Hopp til hovedinnholdet

KAPITTEL 5.6
Klinikk og diagnostikk

Infeksiøs endokarditt (IE) er en livstruende tilstand som alltid krever sykehusinnleggelse med obligat parenteral antibiotikabehandling og tverrfaglig oppfølgning av infeksjonsmedisiner, mikrobiolog, kardiolog og ofte thoraxkirurg. Latenstid fra symptomdebut til diagnose angis til median 20 dager men kan være opp til 6 mnd. eller mer, og fra første legekontakt er den mediane diagnostiske forsinkelse 10 dager [1].

IE var tradisjonelt en sykdom hos unge voksne med kjent klaffesykdom, de fleste på reumatisk grunnlag. Man har sett en endring i pasientpopulasjon de senere ti-år fra pasienter med reumatisk klaffesykdom til pasienter med kunstige hjerteklaffer eller degenerativ klaffesykdom [2].

Nye predisponerende faktorer er intravenøst medikamentmisbruk og økning i invasive prosedyrer med risiko for bakteriemi [3]. I utviklingsland er det fortsatt tradisjonelle risikofaktorer som dominerer.

Akutt endokarditt presenterer seg som en alvorlig, febril sykdom som rask ødelegger klaffeapparatet, kompliseres med bakterielle embolier og medfører død innen kort tid ubehandlet. Subakutt endokarditt er en lavgradig infeksjon som destruerer klaffeapparatet langsomt og sjelden forårsaker metastatiske infeksjoner.

Insidensen av IE er økende, vanligvis angis rundt 5/100 000 per år men med en stor variasjon på 2,2–10,0. En nyere norsk studie [4] fant en insidensrate på 6,3 hvilket vil si minst 300 nye tilfeller årlig. Aldersgruppen mellom 70 og 80 år er mest utsatt med 14,5 tilfeller/100 000 personer pr. år. Det påvises en mann til kvinne ratio på 2 : 1.

For spesielle risikogrupper kan man regne følgende tall for årlige insidens per 100000 innbyggere:

  • intravenøst stoffmisbruk 60, tidligere gjennomgått endokarditt 350,
  • revmatisk klaffefeil 400,
  • implantert klaffeprotese pga endokarditt på nativ klaff 750,
  • reoperert ventilendokarditt >2000.

Det er nå vanlig å klassifisere IE i fire ulike sykdomskategorier [5,6]:

  • IE på native klaffer.
  • Proteseendokarditt.
  • Høyresidig endokarditt hos intravenøse stoffmisbrukere.
  • Infeksjon i tilknytning til elektrofysiologiske intrakardiale fremmedlegemer (ICD/pacemaker).

I tillegg er det av betydning å skille mellom endokarditt oppstått i sykehus (nosokomial infeksjon) og utenfor sykehus.

Kliniske symptomer og tegn [7]

De viktigste symptomer og tegn er: Feber, generelle symptomer (frysninger, svette, slapphet, anoreksi, muskel og skjelettsmerter, vekttap), bilyd over hjertet, tegn på embolisme, hudsymptomer (petekkier, splintblødninger i neglene, Oslerknuter), splenomegali, nevrologiske utfall og tegn på glomerulonefritt.

Hos sprøytenarkomane påvises ofte multiple lungeinfiltrater som tegn på septiske embolier ved høyresidig endokarditt.

Duke's kriterier

Klassifikasjon av endokarditt fra Duke-universitetet i USA brukes universelt i vitenskapelige studier og har overtatt etter de tidligere von Reyn kriteriene som manglet kriterier for ekkokardiografiske funn. Duke's kriterier er nyttig som diagnostisk algoritme, men skal kun være veiledende [16,17]. Behandling og oppfølging skal baseres på en klinisk totalvurdering av symptomer og funn hos hver pasient. Klassifikasjonen har 3 hoved- og 5 bi-kriterier:

Hovedkriterier

  • Typisk endokarditt-mikrobe (viridans streptokokker, Staphylocccus aureus, enterokokker, HACEK) i to separate blodkulturer uten annet påvist primærfokus
  • Følgende funn ved ekkokardiografi: Vegetasjon på klaffer eller støtteapparat, abscess, nyoppstått løsning av eller paravalvulær lekkasje ved protese
  • En enkelt positiv blodkultur for Coxiella burnetii eller antifase I IgG antistoff-titer 1 : 800

