Postoperativ og/eller posttraumatisk osteomyelitt
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon
Postoperativ og/eller posttraumatisk osteomyelittBehandling
Empirisk terapi
Kloksacillin iv 2 g x 4 4-6 uker Justeres etter dyrkningssvar.
Sterk anbefaling.
Ved penicillinallergi
Klindamycin iv 600-900 mg x 3 4-6 uker
Justeres etter dyrkningssvar.
Empirisk terapi ved mulighet for gramnegative mikrober*
Cefuroksim iv 1,5 g x 3
eller
Cefotaksim iv 1 g x 3
4-6 uker Justeres etter dyrkningssvar.
Sterk anbefaling.
Staphylococcus aureus
Kloksacillin iv 2 g x 4
etterfulgt av
dikloksacillin po 1 g x 4
Samlet behandlingtid 6 uker Ved rask/god behandlingsrespons overgang til peroral ved symptombedring, temp.fall og CRP fall.
Betinget anbefaling.
Streptococcus spp
Benzylpenicillin iv 1,2 g x 4
etterfulgt av
fenoksymetylpenicillin po 1,3 g x 4
Samlet behandlingstid 4 uker Ved rask/god behandlingsrespons overgang til peroral ved symptombedring, temp.fall og CRP fall.
Betinget anbefaling.
Enterobacteriacae
Cefuroksim iv 1,5 g x 3
eller
Cefotaksim iv 1 g x 3
eller
Ciprofloksacin iv600 mg x 2
etterfulgt av
ciprofloksacin po 750 mg x 2
Samlet behandlingstid 4-6 uker Ved rask/god behandlingsrespons overgang til peroral ved symptombedring, temp.fall og CRP fall.
Betinget anbefaling.
Merknader
* Risiko for gramnegativ etiologi: nyfødte, eldre med komorbiditet, immunkompromitterte, og iv stoffmisbrukere
Aktuelle legemidler
Ved å trykke på virkestoffene finner du tilgjengelige legemidler i Norge med tilhørende preparatomtaler og pakningsvedlegg hos Statens legemiddelverk.
Postoperativ og/eller posttraumatisk osteomyelitt oppstår ved eksponering av operasjonssår eller sårskade for endogene eller eksogene mikrober. Studier angir at opptil 80% av postoperative Staphylococcus aureus infeksjoner utgjøres av pasient-egne mikrober [1,2]. Bærere av S. aureus har 3-6 ganger økt risiko for postoperativ sårinfeksjon.
Det kliniske bildet karakteriseres oftest av akutt symptomdebut med feber, hevelse, rubor og sekresjon/puss. CRP og SR er ofte forhøyet som følge av skade og/eller operasjon, men ved infeksjon er verdiene ofte forhøyet mer enn forventet. En to-puklet CRP utvikling understøtter også infeksjonsmistanken [3]. Grundig kirurgisk revisjon er primær behandling ved postoperative og posttraumatiske infeksjoner. Antibiotika er et komplement til kirurgisk revisjon og kan ikke alene forventes å sanere slike infeksjoner [4]. Ved infeksjon i osteosynteser grunnet brudd er stabilitet i frakturen essensielt både for bruddtilheling og suppresjon eventuelt sanering av infeksjonen. Med unntak av infeksjon etter åpne brudd, hos diabetikere og ved bruk av margnagle anbefales det ikke å fjerne osteosyntesemateriell som tilfredsstillende stabiliserer en fraktur selv om infeksjon oppstår [5]. Leddproteseinfeksjoner omtales i eget avsnitt.
Etiologi
Staphylococcus aureus er hyppigste agens og isoleres hos 40-60% [6], etterfulgt av koagulasenegative stafylokokker og Streptococcus spp. Ved inngrep i bekken/hofteregionen er risiko for infeksjon med gramnegative noe høyere, mens det ved inngrep i skulderregionen er rapportert en del tilfeller av propionebakterier.
Resistensforhold
MRSA er fremdeles så sjelden i Norge at empirisk MRSA dekning ikke er indisert. Penicillinaseresistente penicilliner er alltid virksomme ved MSSA, de er også tilstrekkelig virksomme mot alle streptokokker. Ved mistanke om gramnegative bakterier tilsier resistensforhold i Norge at 2. og 3. generasjon cefalosporiner fremdeles vil være egnede empiriske antibiotika. Empirisk pseudomonas-dekning er ikke indisert.
