Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi, Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskiftning.
Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.
Behandlingsvarighet: 8-12 uker, se "praktisk"
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Overgang til oral behandling
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 8 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
- DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
- En-seanse proteseutskiftning er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
- Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
- Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskiftning
- Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av C.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker(Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er betydelige ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
- I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
- I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I tyske og svenske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
- En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
- I en nylig publisert randomisert studie fant man imidlertid høyere andel med persisterende infeksjon hos de som mottok 6 ukers behandling enn hos de som fikk 12 ukers behandling. Funnet var bare signifikant for de som ble behandlet med DAIR. For gruppen som ble behandlet med en- eller to-seanse proteseutskifting var antallet pasienter med persisterende infeksjon små og klare konklusjoner vanskelig å trekke (Bernard et al., 2021).
- Selv om 12 ukers antibiotikabehandling kan ha bedre effekt, må dette veies opp mot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 8 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Ved kompliserende forhold kan det også være nødvendig å forlenge behandlingen.
Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Bernard, L., Dinh, A., Ghout, I., Simo, D., Zeller, V., Issartel, B., ... Mulleman, D. (2015). Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet, 385(9971), 875-82.
Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., ... Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.
Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.
Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.
Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., ... Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.
Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.
Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.
Svenska infektionsläkarföreningen (2018). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2018/11/2018-vardprogram-led-och-skelettinfektioner-final-2018-11-29.pdf
Vilchez, H. H., Escudero-Sanchez, R., Fernandez-Sampedro, M., Murillo, O., Auñón, Á., Rodríguez-Pardo, D., ... The Spanish Network For Research In Infectious Pathology, R. (2021). Prosthetic Shoulder Joint Infection by Cutibacterium acnes: Does Rifampin Improve Prognosis? A Retrospective, Multicenter, Observational Study. Antibiotics (Basel), 10(5)
Yen, H. T., Hsieh, R. W., Huang, C. Y., Hsu, T. C., Yeh, T., Chen, Y. C., ... Lee, C. C. (2019). Short-course versus long-course antibiotics in prosthetic joint infections: a systematic review and meta-analysis of one randomized controlled trial plus nine observational studies. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 74(9), 2507-2516.
Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.
Sist faglig oppdatert: 21. oktober 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi, Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 21. oktober 2022, lest 27. november 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/proteseinfeksjon-protesebevarende-eller-en-seanse-kirurgi/proteseinfeksjon-protesebevarende-eller-en-seanse-kirurgi-cutibacterium-acnes-og-andre-penicillinfolsomme-anaerobe-bakterier