Bi-kriterier

  • Predisponerende hjertesykdom eller intravenøst misbruk
  • Feber > 38o C
  • Vaskulære fenomener: arterielle embolier, septisk lungeinfarkt, mykotisk aneurysme, intrakraniell blødning, konjungtival blødning, Janeway lesjoner ("splinter nails" og petekkier er ekskludert)
  • Immunologiske fenomen: glomerulonefritt, Osler knuter, Roth flekker, positiv RA faktor
  • Mikrobiologiske "holdepunkter"; dvs positiv blodkultur, men ikke typisk mikrobe for endokarditt; eller serologiske holdepunkter for aktiv infeksjon med mikrobe som kan gi endokarditt.

Sikker endokarditt ved følgende kombinasjoner:

  • 2 hovedkriterier oppfylt
  • 1 hoved- og 3 bi-kriterier oppfylt
  • Alle 5 bi-kriterier oppfylt

Mulig endokarditt ved følgende kombinasjoner:

  • 1 hoved- og 1 bi-kriterium oppfylt
  • 3 bi-kriterier oppfylt

Er ikke kriteriene for "mulig endokarditt" oppfylt, forkastes diagnosen; også dersom:

  • det er bortfall av sykdomstegn etter ≤ 4 døgns antibiotikabehandling, eller
  • man har en overbevisende alternativ diagnose som forklaring for symptomene, eller
  • det ikke kan gis en patologisk-anatomisk bekreftelse ved autopsi eller kirurgi, for en pasient som har vært behandlet med antibiotika i ≤ 4 dager.

Diagnostikk

Mikrobiologisk diagnostikk

Positive blodkulturer er hjørnesteinen i diagnostikk av IE og helt nødvendig for korrekt terapivalg [5, 8-11]. Bakteriemien ved IE er konstant, derfor kan blodkulturene tas uten påvente av frostanfall. Når pasienter med mistenkt IE presenterer seg med alvorlig sepsis eller septisk sjokk anbefales det tatt 2-3 sett på ulike tidspunkt i løpet av 1 time før oppstart av behandling.

Behandlingsstart skal ikke avventes ved mistanke om infeksjon med stafylokokker. Hvis behandlingstart kan avventes anbefales et nytt sett neste dag eller etter minimum 6 timer [8, 9]. Hvert sett består av 1 aerob og 1 anaerob flaske.

Prøve tas fra perifer vene etter nøye desinfeksjon. Prøvetaking fra CVK bør unngås pga stor fare for kontaminasjon (falskt positive funn). Funn i kun èn av flere blodkulturer må tolkes med forsiktighet siden en bakteremi som følge av endokarditt ofte vil være kontinuerlig.

Anbefalt tid for inkubering er 7 døgn [5]. Hvis det ikke kommer oppvekst etter 7 døgn, kan utsæd på sjokoladeagar vurderes for om mulig å påvise spesielt kravfulle mikrober [5]. Inkubasjon lengre enn 7 døgn er ikke anbefalt.

Dyrkningsnegative IE skyldes hyppigst antibiotikabehandling før prøvetaking. Også spesielle agens (Brucella, Coxiella, Bartonella, Tropheryma, Mycoplasma og Legionella) kan foreligge [12] og kan diagnostiseres vha serologi, cellekultur og PCR (16S sekvensering). PCR på eksidert klaffemateriale påviser kun DNA/RNA og kan være positiv selv om det ikke foreligger levende bakterier. Det må etableres samarbeid mellom mikrobiologisk laboratorium og infeksjonsmedisiner om alternative behandlingsopplegg i slike tilfeller.

Resistensbestemmelse

Isolater fra blodkultur hos pasienter med endokarditt skal resistensbestemmes med en MIC-metode. Rutinebruk av MBC ("minimum bactericidal concentration") anbefales ikke [9], men kan være aktuelt ved langsomtvoksende streptokokker (Abiotrophia, Granulicatella) og HACEK-organismer.

