12.1. Septisk artritt
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder pasienter med påvist eller mistenkt septisk artritt i native ledd i påvente av mikrobiologisk påvisning av agens. Infeksjoner i proteseledd er omtalt i egen anbefaling.
Septisk artritt er en øyeblikkelig hjelp tilstand. Rask diagnostikk og behandling er nødvendig for å hindre bruskskade og leddestruksjon.
Før oppstart av empirisk antibiotikabehandling tas blodkulturer og aspirasjon av leddvæske til dyrkning, direkte mikroskopi og celletelling.
Behandlingsvarighet: Antibiotika justeres i henhold til dyrkningsvar så snart dette foreligger. Total behandlingsvarighet 4 uker.
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonGentamicin er kontraindisert ved etablert nyresvikt (eGFR<40ml/min). Bruk kan vurderes ved akutt, prerenal nyresvikt.
Gentamicin er kontraindisert ved høy risiko for utvikling av akutt alvorlig nyresvikt.
Vær forsiktig med gentamicin ved samtidig eller nylig bruk av andre nefrotoksiske legemidler, for eksempel cisplatin siste måneder. Akkumulert dose cisplatin og andre risikofaktorer for nyresvikt tas med i vurderingen.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Endret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Leddvæske sendes til dyrkning, direkte mikroskopi og celletelling. Måling av glukose og laktat gjøres også ofte, men er lite spesifikt. Ved lite materiale bør dyrkning prioriteres. Ved påbegynt behandling/manglende vekst er 16S rDNA sekvensering aktuell tilleggsdiagnostikk.
- Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide, intravenøst stoffmisbruk, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier.
- Neisseria gonorrhoeae, tuberkulose, atypiske mykobakterier, brucella og sopp er sjeldne årsaker til septisk artritt i Norge og dekkes ikke av anbefalingen. Neisseria gonorrhoeae overveies ved seksuell risikoadferd. Tuberkulose, atypiske mykobakterier, brucella og sopp gir infeksjoner med et subakutt forløp over uker og vurderes hos risikopasienter og ved negativ dyrkning av leddvæske. Ved mistanke kontakt spesialist i infeksjonsmedisin.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
Antibiotikavalg:
Anbefalt standardregime dekker stafylokokker og streptokokker. Disse utgjør >90 % av etiologiske agens ved septisk artritt. Gramnegative, inkludert pseudomonas, utgjør 6-7 % av isolatene (Gupta, Sturrock, & Field, 2001), og forekommer først og fremst hos eldre med komorbiditet, immunkompromitterte og injiserende rusbrukere.
Internasjonale guidelines anbefaler empirisk antibiotikabehandling som dekker MRSA. Antall MRSA-isolater i Norge er fortsatt lavt og empirisk dekning er derfor ikke nødvendig. Dette støttes av tilsvarende svenske og danske retningslinjer som har liknende forekomst som Norge. Likeledes er det lav forekomst av klindamycinresistente stafylokokker (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020)
Anaerobe infeksjoner, og infeksjoner med andre mikrober som Pasteurella multocida og Eikenella corrodens må overveies ved penetrerende dyre- eller menneskebitt. De er ikke følsomme for anbefalt empirisk standardterapi, men vil være dekket med tillegg av benzylpenicillin (Yaqub, Bjørnholt, Hellum, Steinbakk, & Enger, 2004).
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder pasienter med septisk artritt i native ledd med gule stafylokokker. Infeksjoner i proteseledd er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 28 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Intravenøs behandling gis vanligvis i 7-14 dager
- Ved feberfrihet, fallende CRP og ukomplisert forløp kan overgang til peroral behandling vurderes etter 7 dager.
- Ved samtidig bakteriemi gis minimum 14 dager intravenøst. Infeksjonsmedisiner bør kontaktes.
- Samlet varighet av behandling gjelder ved ukomplisert septisk artritt. Lengre behandling vurderes ved:
- ledd som ikke er tilgjengelig for kirurgisk intervensjon
- degenerative ledd eller leddskader
- ledd med leddbåndsrekonstruksjoner.
