14.5. Proteseinfeksjon, to-seanse proteseutskifting
Anbefalingen gjelder empirisk behandling av proteseinfeksjoner i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.
Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling kan i de aller fleste tilfelle vente til etter at peroperative prøver er tatt.
- Dersom agens er kjent før operasjon enten ved positive blodkulturer eller preoperativ leddaspirat med positive dyrkningsprøver kan antibiotika rettes mot dette.
- Vanlig antibiotikaprofylakse gis som normalt.
Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative dyrkningsprøver er sikret, tas blodkulturer og leddaspirat før oppstart. Så snart peroperative prøver er sikret, skiftes til regime som «ved risiko for gramnegativ etiologi».
Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til dyrkningssvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger.
Kombinasjonsbehandling med vancomycin og dikloksacillin kan gi økt risiko for nyresvikt, se «Begrunnelse»
Behandlingsvarighet: se "Praktisk"
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Behandlingsalternativer
+ Kloksacillin iv 2 g x 4
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
+ Cefotaksim iv 2 g x 3
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Kloksacillin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Kloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Kloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1
Nedsatt nyrefunksjon
GentamicinDet er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
GentamicinGentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.
Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
GentamicinKan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Valg av kirurgisk strategi og antibiotikavalg avhenger av når infeksjonen oppstår i relasjon til primærinngrepet. En vanlig inndeling er:
- Tidlig postoperativ: < 4 uker etter innsetting av protese
- Kronisk: > 4 uker etter innsetting av protese
- Akutt hematogen: infeksjon med symptomvarighet <= 3 uker
- Tidlige postoperative infeksjoner og akutte hematogene infeksjoner kan behandles med protesebevarende kirurgi (DAIR). Grensene er imidlertid ikke absolutte, og i studier har DAIR helt inntil 12 uker etter primærinngrepet vist gode resultater.
- Kroniske infeksjoner behandles med proteseutskifting i en eller to/fler seanser.
- Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier. Proteseinfeksjoner i hofte har større risiko enn øvrige leddproteser.
- Gode vevsprøver til dyrkning er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Det bør tas minimum 5 vevsprøver av periprostetisk vev pluss evt. leddvæske til dyrkning. Prøvetakingen skal skje med nye, rene instrument for hver prøve.
- Om mulig bør antibiotika seponeres >14 dager forut for operasjon med prøvetaking.
- Vekst av fenotypisk samme mikrobe i 2 eller flere dyrkningsprøver ansees som sikker infeksjon. Vekst av særlig virulent mikrobe (f.eks. S.aureus, E.coli) i en enkelt dyrkning bør også oppfattes som infeksjon.
- Valg av antibiotika ved polymikrobielle infeksjoner må konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
- Ved negativ dyrkning kan sekvensering (16S/18S) gi etiologi, men ikke resistensprofil og vil dessuten kunne gi falskt positive svar. Den videre utredningen ved negativ dyrkning og klinisk holdepunkt for proteseinfeksjon bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
- Der det finnes lokale epidemiologiske data bør empirisk antibiotikaregimet justeres i henhold til disse.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
- Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til endelig dyrkningssvar når dette foreligger.
- Total behandlingsvarighet avhenger av valgt kirurgisk strategi:
- 8 - 12 uker for protesebevarende eller en-seanse kirurgi.
- 6 uker for to-seanse kirurgi.
- For mer informasjon og begrunnelse se de mikrobespesifikke anbefalingene.
- Stafylokokker (S.aureus og koagulasenegative stafylokker (hvite stafylokokker)) er vanligste dyrkningsfunn (Langvatn et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Meticillinresistens er uvanlig hos gule stafylokokker, men er økende og vanlig hos koagulasenegative stafylokokker (Lutro et al., 2014; Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020; Stefánsdóttir, Johansson, Knutson, Lidgren, & Robertsson, 2009). Et empirisk regime med vancomycin vil dekke disse. Vancomycin dekker også streptokokker, enterokokker og de vanligste anaerobe infeksjoner. Gramnegative mikrober opptrer i 6% av infeksjoner i hofte (Langvatn et al., 2015), mer er sjeldnere i øvrige proteser.
- Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
- Etter kirurgisk revisjon med evt. skifte av komponenter er det ønskelig å unngå reetablering av infeksøse agens i biofilm på protesen og antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved proteseinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
- Vi anbefaler at vancomycin kombineres med betalaktamantibiotika hos systemisk påvirkede pasienter. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier (Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også økt risiko for nyresvikt (Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020), hvorfor kombinasjonsregime ikke lenger anbefales som standard.
