Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi, Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier
Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.
Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR) eller en-seanse proteseutskiftning.
Antibiotikabehandling ved to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egen anbefaling.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert oral behandling): 42 døgn
Standardbehandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Overgang til oral behandling
Penicillinreaksjon, ikke straksallergiReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin straksallergiPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjonEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
GraviditetKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
AmmingKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjonDosering som ved normal nyrefunksjon.
GraviditetIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
AmmingKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
- Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1-2 uker, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
- Protesebevarende kirurgi, DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention), er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
- DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
- En-seanse proteseutskifting er aktuelt ved kroniske infeksjoner hvor det er gått lenger tid siden primærinngrepet.
- Forutsetninger for tilfredstillende behandlingsrepons ved protesebevarende kirurgi/en-seanse proteseutskiftning er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- I tillegg gjelder ved protesebevarende kirurgi (DAIR):
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
- Tilstedeværelse av sinus ansees som kontraindikasjon mot DAIR/en-seanse proteseutskifning
- Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold (Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
Antibiotikavalg
- Penicillin er førstevalg ved behandling av C.acnes og andre grampositive anaerobe i alle sentrale retningslinjer. Kombinasjonsbehandling med rifampicin er undersøkt i eksperimentelle studier og anbefales i tyske retningslinjer (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019). Foreløpig tyder likevel ikke kliniske data på at kombinasjonsbehandling med rifampicin bedrer prognosen (Vilchez et al., 2021).
- For behandling av gramnegative anaerobe foreligger det lite dokumentasjon til å understøtte en anbefaling, men metronidazol vil erfaringsmessig være effektiv selv om studier på benpenetrasjon viser noe sprikende resultater (Spellberg & Lipsky, 2012; Thabit et al., 2019)
Overgang til oral behandling
- I amerikanske retningslinjer anbefales gjennomgående lengre intravenøse kurer (Berbari et al., 2020; Osmon et al., 2012). I europeiske retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker(Knudsen et al., 2018; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018).
- En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner (Li et al., 2019). Andelen anaerobe infeksjoner er ikke oppgitt.
- Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet. Vi anser derfor 1-2 ukers intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.
Behandlingsvarighet
- Det er betydelig ulikheter i guidelines for varighet av behandling ved infeksjon i leddproteser. Utvikling mot kortere behandlingstider gjenspeiles i nyere retningslinjer.
- I Zimmerlis randomiserte studie fra 1998 var behandlingsvarighet hhv 3 mnd ved hofteproteser og 6 mnd ved kneproteser (Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998). Senere studier har vist likeverdig gode resultater også ved kortere behandlingstider (Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012; Yen et al., 2019). En retrospektiv studie som sammenlignet 6 mot 12 ukers behandling fant ingen forskjell i langtidsutfall (Chaussade et al., 2017).
- I danske og amerikanske guidelines anbefales fortsatt 6 mnd ved kneproteser og 3 mnd for alle andre leddproteser (Berbari et al., 2020; Knudsen et al., 2018; Osmon et al., 2012). I tyske og svenske retningslinjer anbefales 12 ukers behandling uansett lokalisasjon (Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2018)
- En internasjonal konsensusrapport fra 2019 anslår imidlertid at en minimumsvarighet på 6 uker er tilstrekkelig i de fleste tilfeller (Hip and knee, 2018).
- Vi anbefaler 6 ukers behandling ved ukompliserte leddproteser som behandles med DAIR eller en-seanse utskiftning. Ved kompliserende forhold vil det ofte være nødvendig å forlenge behandlingen.
Sist faglig oppdatert: 27. mai 2021
Helsedirektoratet (2013). Proteseinfeksjon, protesebevarende eller en-seanse kirurgi, Cutibacterium acnes og andre penicillinfølsomme anaerobe bakterier [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 27. mai 2021, lest 17. september 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/ben-og-leddinfeksjoner/proteseinfeksjon-protesebevarende-eller-en-seanse-kirurgi/proteseinfeksjon-protesebevarende-eller-en-seanse-kirurgi-cutibacterium-acnes-og-andre-penicillinfolsomme-anaerobe-bakterier