Forsiden
Antibiotika i sykehus
Ben- og leddinfeksjoner

14.4. Proteseinfeksjoner, protesebevarende kirurgi

Anbefalingen gjelder empirisk behandling av proteseinfeksjoner i påvente av mikrobiologiske prøvesvar.

Gode vevsprøver til dyrkning tatt peroperativt er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Antibiotikabehandling kan i de aller fleste tilfelle vente til etter at peroperative prøver er tatt.

Dersom agens er kjent før operasjon enten ved positive blodkulturer eller preoperativ leddaspirat med positive dyrkningsprøver kan antibiotika rettes mot dette.
Vanlig antibiotikaprofylakse gis som normalt.

Hos systemisk påvirket pasient, der antibiotika ikke kan vente til peroperative dyrkningsprøver er sikret, tas blodkulturer og leddaspirat før oppstart. Så snart peroperative prøver er sikret skiftes til regime som «ved risiko for gramnegativ etiologi».

Empirisk antibiotikaregime justeres i henhold til dyrkningsvar så snart dette foreligger, se aktuelle anbefalinger.

Kombinasjonsbehandling med vancomycin og kloksacillin kan gi økt risiko for nyresvikt. Optimalisering av nyrefunksjon og pausering av andre nyretoksiske medikamenter anbefales om mulig før operasjon, se «Begrunnelse».

Dosering av vancomycin er veiledende oppstartsdose som må justeres etter serumkonsentrasjonsmålinger, se «Praktisk»

Behandlingsvarighet: se «Praktisk»

Standardbehandling

vankomycin iv 25-30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15-20 mg/kg x 2 - 2. dose gis vanligvis 12 timer etter ladningsdosen.

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Behandlingsalternativer

vankomycin iv 25-30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15-20 mg/kg x 2 - 2. dose gis vanligvis 12 timer etter ladningsdosen.
+ Kloksacillin iv 2 g x 4

Straksreaksjon på penicillin

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

vankomycin iv 25-30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15-20 mg/kg x 2 - 2. dose gis vanligvis 12 timer etter ladningsdosen.
+ Cefazolin iv 2 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin

Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

vankomycin iv 25-30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15-20 mg/kg x 2 - 2. dose gis vanligvis 12 timer etter ladningsdosen.
+ Cefotaksim iv 2 g x 3

Penicillinbivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Vankomycin

Kan brukes.

Kloksacillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1

Straksreaksjon på penicillin

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Cefotaksim iv 2 g x 3

Penicillinbivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Cefotaksim iv 2 g x 3

Penicillinbivirkning

Cefotaksim

Ikke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefotaksim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Cefotaksim

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefotaksim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3
+ Gentamicin iv 6 mg/kg x 1

Nedsatt nyrefunksjon

Gentamicin

Det er flere tilstander og faktorer som kan gi økt risiko for utvikling av nyreskade og hvor man bør utvise forsiktighet med med bruk av aminoglykosider.
Kroniske tilstander: Alvorlig kronisk nyresykdom (GFR <30ml/min), høy alder særlig hvis samtidig komorbiditet og polyfarmasi, bruk av nyretoksiske medikamenter eller hos organtransplanterte.
Akutte tilstander: Tegn til betydelig hypovolemi eller sirkulasjonssvikt.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Gentamicin

Gentamicin eller tobramycin bør kun brukes ved alvorlige infeksjoner i svangerskapet. Det er ikke påvist økt risiko for strukturelle misdannelser etter bruk av gentamycin eller tobramycin i første trimester.

Aminoglykosider bør unngås i andre og tredje trimester fordi det ikke kan utelukkes at legemiddelet kan påvirke barnets hørsel. Både hørsels- og vestibularisskader har vært rapportert hos barn etter bruk av streptomycin og kanamycin under graviditet. Imidlertid er det ingen rapporter på ototoksisitet etter bruk av gentamicin eller tobramycin. Risikoen for toksisitet reduseres ved å unngå høy total kumulativ dose, langvarig behandling og samtidig behandling med andre oto- eller nefrotoksiske legemidler. Enkeltdose representerer trolig liten risiko. Kvinnens nyrefunksjon bør overvåkes.