- Grensen for hvor lenge etter primærinngrep protesebevarende kirurgi kan utføres med akseptable resultat er i tråd med de fleste guidelines (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018), men kan muligens oppfattes som relativ og utfordres av nyere studier hvor gode resultater er funnet også inntil 3 måneder etter primærinngrep (Ottesen et al., 2019)
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Langvatn, H., Lutro, O., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2015). Bacterial and Hematological Findings in Infected Total Hip Arthroplasties in Norway Assessment of 278 Revisions Due to Infection in the Norwegian Arthroplasty Register. Open Orthopaedics Journal, 9, 445-9.
Liu, J., Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Rhodes, N. J., & Scheetz, M. H. (2020). Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infect Dis, 7(12), ofaa538.
Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., ... Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Ottesen, C. S., Troelsen, A., Sandholdt, H., Jacobsen, S., Husted, H., & Gromov, K. (2019). Acceptable Success Rate in Patients With Periprosthetic Knee Joint Infection Treated With Debridement, Antibiotics, and Implant Retention. Journal of Arthroplasty, 34(2), 365-368.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Stefánsdóttir, A., Johansson, D., Knutson, K., Lidgren, L., & Robertsson, O. (2009). Microbiology of the infected knee arthroplasty: Report from the Swedish Knee Arthroplasty Register on 426 surgically revised cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41(11-12), 831-840.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Wong, D., Wong, T., Romney, M., & Leung, V. (2016). Comparative effectiveness of β-lactam versus vancomycin empiric therapy in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) bacteremia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 15, 27.
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med stafylokokker når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
KloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
KloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
KloksacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
KloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Kortere intravenøs behandling (ned mot 1 uke) kan vurderes ved fravær av bakteriemi og valg av oral behandling med høy biotilgjengelighet (se begrunnelse).
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg
- To-seanse proteseutskifting kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår med biofilmaktivt regime som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen, men hovedprinsippet for all antibiotikabehandling av proteseinfeksjoner med stafylokokker er bruk av biofilmaktivt (rifampicinholdig) regime dersom protesen er til stede. I denne sammenheng regnes en spacer ikke som protese og behandles ikke med rifampicin.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
- Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for proteseinfeksjoner som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; D. R. Osmon et al., 2012; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillinasestabile penicilliner som dikloksacillin har høy proteinbinding, mer variabel absorpsjon og derfor lavere biotilgjengelighet enn andre perorale alternativer. I internasjonale guidelines anbefales derfor ofte andre alternativer med høyere biotilgjengelighet (D. R. T. Osmon, A., 2019; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Penicillinasestabile penicilliner anbefales imidlertid i nordiske retningslinjer og er et gunstigere alternativ mtp. økologi og bivirkningsprofil (Knudsen et al., 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi har derfor valgt å beholde dikloksacillin som standard oral behandling i retningslinjene.
- Ved påvist følsomhet for penicillin hos gule stafylokokker velges dette da det har lavere MIC-verdi enn kloksacillin. Ved overgang til oral behandling velges likevel dikloksacillin fordi erfaring og manglende data for fenoksymetylpenicillin gjør dette alternativet usikkert, mens MIC-verdi for aminopenicilliner ligger vesentlig høyere enn for dikloksacillin.
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert proteseinfeksjoner. Perorale penicilliner ble imidlertid brukt hos kun 15% og i noen tilfeller i kombinasjon med rifampicin (Li et al., 2019)
- Det er ulike behandlingstradisjoner i amerikanske og europeiske retningslinjer vedrørende bruk av orale behandlingsregimer og overgang fra intravenøs til oral behandling. Danske og britiske retningslinjer anbefaler intravenøs behandling i 2 uker, mens svenske retningslinjer anbefaler 1-2 uker (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Vi anser dokumentasjonen for kort intravenøs behandling (7 dager) foreløpig å være for begrenset, når overgang skjer til peroral dikloksacillin, til å anbefale dette som standard. En ukes intravenøs behandling kan imidlertid vurderes hos utvalgte pasienter iht. ovenstående forutsetninger.
Behandlingslengde
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese tilstede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osmon, D. R. ;. A. (10.05.2019). Osteomyelitis in adults: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/osteomyelitis-in-adults-treatment
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med streptokokker når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefuroksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefuroksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefuroksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefuroksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, tolerabilitet og interaksjoner som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen
- Ved positive dyrkninger iht. kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap eller betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg og overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales ofte intravenøs behandling for hele behandlingslengden, mens det i europeiske miljøer er vanlig å benytte orale alternativ i deler av behandlingen. Våre anbefalinger for valg, dosering og tidspunkt for overgang til oral behandling er basert på europeiske retningslinjer og samsvarer med anbefalingene gitt for osteomyelitt (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, inkludert proteseinfeksjoner. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene (Li et al., 2019).