Ekkokardiografisk diagnostikk

Ekkokardiografi er av avgjørende betydning for håndtering av pasienter med endokarditt [5,9,13,14]. Metoden er sentral for primær diagnostikk og for å avdekke hjerterelaterte komplikasjoner som klaffeinsuffisiens og abscessutvikling. Kardiologer som har erfaring med endokarditt-vurderinger er sentrale i et tverrfaglig team som skal behandle endokardittpasienter. Ekkokardiografi utføres med transtorakal (TTE) eller transøsofagal (TØE) teknikk [13].

Anbefalinger for ekkokardiografiske undersøkelser [14,15]

  • Ekkokardiografi skal alltid utføres ved klinisk mistanke om endokarditt
  • TTE utføres alltid før TØE da undersøkelsene er komplementære ved diagnostikk og utredning av endokarditt. Ved påvist endokarditt ved TTE vil TØE som regel være nødvendig for fullstendig kartlegging av infeksjonens utbredelse.
  • TØE skal alltid utføres ved mistanke om proteseenokarditteller pacemaker/ICD-relatert endokarditt, og ved alle kompliserte endokardittforløp.
  • TTE med bra billedkvalitet kan være tilstrekkelig for å utelukke endokarditt på nativ klaff, men ved inkonklusiv TTE og bestående endokarditt-mistanke skal TØE utføres. Dersom negativ TØE og fortsatt klinisk sterk mistanke om endokarditt anbefales å gjenta undersøkelsene etter ca. en uke
  • Dersom komplikasjoner oppstår, skal ny ekkokardiografisk undersøkelse foretas uansett tid siden forrige undersøkelse, og hyppighet av videre kontroller må bestemmes individuelt.
  • TTE er tilstrekkelig for oppfølging av en ukomplisert endokarditt på nativ klaff dersom denne responderer tilfredsstillende på behandling. Under disse forutsetninger anbefales ekkokontroll etter 1-2 uker samt ved avsluttet antibiotikabehandling.
  • Ekkokardiografi skal utføres ved utredning av bakteremi med Staphylococcus aureus.

Referanser

  1. Bruun NE, Egeblad H, Elming H et al. Dansk cardiologisk Sælskab: Konsensusrapport om infektiøs endocarditis, april 2010. Web: sist aksessert 27.02.2012).
  2. Tleyjeh IM, Abdel-Latif A, Rahbi H et al. A systematic review of population-based studies in infective endocarditis. Chest 2007;132:1025-35.
  3. Friedman ND, Kaye KS, Stou JE et al. Health care-associated bloodstream infections in adults; a reason to change the accepted defenition og community-acquired infections. Ann Intern Med 2002; 137:791-7.
  4. Gulati G, Hole T, Eide E. Infeksiøs endokarditt ved Ålesund sjukehus 1997-2006. Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:115-7.
  5. Svenska Infektionsläkareföreningen: Vårdprogram för infektiös endokardit, reviderad version 2012. (Web: sist aksessert 04.09.2012).
  6. Uslan DZ. Infections of electrophysiologic cardiac devices. Expert Review of Medical Devices 2008; 5 (2): 183-95.
  7. Norsk legemiddelhåndbok 2010. T1.11:Bakteriell endokarditt. Web: sist aksessert 04.09.2012.
  8. Blodkultur. Strategimøtet nr 16, 2002. Folkehelseinstituttet. ISSN: 0804-8444.
  9. Gould FK, Denning DW, Elliott TSJ et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2011;67(2):269-89. doi:10.1093/jac/dkr450.
  10. Cumitech 1B. Blood Cultures III, april 1997. ASM Press.
  11. Durack DT. Approach to diagnosis of infective endocarditis. Clin Microbiol Infect.1998;4 Suppl 3:S3-S9.
  12. Houpikian P, Raoult D. Blood culture-negative endocarditis in a reference center: etiologic diagnosis of 348 cases. Medicine (Baltimore) 2005; 84(3):162-73.
  13. Daniel W G, Mugge A, Grote J et al. Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic positions. Am J Cardiol 1995; 71(2):205-210.
  14. Habib G, Badano L, Tribouilloyet C et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr (2010) 11 (2): 202-219. doi: 10.1093/ejechocard/jeq004
  15. Rasmussen RV, Høst U, Arpi M et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of screening with echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;12:414–420. doi:10.1093/ejechocard/jer023
  16. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am Journ Med 1994; 6(3): 200-9.
  17. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis.Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.

Først publisert: 08. desember 2016 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018