5.7.1. Kunnskapsoppsummering

Kunnskapsoppsummering (Etiologi/resistens/behandl.)

Valg av antibiotikum: Nyere studier på valg av preparat er kun utført for daptomycin (alternativ til glykopeptider ved MRSA-infeksjon). For disse spørsmålene må man i stor grad støtte seg til dyreeksperimentelle studier og kjennskap til antibiotikas farmakokinetikk og -dynamikk.

Behandlingsvarighet: Ingen kliniske studier av høy kvalitet ligger til grunn for anbefalinger for behandlingstid ved endokarditt; varighet av behandling er basert på empiri og dyremodeller [15]. Se generelt kapittel om behandlingsvarighet.

Antibiotikadoser: Det finnes kun studier av lav kvalitet med få inkluderte pasienter. Betalaktam-antibiotika kan også gis som kontinuerlig infusjon hvilket teoretisk sett skulle være gunstig ut fra Pk/Pd-betraktninger. Problemer med administrasjonen (utfelling i infusjonssettet) vanskeliggjør slik administrering bl.a. for penicillin. Det er også tvilsomt om en intermitterende dosering har betydning for vevskonsentrasjonen i infeksjonsfokus, som trolig uansett vil oppnå en "stady state" etter kort tid. Noen hevder også at kontinuerlig infusjon kan gi størrre risiko enn intermitterende dosering for et vedvarende for lavt serumspeil ved infeksjoner hvor bakteriens MIC er ukjent.

Aminoglykosider (AG): For stafylokokk-endokarditt på nativ klaff er det internasjonalt nær konsensus [6-7] for å fraråde aminoglykosider brukt som supplement til betalaktam-antibiotika. Begrunnelsen er resultater fra èn stor studie som underbygger nefrotoksisitet også ved initial lav-dose behandling, men i denne studien fikk de fleste pasienter flere-dose regimer [12].

En stor metaanalyse fra 2006 kunne ikke sikkert fastslå aminoglykosiders rolle som supplement til betalaktam-antibiotika i behandling av endokarditt med grampositive kokker [13]. Ut kjennskap til gentamicinets virkningsmekanisme og farmakodynamiske profil er det grunn til å anbefale initial bruk i inntil to uker i kombinasjon med et betalaktam-antibiotikum ved protese-endokarditt med følsomme stafylokokker, fordi hurtig innsettende bakteriedrap er kritisk viktig.

Nefrotoksisitet synes ut fra nyere studier [14,15] ikke å ha stor praktisk betydning forutsatt god monitorering. Aminoglykosider er fortsatt en hjørnesten i norsk sepsisbehandling, og det er gode rutiner og infrastruktur for oppfølging av serum konsentrasjonsmålinger i norske sykehus.

Én-dose regimer med aminoglykosid (gentamicin) er av en dansk forskergruppe [16] funnet virksomt ved alle typer endokarditt der midlet er indisert. Dansk nasjonal anbefaling [11] er å dosere én gang i døgnet også ved enterokokk-endokarditt, og det vises til mindre fare for nefrotoksisitet ved én-dose i nyere (danske) studier som alt er nevnt [14,15].

En del internasjonale retningsliner, bl.a. de nyeste britiske og svenske anbefalingene, finner likevel at én-dose regimer ikke er godt nok dokumenterte bl.a. for enterokokker [5,7,9,10].

Ut fra farmakodynamiske betraktninger kan man tenke at synergieffekten med betalaktam-antibiotika best ivaretas ved dosering mer enn én gang i døgnet, men dette har aldri vært dokumentert.

Vi har valgt å følge de danske og dels amerikanske anbefalingene aminoglyksider både for enterokokker og stafylokokker (proteseendokarditt) slik at dosering av aminoglykosider én gang i døgnet blir anbefalingen ved alle former for endokarditt, slik den er det ved andre alvorlige infeksjoner der aminoglykosider er indisert.

Kirurgi: Det foreligger utelukkende retrospektive og observasjonelle studier (registerstudier) som dokumenterer effekt av kirurgisk behandling av endokarditt på nativ klaff og ved proteseendokarditt [17-19].

Anbefalingenes styrke

  • Det gis betinget anbefaling for ikke å gi tillegg av gentamicin til betalaktam-antibiotika ved endokarditt på nativ klaff med meticillin-følsomme gule stafylokokker. Ved proteseendokarditt gis derimot sterk anbefaling for et slikt tillegg, med varighet 2 uker.
  • Vi gir sterk anbefaling for én-dose behandling med gentamicin i dose 3 mg/kg/døgn ved endokarditt når et AG er indisert, også for endokarditt forårsaket av enterokokker på nativ klaff, samt for streptokokker og enterokokker ved protese-endokarditt. Tross lav til moderat kvalitet av studier som omhandler endokarditt, gis en sterk anbefaling fordi studier utført på andre alvorlige infeksjoner er overbevisende og konsekvenser av å fravike anerkjent behandling kan være svært store for pasienten.
  • Det gis sterk anbefaling for alle angivelser av minimum behandlingsvarighet til tross for at en RCT av god kvalitet bare finnes for streptokokker på nativ klaff (se behandlingstabeller).

Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018