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese tilstede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med enterokokker når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
AmpicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmpicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmpicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmpicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmpicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
VankomycinKan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
LinezolidDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
LinezolidErfaring med bruk hos gravide er svært sparsom.
Amming
LinezolidBegrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, tolerabilitet og interaksjoner som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
- Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap eller betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
- Linezolid kan ha alvorlige bivirkninger ved lengre behandling grunnet mitokondrietoksisitet og pasienter må overvåkes nøye mtp. benmargsdepresjon, perifere polynevropatier, opticusnevritt, laktacidose mm. Preparatet er godkjent for bruk i inntil 28 dager.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin.
Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Osmon et al., 2012; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg og overgang til oral behandling
- Anbefalingen er stort sett er sammenfallende for valg av intravenøs behandling. Kombinasjonsbehandling med aminoglykosid eller ceftriakson er angitt som en mulighet i flere av retningslinjene (Berbari et al., 2020; Hip and knee, 2018; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Enterokokkinfeksjoner i benvev kan være vanskelig å behandle med ofte dårlig prognose. Vi har likevel ikke anbefalt kombinasjonsbehandling som standard da dokumentasjonen for effekt av slik behandling ved proteseinfeksjoner er sparsom og dels motstridende (Hip and knee, 2018). I noen tilfeller vil det være aktuelt å forlenge intravenøs behandling utover anbefalte 2 uker, men effekt av dette er heller ikke godt dokumentert.
- I amerikanske retningslinjer anbefales ofte intravenøs behandling for hele behandlingslengden, mens det i europeiske miljøer er vanlig å benytte orale alternativ i deler av behandlingen. Våre anbefalinger for valg, dosering og tidspunkt for overgang til oral behandling er basert på europeiske retningslinjer og samsvarer med anbefalingene gitt for osteomyelitt (Knudsen et al., 2018; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert proteseinfeksjoner. Andelen enterokokkinfeksjoner er imidlertid ikke angitt og perorale penicilliner ble kun brukt hos 15%(Li et al., 2019).
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. I noen tilfeller vil man imidlertid velge å forlenge den intravenøse behandlingen, se ovenstående resonnement.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese til stede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved proteseinfeksjon med gramnegative bakterier hvor det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
PiperacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PiperacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PiperacillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
PiperacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PiperacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Overgang til oral behandling ved gramnegativ etiologi vil vanligvis kunne skje etter 5-7 dager, når såret er tørt og lukket, dren trukket, eventuelt ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- Vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt med mere.
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen.
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, interaksjoner og tolerabilitet som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår med biofilmaktivt regime som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen, men hovedprinsippet for all antibiotikabehandling av proteseinfeksjoner med gramnegative bakterier er bruk av biofilmaktivt regime(ciprofloksacin) dersom protesen er til stede. I denne sammenheng regnes en spacer ikke som protese og behøver ikke behandles ciprofloksacin.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen.
- Ved positive dyrkninger i henhold til kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Anbefalingene er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer for proteseinfeksjoner som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Osteomyelitis, 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Valg av intravenøs behandling vil i stor grad styres av resistensprofil. De fleste gramnegative bakterier er følsomme for 3.generasjons cefalosporiner. Pseudomonas dekkes ikke av standard intravenøst regime, men er sjelden ved proteseinfeksjoner. Andelen ESBL-produserende gramnegative er økende, men likevel lav i Norge (Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2020).
- I de fleste retningslinjer er ciprofloksacin førstevalg som oral behandling, mens i svenske retningslinjer er trimetoprim/sulfametoksasol og ciprofloksacin sidestilt som alternativer (Svenska infektionsläkarföreningen, 2018). Preparatene ansees likeverdige ved gramnegativ osteomyelitt og proteseinfeksjon når protesen er fjernet, men vi anbefaler trimetoprim/sulfametoksasol som førstevalg ved følsom mikrobe av økologiske hensyn.
Overgang til oral behandling
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner inkludert proteseinfeksjoner (Li et al., 2019).
- Oral behandling med kinoloner er i flere av retningslinjene sidestilt med den initiale intravenøse behandlingen (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019).
- Begge anbefalte orale behandlingsalternativer har god biotilgjengelighet og benpenetrasjon og overgang til oral behandling kan derfor skje tidlig.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese til stede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2020). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2019 Tromsø: NORM. Hentet fra https://unn.no/fag-og-forskning/norm-norsk-overvakingssystem-for-antibiotikaresistens-hos-mikrober
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført ekstraksjon av protesen med eller uten planlagt reimplantasjon senere og med eller uten antibiotikaholdig spacer.