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Gentamicin

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Valg av kirurgisk strategi og antibiotikavalg avhenger av når infeksjonen oppstår i relasjon til primærinngrepet. En vanlig inndeling er:
- Tidlig postoperativ: < 4 uker etter innsetting av protese.
- Kronisk: > 4 uker etter innsetting av protese.
- Akutt hematogen: infeksjon med symptomvarighet £ 3 uker.
Tidlige postoperative infeksjoner og akutte hematogene infeksjoner kan behandles med protesebevarende kirurgi (DAIR). Grensene er imidlertid ikke absolutte, og i studier har DAIR helt inntil 12 uker etter primærinngrepet vist gode resultater.
Kroniske infeksjoner behandles med proteseutskifting i en eller to/fler seanser.
Kombinasjon av vancomycin og kloksacillin innebærer en ikke ubetydelig risiko for nyresvikt som kan opptre raskt og være vanskelig å forutsi. Optimalisering av nyrefunksjonen og pausering av andre nyretoksiske medikamenter der det er mulig anbefales. Kombinasjon med vancomycin og cefazolin gir noe lavere risiko, men fremdeles høyere risiko enn vancomycin i monoterapi.
Risiko for gramnegativ etiologi: immunsupprimerte, eldre multimorbide (særlig sengeliggende), injiserende rusbrukere, påvist eller mistenkt primærfokus i buk eller urinveier. Proteseinfeksjoner i hofte har større risiko enn øvrige leddproteser.
Gode vevsprøver til dyrkning er avgjørende for å stille endelig diagnose og styre antibiotikabehandlingen videre. Det bør tas minimum 5 vevsprøver av periprostetisk vev pluss evt. leddvæske til dyrkning. Prøvetakingen skal skje med nye, rene instrument for hver prøve.
Om mulig bør antibiotika seponeres >14 dager forut for operasjon med prøvetaking.
Vekst av fenotypisk samme mikrobe i 2 eller flere dyrkningsprøver ansees som sikker infeksjon. Vekst av særlig virulent mikrobe (f.eks. S.aureus, E.coli) i en enkelt dyrkning bør også oppfattes som infeksjon.
Valg av antibiotika ved polymikrobielle infeksjoner må konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
Ved negativ dyrkning kan sekvensering (16S/18S) gi etiologi, men ikke resistensprofil og vil dessuten kunne gi falskt positive svar. Den videre utredningen ved negativ dyrkning og klinisk holdepunkt for proteseinfeksjon bør konfereres med spesialist i infeksjonsmedisin.
Der det finnes lokale epidemiologiske data bør empirisk antibiotikaregime justeres iht. disse.
For dosering og konsentrasjonsmåling av gentamicin, se kapittel om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av antibiotika.
For dosering og konsentrasjonsmåling av vancomycin, se OUS sitt kapittel i metodeboken. Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.
Empirisk antibiotikabehandling justeres i henhold til endelig dyrkningssvar når dette foreligger.
Total behandlingsvarighet avhenger av valgt kirurgisk strategi:
- (6)-12 uker for protesebevarende kirurgi
- 6-(12) uker for en-seanse kirurgi.
- 6 uker for to-seanse kirurgi.
For mer informasjon og begrunnelse, se de mikrobespesifikke anbefalingene.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus

Antibiotikavalg

Det er få studier som har undersøkt hvilket empirisk postoperative antibiotikaregime som er mest effektivt. Anbefalinger for et konkret empirisk regime mangler eller er lite spesifikke i mange retningslinjer, men må i stor grad baseres på lokale dyrknings- og resistensdata. Nederlandske og nordiske retningslinjer gir mer konkrete svar og samsvarer i større grad med norske forhold.
- De nederlandske retningslinjene er mest konkrete og har anbefalinger basert på de ulike kirurgiske valgene. Ved DAIR anbefales vancomycin + 3.generasjons cefalosporin. Ved en-seanse anbefales vancomycin og ved to-seanse anbefales antibiotika som kun tar høyde for mikrober påvist før operasjon(SWAB, 2024)
- Svenske retningslinjer anbefaler betalaktam og/eller glykopeptidantibiotika ved tidlig postoperativ og akutt hematogen infeksjon(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023)
- I danske retningslinjer anbefales kloksacillin empirisk(Knudsen et al., 2025), mens skotske retningslinjer anbefaler vancomycin med tillegg av gentamicin ved mistanke om gramnegativ etiologi(Dundas, Hylands, & McCormick, 2025)
Stafylokokker (S.aureus og koagulasenegative stafylokokker (hvite stafylokokker)) er vanligste dyrkningsfunn (Langvatn et al., 2015; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023). Meticillinresistens er uvanlig hos gule stafylokokker, men er økende og vanlig hos koagulasenegative stafylokokker (Lutro et al., 2014; Skov Simonsen, Salvesen Blix, Grave, & Urdahl, 2025; Stefánsdóttir, Johansson, Knutson, Lidgren, & Robertsson, 2009). Gramnegative mikrober opptrer i 6% av infeksjoner i hofte(Langvatn et al., 2015), men er sjeldnere i øvrige proteser.
Ved empirisk behandling hos systemisk påvirket pasient før kirurgisk revisjon rettes antibiotikabehandlingen mot de mest virulente mikrober som gule stafylokokker, streptokokker og gramnegative.
Etter kirurgisk revisjon med evt. skifte av komponenter er det ønskelig å unngå reetablering av infeksiøse agens i biofilm på protesen og antibiotikabehandlingen bør da også dekke mindre virulente, men vanlige mikrober ved proteseinfeksjoner som koagulasenegative stafylokokker, grampositive anaerobe og enterokokker.
Anbefalt standardregime med vancomycin dekker både gule stafylokokker og koagulasenegative stafylokokker, i tillegg til streptokokker, enterokokker og de vanligste anaerobe infeksjoner som cutibacterium acnes. En del retningslinjer anbefaler en kombinasjon av vancomycin og betalaktamantibiotika i situasjoner med høy bakterieload. En slik kombinasjon har vist raskere bakteriedrap ved bakteriemier(Wong, Wong, Romney, & Leung, 2016), men også en ikke ubetydelig økt risiko for nyresvikt. Risiko for nyresvikt er noe mindre når vancomycin kombineres med cefazolin enn med kloksacillin(Liu, Tong, Davis, Rhodes, & Scheetz, 2020). Det har også vært bekymring for at det tar tid eller er vanskelig å oppnå terapeutisk konsentrasjon av vancomycin og dermed risiko for at pasientene er uten adekvat antibiotikadekning i den første tiden etter operasjon. Vi anbefaler at vancomycin gis med en ladningsdose og at serumkonsentrasjonsmålinger følges nøye. I tilfeller med svært hissig infeksjon, systemisk påvirket pasient med overveiende sannsynlig eller påvist stafylokokketiologi og i situasjoner der adekvate serumkonsentrasjoner med vancomycin ikke oppnås anbefales kombinasjonsbehandling med vancomycin pluss betalaktam.
Grensen for hvor lenge etter primærinngrep protesebevarende kirurgi kan utføres med akseptable resultat er i tråd med de fleste guidelines ((Berbari, Baddour, & Chen, 2020; Osmon et al., 2012; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023), men kan muligens oppfattes som relativ og utfordres av nyere studier hvor gode resultater er funnet også inntil 3 mnd. etter primærinngrep(Ottesen et al., 2019)
I denne retningslinjen omtaler vi kun systemisk antibiotika gitt ved infeksjoner i ben og ledd. Lokal behandling med antibiotika er imidlertid vanlig ved mange ortopediske infeksjoner. En nylig publisert studie har vist at systemisk antibiotika i kun en uke for utvalgte pasienter med osteomyelitt, proteseinfeksjoner (utenom DAIR) og frakturrelaterte infeksjoner var likeverdig med lengre kurer når det samtidig ble gitt antibiotika lokalt. Studien har fått stor oppmerksomhet, men hvilken betydning den får for norsk praksis er foreløpig ikke avklart(McNally et al., 2026).

Berbari, E., Baddour, L., Chen, A. (28.02.2020). Prosthetic joint infection: Treatment. UpToDate [database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 14.05.2020 fra https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infection-treatment?search=joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

Dundas, Hylands, McCormick Septic Arthritis-Native or Prosthetic Joint Infection. Scottland: NHS Lanarkshire Antimicrobial Management Committee. Hentet 10.06.26 fra https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/nhsl-antimicrobial-guidelines/adult-hospital-guidance/full-acute-empirical-antibiotic-policy-by-body-system/bone-joint-infection/septic-arthritis-native-or-prosthetic-joint-infection/?utm_source=chatgpt.com

Knudsen, A., Holzknecht, B., Fischer, C., Knudsen, J., Boel, J., Søes, L., Benfield, T. (2025-10-10). antibiotika.dk. Region Hovedstaden. Hentet fra https://antibiotika.dk/

Langvatn, H., Lutro, O., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2015). Bacterial and Hematological Findings in Infected Total Hip Arthroplasties in Norway Assessment of 278 Revisions Due to Infection in the Norwegian Arthroplasty Register. Open Orthopaedics Journal, 9, 445-9.

Liu, J., Tong, S. Y. C., Davis, J. S., Rhodes, N. J., & Scheetz, M. H. (2020). Vancomycin Exposure and Acute Kidney Injury Outcome: A Snapshot From the CAMERA2 Study. Open Forum Infect Dis, 7(12), ofaa538.

Lutro, O., Langvatn, H., Dale, H., Schrama, J. C., Hallan, G., Espehaug, B., Sjursen, H., & Engesæter, L. B. (2014). Increasing Resistance of Coagulase-Negative Staphylococci in Total Hip Arthroplasty Infections: 278 THA-Revisions due to Infection Reported to the Norwegian Arthroplasty Register from 1993 to 2007. Advances in Orthopedics, 2014, 580359.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., Rao, N., Hanssen, A., & Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Ottesen, C. S., Troelsen, A., Sandholdt, H., Jacobsen, S., Husted, H., & Gromov, K. (2019). Acceptable Success Rate in Patients With Periprosthetic Knee Joint Infection Treated With Debridement, Antibiotics, and Implant Retention. Journal of Arthroplasty, 34(2), 365-368.

