5.5. Endokardittprofylakse hos risikopasienter
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Prosedyrer med økt risiko for endokarditt:
- Tannekstraksjon og andre tannkirurgiske inngrep og tannlegeprosedyrer med forventet blødning.
- Kirurgiske inngrep i munnhule og luftveier, inklusive bronkoskopi med biopsi.
- Kirurgi på infisert vev.
Merk: Etter nye retningslinjer [1,2] er det IKKE indikasjon for antibiotikaprofylakse ved en rekke gastrokirurgiske prosedyrer (gastroskopi, koloskopi, ERCP), gynekologiske prosedyrer (provosert abort, innsetting av IUD, fødsel, keisersnitt) eller urologiske prosedyrer (blærekateterisering, cystoskopi, prostatabiopsi).
Hjertelidelser med økt risiko for endokarditt:
- Klaffeprotese (uansett mekanisk eller biologisk).
- Tidligere gjennomgått endokarditt.
- Kompliserte medfødte hjertefeil med cyanose før korrigering og < seks måneder etter korrigering.
- Korrigerte medfødte hjertefeil med restdefekt.
- Kirurgisk konstruerte shunter.
- Hjertetransplanterte med klaffefeil.
Generelle tiltak
Pasienter med hjertelidelser som gir høy og moderat risiko for endokarditt skal instrueres om viktigheten av god daglig tannhygiene og for regelmessig kontroll hos tannlege og behandling og sanering av andre tilstander som gir økt fare for bakteriemi.
Profylakse
Standard peroralt regime
Amoksicillin po 2 g 1 time før prosedyre Kun én dose.
Sterk anbefaling.
Ved penicillin allergi
Klindamycin po 600 mg 1 time før prosedyre Kun én dose.
Sterk anbefaling.
Standard parenteralt regime
Ampicillin iv 2 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose.
Sterk anbefaling.
Ved penicillin allergi (ikke type I)
Ceftriakson iv 1 g 1/2 time før prosedyre Kun én dose.
Sterk anbefaling.
Ved penicillin straksallergi
Klindamycin iv 600 mg 1/2 time før prosedyre Kun én dose.
Sterk anbefaling.
Hovedprinsipper
- Peroral medikasjon er tilstrekkelig for alle pasienter (parenteral gis kun hvis peroral behandling ikke er mulig).
- Én dose er nok.
- Ved kirurgi på infisert vev og kjent mikrobe velges profylakse etter resistensmønster.
Ved implantasjon av permanent transvenøs pacemaker inkl. ICD
- Ved implantasjon av "intracardiac device" - ICD - eller permanent pacemaker: Cefalotin* iv 2 g, gitt 30 minutter før prosedyren.
- Ved penicillinallergi gis klindamycin iv 600 mg.
- Profylakse bør i alle fall brukes der hvor infeksjonshyppigheten er mer enn 1%, ved alle generatorbytter og ved langvarige prosedyrer, dvs. > 60 min.
Ved innleggelse av temporær pacemaker: Kloksacillin iv 2 g x 4. Sørg for at hylsen er trukket ut av venen.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Pasienter med visse typer hjertefeil har økt risiko for endokarditt i tilknytning til bakteriemi. Risikoen er relatert til typen hjertelidelse, graden av bakteriemi og hvilke bakterier som forårsaker bakteriemien. Risikoen for endokarditt er størst ved bakteriemi med alfa-hemolytiske streptokokker, stafylokokker, enterokokker og enkelte andre mikrober som fortrinnsvis stammer fra munnhulefloraen. Hos pasienter som har økt risiko for endokarditt, kan risikoen reduseres ved behandling av tilstander som disponerer for bakteriemi med de mikrobene som har økt tendens til å gi endokarditt. Risikoen kan også reduseres ved antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som gir bakteriemi med disse mikrober.
Anbefalingene er basert på amerikanske retningslinjer [1] som er blitt tilpasset for norske forhold av Norsk Cardiogisk Selskap [2] i samarbeid med relevante disipliner, bl.a. pediatrisk og infeksjonsmedisinsk miljø.
Referanser
- Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-54.
- Norsk Cardiologisk Selskap, 2006. Nye retningslinjer for antibiotisk endokarditt-profylakse. Hjerteforum nr. 1, 2007 s.
- Gould FK, Elliott TS, Foweraker J, Fulford M, Perry JD, Roberts GJ, et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2006;57:1035-42.
- Hogevik, H. Endokarditprofylax: svenske rekommendationer. Internetmedicin.se. (Web: sist oppdatert 04.06.2013).
GRADE - kunnskapsoppsummering
Det finnes ikke randomiserte studier som underbygger antibiotisk endokarditt-profylakse og dette er problematisert grundig i reviderte retningslinjer fra en rekke amerikanske og europeiske faginstanser [1, 3-4].
Gjeldende internasjonale anbefalinger er basert på teoretiske og empiriske betraktninger og i noen grad større observasjonelle studier. Inntil nylig var anbefalingene for endokardittprofylakse nokså komplekse og omfattende, men i 2007 publiserte American Heart Association reviderte retningslinjer som er enkle og konsistente [1].
Disse forenklingen kom som et resultat av ekspert-konsensus og som en erkjennelse av at det ikke finnes vitenskapelig dokumentasjon av effekten av antibiotikaprofylakse. Det påpekes at transient bakteremi med munnhuleflora oppstår ved daglig tannpuss like gjerne som ved profesjonell tannbehandling. Man har også anslått at et meget stort antall personer må gis profylakse for å forebygge én endokarditt-episode. I denne konteksten vil anafylaktiske antibiotikareaksjoner, selv med svært liten risiko, spille en rolle for anbefalingene. Fordi langt færre individer nå skal tilbys endokardittprofylakse blir risiko for slike reaksjoner også mindre.
GRADE - anbefalingenes styrke
Norske infeksjonsmedisinske og kardiologiske [2] fagmiljøer adapterer de nye internasjonale anbefalinger og velger å følge de som er gitt fra AHA [1]. Profylakse skal nå bare gis til pasientgrupper hvor konsekvensen av endokarditt er alvorligst og prosedyrer hvor risikoen anses størst. Veiet opp mot dette er de negative bivirkninger for pasient og økologi minimale p.g.a. små doser og relativt få forskrivninger, og vi finner ut dette å gi sterke anbefalinger.Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018