19. Antibiotika og amming

De fleste bakterielle infeksjoner kan behandles farmakologisk uten at kvinner som ammer trenger å avbryte ammingen. Ved enkelte alvorlige infeksjoner kan det likevel være at mor enten er for dårlig til å amme eller det vil foreligge risiko for å smitte barnet, og dette vil være grunnlag for å fraråde amming/kontakt med barnet.

I de fleste tilfellene skal ammende behandles som andre pasienter. Tabellen viser en oversikt over antibiotika og bivirkningsrisiko hos ammende.

Anbefalingene i dette kapittelet baserer seg på en samlet vurdering av farmakologiske og farmakokinetiske faktorer samt enkelte undersøkelser av overgang av antimikrobielle midler til brystmelk fra både dyre- og humane studier. Humane studier er i størst grad basert på kasuistikker. Se referanser.

Farmakokinetikk

Nesten alle antimikrobielle midler passerer over i brystmelk ved systemisk administrasjon. Toksiske bivirkninger hos barnet er sjeldne, men enkelte midler bør unngås eller ammingen avbrytes midlertidig.

Mengden som overføres til barnet gjennom morsmelken varierer etter egenskapene til virkestoffet, amming i forhold til doseringstidspunkt og volumet morsmelk som barnet drikker.

Dersom konsentrasjonen i morsmelken blir tilstrekkelig høy og volumet tilstrekkelig stort, kan tarmfloraen hos barnet påvirkes og gi diaré. Mor bør informeres om dette. Ved bruk av enkelte slike antibiotika kan det overveies å anbefale ammepause og bruk av brystpumpe under behandlingen (melken kastes).

Virkning på bakteriologiske undersøkelser

Hos diende barn kan små mengder antibiotika via morsmelken interferere med bakteriologiske undersøkelser som for eksempel svaberprøver fra barnets hals.

Oversikt over antibiotika og antimykotika og risiko hos ammende ved systemisk administrasjon

+ + Kan benyttes.
+ Kan benyttes. Andrehåndsvalg.  Manglende erfaring eller dokumentasjon på sikkerhet hos mennesker/ motstridende epidemiologiske studier/ virkningsmekanisme kan gi grunnlag for tilbakeholdenhet. Når det angis at et preparat er førstehånds- eller andrehåndsvalg, impliserer det at det gjelder i forhold til andre antibiotika (eventuelt antimykotika) som er det aktuelt å behandle infeksjonen med.
- Bør kun brukes på vital indikasjon. Risiko for negativ påvirkning på barnet er tilstede.

Antibiotika

Penicilliner

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3. generasjons cefalosporiner)

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Nyere cefalosporiner og kombinasjoner med betalaktamasehemmere (ceftazidim/avibaktam, cefepim, ceftobiprol, ceftarolin, ceftolozan/tazobaktam)

Liten erfaring med bruk hos ammende. Eldre cefalosporiner (1., 2. eller 3. generasjons) bør derfor fortrinnsvis brukes hvis mulig.Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for de fleste av de nyere cefaosporinpreparatene, men er trolig minimal.

Makrolider

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Nitrofurantoin

Kan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.

Dapson

Kan brukes. Overgang til morsmelk. Liten økt risiko for hemolytisk anemi hos barnet, særlig første uke hos nyfødte og hos barn med glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel.

Trimetoprim - sulfa preparater

Sulfa-preparater bør ikke brukes av ammende hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi). Trimetoprim-sulfa-preparater kan brukes hos ammende etter nyfødtperioden. Overgang til morsmelk er liten.

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten. 

Klindamycin

Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.

Lokalbehandling: Kan brukes.

Glykopeptider (vankomycin, teikoplanin)

Kan brukes. 

Eldre kinoloner (ciprofloksacin, ofloksacin)

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Nyere kinoloner (moksifloksacin og levofloksacin, begge på registreringsfritak)

Begrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Karbapenemer (imipenem, ertapenem, meropenem)

Begrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.

Linezolid

Begrenset erfaring med bruk hos ammende. Overgang til morsmelk er høy. Utvis forsiktighet/konferer spesialist, alternativt antibiotikum bør vurderes. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.

Tetracykliner

7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.

Aminoglykosider

Kan brukes. Liten absorpsjon fra barnets tarmkanal. Risiko for påvirkning av barnet er lav ved bruk av terapeutiske doser.

Kolistin

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av virkestoffets toksiske egenskaper. Overgang til morsmelk er liten. Absorberes i liten grad systemisk.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk. 

Lokalbehandling: Systemisk opptak er lavt. Kan brukes av ammende.

Rifampicin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Antimykotika

Eldre konazoler (Flu-/vori-/itra-/ konazol)

Kan brukes. Flukonazol har liten overgang til morsmelk. For vori- og itrakonazol mangler opplysninger om overgang til morsmelk.

Nyere konazoler (Posa-/isavu-/ konazol)

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Amfotericin B

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.

Kaspofungin

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av liten erfaring med bruk hos ammende. Absorberes i liten grad systemisk fra barnets mage-/tarmkanal. Bør unngås hvis barnet er yngre enn 1 måned.

Mikafungin /Anidulafungin

Tilbakeholdenhet anbefales på grunn av manglende erfaring med bruk hos ammende. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler.

Flucytosin

Amming bør opphøre. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler. Svært begrenset erfaring med bruk hos ammende kvinner.

Aciclovir/valaciclovir

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Kilder og dokumentasjon

Se også eksterne nettsteder med dokumentasjon og produsent-uavhengig informasjon:

• Amming og legemidler, kapittel G8 i Norsk legemiddelhåndbok
• Regionale legemiddelinformasjonssentre (RELIS) – søk etter besvarte spørsmål om legemidler og amming
• JanusInfo – svensk offentlig nettsted med informasjon om legemidler til gravide og amming
• LactMed – Drug and Lactation Database – søkbar database over legemidler og amming fra National Library of Medicine i USA
• Felleskatalogen vil enkelte ganger angi forskjellige anbefalinger enn produsentnøytrale kilder som Norsk Legemiddelhåndbok og Norsk Elektronisk Legehåndbok. Produsentuavhengige kilder vil i større grad kunne ta hensyn til resultater fra farmakoepidemiologiske studier, og vil kunne anbefale bruk i svangerskapet når disse studiene ikke tyder på økt risiko for negative svangerskapsutfall. Felleskatalogtekstene er imidlertid basert på produsentens godkjente preparatomtaler.

Referanser

• Hale TW. Medications and mothers Milk. 18. utg. Springer Publishing Compay, New York, 2019.
• Nordeng H, Sortvik Nilssen L. G8. Amming og legemidler. Norsk Legemiddelhåndbok.
• Schaefer, C., Peters, P.W.J., & Miller, R. K. Drugs during pregnancy and lactation: treatment options and risk assessment. 3. utg. Amsterdam: Elsevier; 2014.

Andre relevante norske retningslinjer

• Nordeng H. Gravide og ammende. I: Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten. Sist oppdatert mars 2018. Tilgjengelig fra www.antibiotikaiallmennpraksis.no (søkedato: 24.02.2019)