Skov Simonsen, G., Salvesen Blix, H., Grave, K., Urdahl, A. M. (. (2025). Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober - rapport 2024 Tromsø: NORM. Hentet fra https://www.fhi.no/contentassets/00f0b4a7a3d242c89b931c3badefdaf3/norm-norm-vet-2024-komplett.pdf

Stefánsdóttir, A., Johansson, D., Knutson, K., Lidgren, L., & Robertsson, O. (2009). Microbiology of the infected knee arthroplasty: Report from the Swedish Knee Arthroplasty Register on 426 surgically revised cases. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 41(11-12), 831-840.

Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-led-och-skelettinfektioner

SWAB (2024). The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) Guideline for the Antimicrobial Treatment of Periprosthetic Joint Infections Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Hentet fra https://swab.nl/nl/exec/file/download/303

Wong, D., Wong, T., Romney, M., & Leung, V. (2016). Comparative effectiveness of β-lactam versus vancomycin empiric therapy in patients with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) bacteremia. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, 15, 27.

Siste faglige endring: 21. oktober 2026 | Se tidligere versjoner

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med stafylokokker når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR).

Antibiotikabehandling ved en-seanse eller to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i egne kapitler.

Behandlingsvarighet: (6)-12 uker, se «Praktisk»

Standardbehandling

Kloksacillin iv 2 g x 4

Straksreaksjon på penicillin

Kloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Kloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Kloksacillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Kloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Kloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Behandlingsalternativer

Benzylpenicillin iv 3 g x 4

Straksreaksjon på penicillin

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Cefazolin iv 2 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin

Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.

Gravid

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Vankomycin iv 15 mg/kg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Vankomycin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Vankomycin

Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.

Amming

Vankomycin

Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Ciprofloksacin oral 750 mg x 2
+ Rifampicin oral 450 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Sulfametoksazol/trimetoprim oral 800/160 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Klindamycin oral 450 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Doksysyklin oral 100 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Doksysyklin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Doksysyklin

Til og med 14. svangerskapsuke kan tetrasykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksysyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.

Amming

Doksysyklin

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 6 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Ved protesebevarende kirurgi behandles infeksjonen med protesen til stede i infisert område. I slike tilfeller utgjør biofilm en betydelig utfordring. Tidlig innsetting av antibiotika med effekt i biofilm er derfor ønskelig.
Rifampicin har svært god effekt i biofilm, men lav barriere mot resistens. Kombinasjonsbehandling med et annet effektivt middel er nødvendig for hindre resistensutvikling.
Rifampicin bør ikke benyttes i situasjoner med høy bakteriemengde. I tillegg er det risiko for at protesen blir infisert med rifampicinresistente stammer dersom rifampicin innsettes før såret er lukket.
Overgang til oral behandling bør derfor ikke skje tidligere enn 5 dager postoperativt og under forutsetning av at:
- endelig resultat av dyrkningsprøver med resistensprofil foreligger.
- såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
  - vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi (DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention)) er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperativ infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.
Rifampicin er potensielt hepatotoksisk og leverprøver bør tas før oppstart og ved kontroller under behandling. Vær oppmerksom på interaksjoner.
Dosering med rifampicin po 450 mg x 2 eller po 600 mg x 1 ansees som likeverdige alternativ.
Ciprofloksacin er anbefalt ledsagemedikament til rifampicin, men har mulige alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk (se begrunnelse).
- Nyrefunksjon, leverenzymer og blodcellestatus bør monitoreres før oppstart og ved kontroller under behandling.
- Vær oppmerksom på interaksjoner og mulig påvirkning av QT-tid.
Blodprøver bør monitoreres minimum hver 2. uke under behandling.
Trimetoprim/sulfametoksasol, klindamycin og doksycyclin er alternativer. Klindamycin og doksycyclin er bakteriostatiske midler. Ved følsomhet foretrekkes derfor trimetoprim/sulfametoksasol av disse alternativene.
Dersom det ikke er mulig eller ønskelig å gi rifampicin grunnet resistens, interaksjoner eller bivirkninger gis enten trimetoprim-sulfametoksasol, doksycyklin eller klindamycin i monoterapi.
Ved vekst av gule stafylokokker i blodkultur bør spesialist i infeksjonsmedisin kontaktes for råd om videre utredning av mulige sekundære foci.
Ved bakteriemi med gule stafylokokker er risiko for nedslag i leddprotese og leddproteseinfeksjon 30-40%.
Vankomycin ladningsdose (metningsdose) kan være aktuelt dersom vancomycin ikke allerede er gitt som empirisk behandling, se OUS sitt kapittel i metodeboken om dosering og konsentrasjonsbestemmelse av vankomycin. Terapeutisk nivå for bunnkonsentrasjon er 15-20 mg/L.

Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:

Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
Analyseoversikten, Haukeland universitetssjukehus

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold(Baddour, 2026; Dundas, Hylands, & McCormick, 2025; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2025; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024)

Antibiotikavalg

Rifampicin har teoretisk mange fordelaktige egenskaper ved behandling av infeksjoner hvor biofilm er involvert og er biologisk et rasjonelt valg. Bruk av rifampicin er fortsatt anbefalt i alle innhentede retningslinjer (Baddour, 2026; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024), men med forbehold om at evidensgrunnlaget er svakt og basert på observasjonsstudier. Vi anbefaler fortsatt et rifampicinholdig regime som standard, men tilleggseffekten er antagelig mindre enn tidligere antatt og muligvis begrenset til når rifampicin kombineres med et kinolon.
- Kun to randomiserte studier har undersøkt effekten av rifampicin på ortopediske proteseinfeksjoner.
  - Zimmerli sin studie fra 1998 viste at kurasjon var mulig når man kombinerte rifampicin med ciprofloksacin(Zimmerli, Widmer, Blatter, Frei, & Ochsner, 1998)
    - Men studien hadde få pasienter, og benyttet ciprofloksacin i monoterapi som komparator, noe som i dag er kjent å gi resistens og terapisvikt.
  - En norsk studie fra 2020 viste ingen tilleggseffekt av rifampicin når det ble kombinert med kloksacillin/dikloksacillin eller vancomycin i til sammen 6 uker(Karlsen Ø et al., 2020).
  - Ingen randomiserte studier har undersøkt rifampicin i kombinasjon ciprofloksacin mot aktuelle regimer uten rifampicin.
- Flere observasjonsstudier har støttet bruken av rifampicin, spesielt i kombinasjon med kinoloner(Beldman et al., 2021; Holmberg, Thórhallsdóttir, Robertsson, A, & Stefánsdóttir, 2015; Lora-Tamayo et al., 2013; Puhto et al., 2015).
- Flere nyere metaanalyser har satt søkelys på effekten av rifampicin.
  - To metaanalyser (Aydın et al., 2021; Scheper et al., 2021) konkluderte med at rifampicin kun forhindret noen få tilfeller med terapisvikt eller ikke hadde effekt.
  - En metaanalyse (Yusuf, Bramer, & Anas, 2024) fant positiv effekt av rifampicin benyttet ved DAIR, men funnet var ikke signifikant om man kun så på de to randomiserte kliniske studiene.
  - En studie fra 2022 (Cortés-Penfield, Hewlett, & Kalil, 2022) analyserte rifampicin i flere kombinasjoner og fant at rifampicin kun viste signifikant effekt når det ble kombinert med fluorokinoloner, mens effekten forsvant når rifampicin ble kombinert med andre alternativer.
- Det har vært økende oppmerksomhet mot risiko for invalidiserende og potensielt irreversible bivirkninger av systemisk behandling med kinoloner. Norske og europeiske legemiddelmyndigheter har utstedt en advarsel om bruk av medikamentet, samt en liste over indikasjoner hvor medikamentet ikke bør benyttes. Ben- og leddinfeksjoner er ikke på denne listen, men varsomhet må likevel utvises ved forskrivning.

Overgang til oral behandling

I alle sentrale retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker.
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, deriblant proteseinfeksjoner(Li et al., 2019).

Behandlingsvarighet

Vi anbefaler 6 – 12 ukers behandlingslengde for proteseinfeksjoner behandlet med DAIR, hvor best effekt er vist ved antibiotikakurer på 12 uker. Dette må likevel veies opp imot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 6 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Anbefalingen er basert på følgende:
- 12 uker anbefales nå i de fleste guidelines (Baddour, 2026; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024) og er i stor grad basert på funn i en stor randomisert studie som ikke klarte å vise at 6 ukers behandling var likeverdig (Bernard et al., 2021).
- Samtidig har flere observasjonsstudier pekt på at kortere kurer ned mot 6 uker gir likeverdige resultater(Bernard et al., 2010; Chaussade et al., 2017; Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012).
- En pragmatisk tilnærming med vekt på individuelle faktorer som tilsier kortere behandlingstid understøttes av svenske og nederlandske retningslinjer(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).
Lengre behandlingslengder enn 12 uker er ikke anbefalt med mindre det foreligger kompliserende forhold.
I denne retningslinjen omtaler vi kun systemisk antibiotika gitt ved infeksjoner i ben og ledd. Lokal behandling med antibiotika er imidlertid vanlig ved mange ortopediske infeksjoner. En nylig publisert studie har vist at systemisk antibiotika i kun en uke for utvalgte pasienter med osteomyelitt, proteseinfeksjoner (utenom DAIR) og frakturrelaterte infeksjoner var likeverdig med lengre kurer når det samtidig ble gitt antibiotika lokalt. Studien har fått stor oppmerksomhet, men hvilken betydning den får for norsk praksis er foreløpig ikke avklart(McNally et al., 2026).