- sen behandlingsrespons og behov for gjentatte skyllinger
- svekket immunforsvar
- Ved ukomplisert forløp med rask klinisk og biokjemisk respons kan kortere behandlingstid vurderes.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevante for norske forhold. Retningslinjene er stort sett sammenfallende for valg av antibiotika (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling:
Flere internasjonale retningslinjer anbefaler intravenøs behandling i 14 dager før overgang til oral behandling (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019)
En nylig studie har vist at overgang til oral behandling etter en uke er like godt som lengre intravenøse kurer ved en rekke infeksjonstilstander i ben og ledd inkludert septisk artritt (Li et al., 2019).
Svenske retningslinjer anbefaler overgang til oralt regime ved feberfrihet og fall i CRP og angir at dette oftest skjer innen 7 dager (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Vi anser 7 dagers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Ved bakteriemi gis behandlingen intravenøst i minimum 14 dager. Involvering av spesialist i infeksjonsmedisin i den videre utredning og behandling er vist å bedre overlevelse ved bakteriemi (Vogel et al., 2016).
Behandlingsvarighet:
Samlet lengde på antibiotikabehandling ved septisk artritt er lite undersøkt. De fleste retningslinjer anbefaler samlet lengde på 4 uker eller lengre. Det finnes studier på kortere behandlingslengder hos barn (Peltola, Pääkkönen, Kallio, & Kallio, 2009), men overføringsverdien til voksne er usikker. En randomisert studie fant at 2 ukers antibiotikabehandling etter kirurgisk drenasje var like godt som 4 uker, men flesteparten av pasientene hadde infeksjon i små ledd og kun et fåtall pasienter med septisk artritt i større ledd (Gjika et al., 2019)
Vi har valgt å anbefale 4 uker ved ukomplisert septisk artritt. Hos enkelte pasienter med rask klinisk og biokjemisk respons kan behandlingslengder ned mot 2 uker være tilstrekkelig.
Enkelte lar behandlingslengde gjelde fra siste skylling. Erfaringsmessig vil imidlertid en skylling være tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Behov for gjentatte skyllinger indikerer komplisert tilstand og varighet av antibiotikabehandling må individualiseres.
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder pasienter med septisk artritt i native ledd med streptokokker. Infeksjoner i proteseledd er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 28 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Intravenøs behandling gis i 7 – 14 dager
- Ved feberfrihet, fallende CRP og ukomplisert forløp kan overgang til oral behandling vurderes etter 7 dager.
- Samlet varighet av behandling gjelder ved ukomplisert septisk artritt. Lengre behandling vurderes ved:
- ledd som ikke er tilgjengelig for kirurgisk intervensjon
- degenerative ledd eller leddskader
- ledd med leddbåndsrekonstruksjoner
- sen behandlingsrespons og behov for gjentatte skyllinger
- svekket immunforsvar
- Ved ukomplisert forløp, med rask klinisk og biokjemisk respons, kan kortere behandlingstid vurderes.
Behandlingsvalg:
Anbefalingen er basert på internasjonale retningslinjer som stort sett er sammenfallende for valg av antibiotika (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling:
Flere internasjonale retningslinjer anbefaler intravenøs behandling i 14 dager før overgang til oral behandling (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019)
En nylig studie har vist at overgang til oral behandling etter en uke ved en rekke infeksjonstilstander i ben og ledd er like godt som lengre intravenøse kurer (Li et al., 2019).
Svenske retningslinjer anbefaler overgang til oralt regime ved feberfrihet og fall i CRP og angir at dette oftest skjer innen 7 dager (Svenska infektions-läkarföreningen, 2018).
Vi anser 7 dagers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet:
Samlet lengde på antibiotikabehandling ved septisk artritt er lite undersøkt. De fleste retningslinjer anbefaler samlet lengde på 4 uker eller lengre. Det finnes studier på kortere behandlingslengder hos barn (Peltola, Pääkkönen, Kallio, & Kallio, 2009), men overføringsverdien til voksne er usikker. En randomisert studie fant at 2 ukers antibiotikabehandling etter kirurgisk drenasje var like godt som 4 uker, men flesteparten av pasientene hadde infeksjon i små ledd og kun et fåtall pasienter med septisk artritt i større ledd (Gjika et al., 2019)
Vi har valgt å anbefale 4 uker ved ukomplisert septisk artritt. Hos enkelte pasienter med rask klinisk og biokjemisk respons kan behandlingslengder ned mot 2 uker være tilstrekkelig.