Antibiotikabehandling ved protesebevarende kirurgi eller en-seanse proteseutskifting er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Behandling av proteseinfeksjon er kompleks og optimal behandling avhenger av en rekke faktorer som bør adresseres så tidlig som mulig i forløpet, blant annet:
- Kompliserende komorbiditet så som diabetes, perifer karsykdom, hjertesvikt mm
- Pasientens generelle helsestatus og ønsker for behandlingen
- Omfanget av infisert vev og muligheter for radikalt debridement og rekonstruktiv kirurgi.
- Antibiotikaresistens hos påviste mikrober, tolerabilitet og interaksjoner som begrenser antibiotikavalg.
- To-seanse proteseutskiftning kan utføres med kort eller langt intervall hvor sistnevnte er det vanligste i Norge. Grovt skissert er strategiene slik:
- Kort intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 2-4 uker etter fjerning av protese, deretter settes ny protese inn uten opphold i antibiotikabehandling og videre behandling foregår som anbefalt ved en-seanse proteseutskifting.
- Langt intervall: behandling som anbefalt ovenfor i 6 uker etter fjerning av protese, deretter holdes pause i antibiotikabehandlingen i 2 uker før reimplantasjon av protese. Ved negativ vekst i prøver tatt ved reimplantasjon kan videre antibiotikabehandling avsluttes. Dersom vedvarende vekst behandles som ved DAIR/en-seanse.
- Nærmere beskrivelse av de ulike kirurgiske strategier faller utenfor denne retningslinjen.
- Ved innsetting av ny protese tas det nye prøver til dyrkning, minimum 5 prøver, som beskrevet under empirisk.
- Peroperativt etter prøvetaking startes antibiotikabehandling mot den tidligere påviste mikroben inntil dyrkningssvar foreligger, deretter:
- Ved negativ dyrkning stanses antibiotikabehandlingen
- Ved positive dyrkninger iht. kriterier for proteseinfeksjon startes antibiotikabehandling i tråd med anbefalingene for DAIR/en-seanse.
- Ekstraksjon av protese uten reimplantasjon er aktuelt i situasjoner hvor det er gjort flere revisjoner/reimplantasjon uten behandlingsrespons og/eller hvor pasienten ikke er egnet for ytterligere kirurgi. I slike tilfeller vil girdlestoneoperasjon være aktuelt. Etter operasjon behandles gjenværende osteomyelitt med ovenstående antibiotikaregime.
- Kronisk suppresjonsbehandling kan være aktuelt for enkelte pasienter som ansees uegnet for større kirurgi, evt. i kombinasjon med debridement for å redusere symptomer/ bakteriemengde. Ved lite symptomer kan behandling av kun systemiske oppbluss av infeksjon være egnet tilnærming og 5-7 dagers behandling vil da ofte være tilstrekkelig.
- I svært sjeldne tilfeller, ved ukontrollert infeksjon, omfattende bensubstanstap, betydelige sirkulasjonsproblemer, kan amputasjon bli nødvendig.
- Dersom det etter amputasjon er gjenværende fremmedlegeme, osteomyelitt eller bløtvevsinfeksjon følges anbefaling for antibiotikabehandling for disse tilstandene.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av C. acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med betalaktamantibiotika og rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer(Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker (Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Behandlingsregimer for to-seanse proteseutskiftning med langt intervall er beskrevet i flere retningslinjer. Enkelte retningslinjer beskriver også to-seanse proteseutskiftning med kort intervall som benyttes ved noen norske sykehus (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- Varighet av behandling vil avhenge av kirurgisk strategi. Angitt behandlingslengde er for langt intervall der behandlingen i sin helhet foregår uten protese til stede og samsvarer for anbefalinger gitt for osteomyelitt.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Osteomyelitis. (24.05.2018). BMJ Best practice [database]. London: BMJ Publishing group. Hentet 14.05.2020 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/354
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Spellberg, B., & Lipsky, B. A. (2012). Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clinical Infectious Diseases, 54(3), 393-407.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Thabit, A. K., Fatani, D. F., Bamakhrama, M. S., Barnawi, O. A., Basudan, L. O., & Alhejaili, S. F. (2019). Antibiotic penetration into bone and joints: An updated review. International Journal of Infectious Diseases, 81, 128-136.
Vilchez, H. H., Escudero-Sanchez, R., Fernandez-Sampedro, M., Murillo, O., Auñón, Á., Rodríguez-Pardo, D., ... The Spanish Network For Research In Infectious Pathology, R. (2021). Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel), 10(5)
Sist faglig oppdatert: 27. mai 2021