Baddour, L. Periprosthetic joint infection: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. Hentet 03.06.26 fra https://www.uptodate.com/contents/periprosthetic-joint-infection-treatment?search=prosthetic%20joint%20infection&source=search_result&selectedTitle=1~77&usage_type=default&display_rank=1&searchCorrelationId=a8372512-797e-4c7b-b444-5f2719793c82&searchCorrelationTerm=prosthetic%20joint%20infection

Beldman, M., Löwik, C., Soriano, A., Albiach, L., Zijlstra, W. P., Knobben, B. A. S., Jutte, P., Sousa, R., ... Wouthuyzen-Bakker, M. (2021). If, When, and How to Use Rifampin in Acute Staphylococcal Periprosthetic Joint Infections, a Multicentre Observational Study. Clinical Infectious Diseases, 73(9), 1634-1641.

Bernard, L., Arvieux, C., Brunschweiler, B., Touchais, S., Ansart, S., Bru, J. P., Oziol, E., Boeri, C., ... Caille, A. (2021). Antibiotic Therapy for 6 or 12 Weeks for Prosthetic Joint Infection. New England Journal of Medicine, 384(21), 1991-2001.

Bernard, L., Legout, L., Zürcher-Pfund, L., Stern, R., Rohner, P., Peter, R., Assal, M., Lew, D., ... Uçkay, I. (2010). Six weeks of antibiotic treatment is sufficient following surgery for septic arthroplasty. Journal of Infection, 61(2), 125-32.

Chaussade, H., Uçkay, I., Vuagnat, A., Druon, J., Gras, G., Rosset, P., Lipsky, B. A., & Bernard, L. (2017). Antibiotic therapy duration for prosthetic joint infections treated by Debridement and Implant Retention (DAIR): Similar long-term remission for 6 weeks as compared to 12 weeks. International Journal of Infectious Diseases, 63, 37-42.

Cortés-Penfield, N. W., Hewlett, A. L., & Kalil, A. C. (2022). Adjunctive Rifampin Following Debridement and Implant Retention for Staphylococcal Prosthetic Joint Infection: Is it Effective if not Combined With a Fluoroquinolone?. Open Forum Infect Dis, 9(12), ofac582.

Dundas, Hylands, McCormick Septic Arthritis-Native or Prosthetic Joint Infection. Scottland: NHS Lanarkshire Antimicrobial Management Committee. Hentet 10.06.26 fra https://www.rightdecisions.scot.nhs.uk/nhsl-antimicrobial-guidelines/adult-hospital-guidance/full-acute-empirical-antibiotic-policy-by-body-system/bone-joint-infection/septic-arthritis-native-or-prosthetic-joint-infection/?utm_source=chatgpt.com

Hip and knee. The Second International Consensus Meeting (ICM) on orthopaedic infections. Hentet 19.01.21 fra https://icmphilly.com/wp-content/uploads/2018/11/Hip-and-Knee.pdf

Holmberg, A., Thórhallsdóttir, V. G., Robertsson, O., A, W. D., & Stefánsdóttir, A. (2015). 75% success rate after open debridement, exchange of tibial insert, and antibiotics in knee prosthetic joint infections. Acta Orthopaedica, 86(4), 457-62.

Karlsen Ø, E., Borgen, P., Bragnes, B., Figved, W., Grøgaard, B., Rydinge, J., Sandberg, L., Snorrason, F., ... Westberg, M. (2020). Rifampin combination therapy in staphylococcal prosthetic joint infections: a randomized controlled trial. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15(1), 365.

Knudsen, A., Holzknecht, B., Fischer, C., Knudsen, J., Boel, J., Søes, L., Benfield, T. (2025-10-10). antibiotika.dk. Region Hovedstaden. Hentet fra https://antibiotika.dk/

Li, H. K., Rombach, I., Zambellas, R., Walker, A. S., McNally, M. A., Atkins, B. L., Lipsky, B. A., Hughes, H. C., ... Scarborough, M. (2019). Oral versus Intravenous Antibiotics for Bone and Joint Infection. New England Journal of Medicine, 380(5), 425-436.