Diagnostikk
Ett akutt smertefullt, hovent, rødt operasjonssår eventuelt traumatisk sår gir mistanke om infeksjon. Erysipelas og andre kutane infeksjoner forekommer, men er i tidlig fase etter skade og kirurgi mindre sannsynlig årsak. Bildediagnostikk er vanskelig i tidlig fase, men vanlig skjelettrøntgen anbefales alltid som et utgangspunkt for senere oppfølging og for vurdering av bruddets stabilitet. Osteomyelittforandringer i form av oppklaringer og endringer i skjelettstruktur kan ikke forventes før tidligst 3 uker. Scintigrafi har ingen plass i diagnostikk av postoperativ/posttraumatisk infeksjon da tolkningen forvanskes av skade eller utført kirurgi. MR anbefales ved mistanke om marghuleaffeksjon, men har ellers en uavklart plass ved infeksjon etter kirurgi/skade. CT anføres som "method of choice" for påvisning av sekvestre og osteolyse [7]. Bakteriologisk undersøkelse av sårsekret har begrenset verdi og peroperative prøver inklusive vevsprøver til mikrobiologisk dyrkning og histologi anbefales tatt før antibiotikabehandling igangsettes.
Behandling
Empirisk behandling justeres når dyrkningssvar foreligger. Ved rask/god behandlingsrespons kan man vurdere overgang til peroral behandling ved symptombedring, temperaturfall og CRP fall.
Referanser
- von Eiff C, Becker K, Machka K et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group N Engl J Med 2001;344(1):11-6.
- Wertheim HF, Vos MC, Ott A. Risk and outcome of nosocomial Staphylococcus aureus bacteremia in nasal carriers versus non-carriers Lancet 2004; 364:703-705.
- Khan MH, Smith PN, Rao N, Donaldson WF. Serum C-reactive protein levels correlate with clinical response in patients treated with antibiotics for wound infections after spinal surgery. Spine J. 2006 May-Jun; 6(3):311-5.
- Forsberg JA. Diagnosis and management of chronic infections J Am Acad Orthop Surg 2011.
- Berkes M, Obremskey WT, Scannell B et al. Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation. JBJS Surg Am 2010;92:823-8.
- Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture fixation devices. Injury 2006;37:59-66.
- Tehranzadeh J, Wong E, Wang F et al. Imaging of osteomyelitis in the mature skeleton. Radiolog Clin N America 2001; 39(2):223–50.
- Trampuz A, Widmer A. Infections associated with orthopedic implants. 2006, Curr Opin Infect Dis 19:349–56.
- Berdal JE, Skråmm I, Mowinckel P et al. Use of rifampicin and ciprofloxacin combination therapy after surgical debridement in the treatment of early manifestation prosthetic joint infections.Clin Microbiol Infect 2005; 11(10):843-5.
- Antibiotikabehandling i sykehus, peroral versus intravenøs behandling. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 2–2010. (Web: sist aksessert 04.06.2013).
- Vårdprogram for led- og skelettinfektioner revision 2008.(Web: sist aksessert 04.06.2013).
PICO
P: Posttraumatisk osteomyelitt eller postoperativ osteomyelitt
I: Antibiotikabehandling
C: Intravenøs og per oral antibiotika behandling
O: Prim. endepunkt (EP) normalisering inf. markører, klinisk bedring; sek. EP andel med residiver.
GRADE - Kunnskapsoppsummeringer
Hverken doseringsforskjeller eller varighet av antibiotikabehandling er undersøkt i kontrollerte studier. Anbefalte antibiotikabehandlingsregimer er derfor foreløpig basert på empiri og tradisjon. Kunnskapssenterets rapport finner ikke grunnlag for forskjell i behandlingseffekt av intravenøs versus peroral administreringsmåte av antibiotika [10]. Svensk "Vårdprogram for led-og skjelettinfeksjoner 2008" [11] anbefaler kombinasjonsregimer med rifampicin for sanering av S. aureus infeksjoner der osteosyntesematerialet ikke fjernes. Vi finner ikke evidens for å anbefale slik liberalisering av rifampicinbruk som primært bør reserveres for leddproteseinfeksjoner utover tuberkulosebehandling. Konsekvensen av manglende infeksjonssanering med andre regimer kan likevel gi effektiv suppresjon til bruddtilheling og deretter ostematfjerning med påfølgende infeksjonssanering.
GRADE - Anbefalingens styrke
Sterk anbefaling for bruk av stafylokokkfølsomt antibiotikum som empirisk behandling til dyrkningssvar foreligger ved posttraumatiske/postoperative osteomyelitter. Kun empirisk grunnlag for doseringsstyrke og behandlingslengde for antibiotika etter påvist agens, men trend mot kortere behandlingsregimer (betinget anbefaling).