broad-range PCR for the diagnosis of osteoarticular infections. Curr Opin Rheumatol 2008;20(4):463-70.
- Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ 2004;329(7458):168-9.
- Peltola H, Paakkonen M, Kallio P, Kallio MJ. Prospective, randomized trial of 10 days versus 30 days of antimicrobial treatment, including a short-term course of parenteral therapy, for childhood septic arthritis. Clin Infect Dis 2009 May 1;48(9):1201-10.
- Coakley G, Mathews C, Field M et al, on behalf of the British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039-41.
- Weston V, Coakley G. Guideline for the management of the hot swollen joint in adults with a particular focus on septic arthritis.J Antimicrob Chemother 2006; 58: 492–93. doi: 10.1093/jac/dkl295
- Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Ekkernkamp A, Porzsolt F. Systematic review and meta-analysis of antibiotic therapy for bone and joint infections. Lancet Infect Dis 2001; 1:175-88.
- Mattie H, De Marie S, Slaghuis G, Rozing PM, Van Strijen E. Diffusion of cloxacillin into synovial tissue. Br J Clin Pharmacol. 1992;34(3):275-7.
PICO1
P: Pasienter med klinisk diagnose septisk artritt, som trenger sykehusbehandling
I: Intravenøs antibiotika behandling
C: per oral antibiotika behandling
O: Prim. endepunkt (EP) normalisering inf. markører, klinisk bedring; sek. EP andel med residiver og
sekveler.
PICO2
P: Pasienter med klinisk diagnose septisk artritt, som trenger sykehusbehandling.
I: Kort behandlingslengde 2 til 4 uker
C: Lang behandlingslengde 4 til 12 uker
O: Primært endepunkt er normalisering av inf. markører, klinisk bedring; sekundært er andel residiver og
sekveler.
GRADE - Kunnskapsoppsummeringer
Antibiotikavalg, behandlingsvarighet og administrasjonsmåte ved septisk artritt hos voksne er ikke undersøkt i randomiserte kontrollerte studier (RTC) [10]. Anbefalinger er basert på eksperters meninger og observasjonsstudier. En systematisk oversikt og meta-analyse fra 2001 kunne ikke påvise forskjeller i effekt eller overlevelse når ulike antibiotika (iv eller peroralt) ble sammenlignet, men mangel på høy-kvalitetsstudier ble understreket [17]. En nylig publisert RCT på barn, som viste god effekt av forkortede kurer og tidlig overgang til perorale antibiotika, kan ha overføringsverdi til voksne [14]. Pk/Pd: Synovia er godt sirkulert, og det oppnås nær samme nivåer av antibiotika i synovialhinnen og leddvæske som i serum [18].
Konklusjon: Litteraturen for septisk artritt er mest av lav eller svært lav kvalitet, få studier her av middels kvalitet.
GRADE - Anbefalingens styrke
Tross lav til middels kvalitet på litteratur gir vi sterk anbefaling for de empiriske antibiotikavalg som er oppført, fordi septisk artritt er en alvorlig infeksjon med en mortalitet på ca. 10% selv hos behandlede pasienter. Vanlig forekommende bakterier ved denne tilstanden er i Norge normalt følsomme for de angitte preparatene.
Vi mener det ikke er tvil om at pasientpreferanser vil være å velge en av behandlingene som er anført.
Kost-nytte vurdering taler også for å gi slik behandling både p.g.a. lav behandlingskostnad og stor økonomisk ulempe bl.a. ved omfattende sekveler (25-35 %) som kan oppstå av infeksjonen [10].
Fordi høy-kvalitet dokumentasjon mangler, velger vi å gi betinget anbefaling for antibiotikaregimer ved kjent mikrobe, for varighet og administrasjonsmåte av antibiotikabehandling, og for tidspunkt for intravenøs til peroral overgang. Terapi som angitt anbefales ut fra en ekspertvurdering og etablert praksis fra norske terapitradisjoner, men med forbehold om at regimene vurderes ut fra individuelle pasienthensyn, klinikk, resistensbestemmelser og gode infeksjonsmedisinske prinsipper.