Lora-Tamayo, J., Euba, G., Cobo, J., Horcajada, J. P., Soriano, A., Sandoval, E., Pigrau, C., Benito, N., ... Ariza, J. (2016). Short- versus long-duration levofloxacin plus rifampicin for acute staphylococcal prosthetic joint infection managed with implant retention: a randomised clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents, 48(3), 310-6.

Lora-Tamayo, J., Murillo, O., Iribarren, J. A., Soriano, A., Sánchez-Somolinos, M., Baraia-Etxaburu, J. M., Rico, A., Palomino, J., ... Ariza, J. (2013). A large multicenter study of methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus prosthetic joint infections managed with implant retention. Clinical Infectious Diseases, 56(2), 182-94.

Osmon, D. R., Berbari, E. F., Berendt, A. R., Lew, D., Zimmerli, W., Steckelberg, J. M., Rao, N., Hanssen, A., & Wilson, W. R. (2012). Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of Americaa. Clinical Infectious Diseases, 56(1), e1-e25.

Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9 (2019). (25.02.21). Berlin: Pro-implant foundation.

Puhto, A. P., Puhto, T., Niinimäki, T., Ohtonen, P., Leppilahti, J., & Syrjälä, H. (2015). Predictors of treatment outcome in prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. International Orthopaedics, 39(9), 1785-91.

Puhto, A. P., Puhto, T., & Syrjala, H. (2012). Short-course antibiotics for prosthetic joint infections treated with prosthesis retention. Clinical Microbiology and Infection, 18(11), 1143-8.

Scheper, H., Gerritsen, L. M., Pijls, B. G., Van Asten, S. A., Visser, L. G., & De Boer, M. G. J. (2021). Outcome of Debridement, Antibiotics, and Implant Retention for Staphylococcal Hip and Knee Prosthetic Joint Infections, Focused on Rifampicin Use: A Systematic Review and Meta-Analysis. Open Forum Infect Dis, 8(7), ofab298.

Svenska infektionsläkarföreningen (2023). Vårdprogram för Led- och skelettinfektioner Østersund: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://qrora.com/silf/kunskap/vardprogram/vardprogram-led-och-skelettinfektioner

SWAB (2024). The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) Guideline for the Antimicrobial Treatment of Periprosthetic Joint Infections Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Hentet fra https://swab.nl/nl/exec/file/download/303

Yusuf, E., Bramer, W., & Anas, A. A. (2024). Clinical outcomes of rifampicin combination therapy in implant-associated infections due to staphylococci and streptococci: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 63(1), 107015.

Zimmerli, W., Widmer, A. F., Blatter, M., Frei, R., & Ochsner, P. E. (1998). Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group. JAMA, 279(19), 1537-41.

Siste faglige endring: 21. oktober 2026 | Se tidligere versjoner

Anbefalingen gjelder ved infeksjon i leddproteser med streptokokker når det er utført protesebevarende kirurgi (DAIR).

Antibiotikabehandling ved en-seanse eller to-seanse proteseutskifting eller hvor hele protesen fjernes er omtalt i eget kapittel.

Behandlingsvarighet: (6)-12 uker, se praktisk

Standardbehandling

Benzylpenicillin iv 3 g x 4

Straksreaksjon på penicillin

Benzylpenicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Benzylpenicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Benzylpenicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Benzylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Benzylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Behandlingsalternativer

Cefazolin iv 2 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, anafylaksi og alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporiner utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige senreaksjoner er ikke kontraindikasjon mot cefazolin.
Tidligere mindre alvorlige straksallergiske reaksjoner (for eksempel urticaria eller erytem uten tilleggssymptomer) mot penicilliner, er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin gitt som behandling (ikke profylakse) bør da gis gradert, se kapittel om penicillinallergi.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin

Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.

Gravid

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Klindamycin iv 600 mg x 3

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Overgang til oral behandling

Amoksicillin oral 1 g x 3

Straksreaksjon på penicillin

Amoksicillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillinbivirkning

Amoksicillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

eHåndbok - Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten eller minimal.