Enkelte lar behandlingslengde gjelde fra siste skylling. Erfaringsmessig vil imidlertid en skylling være tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Behov for gjentatte skyllinger indikerer komplisert tilstand og varighet av antibiotikabehandling må individualiseres.
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder pasienter med septisk artritt i native ledd med gramnegative bakterier. Infeksjoner i proteseledd er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 28 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
AmmingBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetDet er ikke holdepunkter for teratogene effekter hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist. Mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester fordi det er en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte ved bruk av sulfa-preparater.
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloxacin adverse reaction (disorder)Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
AmmingBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling: Ciprofloksacin og trimetoprim/sulfametaksosol har høy biotilgjengelighet og overgang til oral behandling kan som regel skje etter 4-7 dager ved ukomplisert forløp hos stabile pasienter.
- Samlet varighet av behandling gjelder ved ukomplisert septisk artritt. Lengre behandling vurderes ved:
- ledd som ikke er tilgjengelig for kirurgisk intervensjon
- degenerative ledd eller leddskader
- ledd med leddbåndsrekonstruksjoner
- sen behandlingsrespons og behov for gjentatte skyllinger
- svekket immunforsvar
- Ved ukomplisert forløp med rask klinisk og biokjemisk respons kan kortere behandlingstid vurderes.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering:
- Metodebok i indremedisin, Infeksjonssykdommer. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
Behandlingsvalg:
Anbefalingen er basert på internasjonale retningslinjer som stort sett er sammenfallende for valg av antibiotika. Anbefalingen for oral behandling følger svenske retningslinjer som sidestiller ciprofloksacin og trimetoprim/sulfametoksasol (Goldenberg & Sexton, 2020; Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Overgang til oral behandling:
Enkelte internasjonale retningslinjer anbefaler intravenøs behandling i 14 dager før overgang til oral behandling (Knudsen et al., 2018; Septic arthritis, 2019). En nylig studie har vist at overgang til oral behandling etter en uke er like godt som lengre intravenøse kurer ved en rekke infeksjonstilstander i ben og ledd (Li et al., 2019). Svenske retningslinjer anbefaler overgang til oralt regime ved feberfrihet og fall i CRP og angir at dette oftest skjer innen 7 dager (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Overgang til oral behandling med antibiotika med høy biotilgjengelighet som kinoloner og trimetoprim/sulfametoksasol kan skje etter 4-7 dager, dersom pasienten er stabil (Goldenberg & Sexton, 2020).
Behandlingsvarighet:
Samlet lengde på antibiotikabehandling ved septisk artritt er lite undersøkt. De fleste retningslinjer anbefaler samlet lengde på 4 uker eller lengre. Det finnes studier på kortere behandlingslengder hos barn (Peltola, Pääkkönen, Kallio, & Kallio, 2009), men overførings-verdien til voksne er usikker. En randomisert studie fant at 2 ukers antibiotikabehandling etter kirurgisk drenasje var like godt som 4 uker, men flesteparten av pasientene hadde infeksjon i små ledd og kun et fåtall pasienter med septisk artritt i større ledd (Gjika et al., 2019)
Vi har valgt å anbefale 4 uker ved ukomplisert septisk artritt. Hos enkelte pasienter med rask klinisk og biokjemisk respons kan behandlingslengder ned mot 2 uker være tilstrekkelig.
Enkelte lar behandlingsvarigheten gjelde fra siste skylling. Erfaringsmessig vil imidlertid en skylling være tilstrekkelig i de fleste tilfeller. Behov for gjentatte skyllinger indikerer komplisert tilstand og varighet av antibiotikabehandling må individualiseres.
Sist faglig oppdatert: 27. mai 2021