Klindamycin oral 300 mg x 4

Nedsatt nyrefunksjon

Klindamycin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Klindamycin

Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Amming

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Det foreligger best dokumentasjon på 12 ukers behandling. Behandlingslengde ned mot 6 uker kan vurderes særlig der langvarig antibiotikabehandling kan forventes å gi mye bivirkninger, problematiske interaksjoner eller risiko for komplikasjoner som følge av antibiotikabehandlingen.
Overgang til oral behandling vil vanligvis kunne skje etter 1 uke, når såret er tørt og lukket, dren trukket, evt. ledsagende bløtdelsinfeksjon er adekvat behandlet samt at pasienten er afebril og i klinisk bedring.
- vedvarende væsking fra såret etter 2 uker indikerer behov for ny revisjon.
Protesebevarende kirurgi (DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention)) er aktuelt ved tidlig postoperative eller akutte hematogene infeksjoner.
- tidlig postoperative infeksjon defineres ofte som < 4 uker etter innsetting av protese, men protesebevarende kirurgi vurderes helt inntil 12 uker etter primærinngrepet.
- akutte hematogene infeksjoner defineres som < 3 ukers symptomvarighet.
DAIR kan også benyttes som debulking av nekroser/infisert vev før suppresjonsbehandling hos pasienter som ikke tåler større kirurgi.
Forutsetninger for tilfredsstillende behandlingsrespons ved protesebevarende kirurgi er:
- Grundig revisjon er mulig.
- God bløtvevsdekning og god kvalitet på benvev.
- Stabil og fastsittende funksjonell protese.
- Skifte av modulære komponenter ved modulær protese.
Angitt behandlingsvarighet er minimumsvarighet ved ukomplisert forløp. Forhold som kan tilsi lengre behandling:
- Ufullstendig revisjon / modulære komponenter ikke fjernet.
- Komorbiditet, særlig hvis immunsystem eller sirkulasjon er kompromittert.

Anbefalingen er basert på nordiske og internasjonale retningslinjer som ansees relevant for norske forhold(Baddour, 2026; Dundas, Hylands, & McCormick, 2025; Hip and knee, 2018; Knudsen et al., 2025; Osmon et al., 2012; Pocket Guide to Diagnosis & Treatment of Periprosthetic Joint Infection (PJI). v 9, 2019; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).

Antibiotikavalg

Anbefaling for valg og dosering av oralt regime er, grunnet ulikheter i amerikansk og europeisk behandlingstradisjon, basert på retningslinjer fra europeiske land og institusjoner(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).

Overgang til oral behandling

I alle sentrale retningslinjer er overgang til oral behandling anbefalt etter 1-2 uker.
En større studie med over 1000 pasienter viste at intravenøs behandling i 7 dager etterfulgt av peroral behandling i til sammen minst 6 uker var likeverdig med lengre intravenøse behandlinger for en rekke ortopediske infeksjoner, inkludert proteseinfeksjoner. Perorale penicilliner ble imidlertid kun brukt hos ca. 15% av pasientene(Li et al., 2019).
Blant de perorale penicillinene har amoksicillin relativt god biotilgjengelighet og gitt i høye doser vil det kunne overkomme problem med penetrasjon til benvev som ellers gjelder for denne gruppen antibiotika. Vi anser derfor 1 ukes intravenøs behandling som tilstrekkelig i de fleste tilfeller.

Behandlingsvarighet

Vi anbefaler 6 – 12 ukers behandlingslengde for proteseinfeksjoner behandlet med DAIR, hvor best effekt er vist ved antibiotikakurer på 12 uker. Dette må likevel veies opp imot bivirkninger, problematiske interaksjoner og eventuelle komplikasjoner av langvarig antibiotikabehandling. Kortere behandlingslengder ned til 6 uker kan vurderes der slike problemer forventes. Anbefalingen er basert på følgende:
- 12 ukers anbefales nå i de fleste guidelines (Baddour, 2026; Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024)og er i stor grad basert på funn i en stor randomisert studie som ikke klarte å vise at 6 ukers behandling var likeverdig (Bernard et al., 2021).
- Samtidig har flere observasjonsstudier pekt på at kortere kurer ned mot 6 uker gir likeverdige resultater(Bernard et al., 2010; Chaussade et al., 2017; Lora-Tamayo et al., 2016; Puhto, Puhto, & Syrjala, 2012).
- En pragmatisk tilnærming med vekt på individuelle faktorer som tilsier kortere behandlingstid understøttes av svenske og nederlandske retningslinjer(Svenska infektionsläkarföreningen, 2023; SWAB, 2024).
Lengre behandlingslengder enn 12 uker er ikke anbefalt med mindre det foreligger kompliserende forhold.
I denne retningslinjen omtaler vi kun systemisk antibiotika gitt ved infeksjoner i ben og ledd. Lokal behandling med antibiotika er imidlertid vanlig ved mange ortopediske infeksjoner. En nylig publisert studie har vist at systemisk antibiotika i kun en uke for utvalgte pasienter med osteomyelitt, proteseinfeksjoner (utenom DAIR) og frakturrelaterte infeksjoner var likeverdig med lengre kurer når det samtidig ble gitt antibiotika lokalt. Studien har fått stor oppmerksomhet, men hvilken betydning den får for norsk praksis er foreløpig ikke avklart(McNally et al., 2026).