KAPITTEL 3. 6
Dialog mellom lege og pasient om bruk av vanedannende legemidler – eksempler

Her presenteres ulike eksempler på rekvireringssituasjoner med en refleksjon til sist om hva som bør gjøres.

En ung pasient med langvarige søvnproblemer som etterspør førstegangsresept på sovemedisin

Lege: Har du brukt sovemedisin før?

Pasient: Jeg har prøvd noe jeg fikk av min mor, det var noen innsovningstabletter. De fungerte fint.

Lege: Har du gjort noe annet for å få sove, kjenner du for eksempel til søvnhygieneråd?

Pasient: Ja, jeg har lest en bok om det – det virker ikke på meg. Jeg synes jeg har gjort alt for å sove.

Lege: Jeg vil helst ikke skrive ut sovemedisin til deg. Slike innsovningstabletter som du fortalte om virker bare for en kort stund, og det kan være vanskelig å slutte å ta dem. Det kan være lett å bli avhengig. Dessuten kan de ha bivirkninger. Du har hatt søvnproblemer lenge, og slike problemer løser du ikke så lett med legemidler.

Pasient: Jeg skal ha eksamen snart, og du må bare hjelpe meg med noe – jeg klarer ikke å konsentrere meg om lesingen når jeg ikke får sove om natten.

Lege: Mange som sliter med søvnproblemer slik som du, har også andre bekymringer eller uro for noe. Det kan gjelde deg, uten at jeg vet noe om det. Det kan også være andre ting som påvirker søvnen, trening og kosthold for eksempel. Er dette noe du vil snakke om med meg?

Pasient: Ja, det kan være – men jeg trenger noe for å sove på nå.

Lege: Jeg kan skrive ut en resept på et legemiddel som ikke er vanedannende, slik at du får hjelp på kort sikt. Så kan vi sette opp en time der vi kan prate litt om dette når det ikke er så akutt. Jeg skal fortelle deg litt om hvordan de virker og hvordan du skal ta dem.


Refleksjon: Dette er en ung pasient som er litt desperat etter hjelp fordi han er i en akutt vanskelig situasjon på grunn av søvnproblemer. Han står i fare for ikke å klare en eksamen, fordi han ikke får sove. Han har prøvd innsovningstabletter, og sover bra da. Det kan trekke i retning av at noen vanskelige tanker holder ham våken. Han kan ha en psykisk lidelse, eller det kan være normale bekymringer knyttet til relasjoner, sosial situasjon eller lignende. Pasienten kan også ha et risikofylt forbruk av alkohol. Risikoen med å skrive ut legemidler uten å koble det til videre utredning, vil være at det kan føre til at han skyver løsningen på problemene foran seg. Bruk av vanedannende legemidler som førstevalg i denne situasjonen bør generelt unngås, men det kan likevel være et alternativ å gi pasienten resept på en minstepakning med en avtale om å komme tilbake for å utrede tilstanden nærmere.

En middelaldrende pasient som tidligere har brukt sovemedisin i perioder, har nå brukt det regelmessig siste 2 måneder

Lege: Du har altså brukt sovetabletter hver dag i to måneder. Sover du godt om natten?

Pasient: Jeg får i alle fall ikke sove uten disse tablettene, det har jeg prøvd. Noen ganger i det siste har jeg våknet midt på natten, og da må jeg ta en halv tablett til for å få sove videre.

Lege: Føler du deg opplagt på dagtid?

Pasient: Nei, men det er jo midt på vinteren og det er mye å gjøre på jobben hver dag. Jeg får heller ikke trent slik jeg vanligvis gjør – så jeg føler meg nok litt uopplagt, ja

Lege: De tablettene du tar, har nok en tendens til å miste litt av virkningen etter ganske kort tid. Etter noen måneder er det faktisk ikke så mye effekt igjen. Du forteller jo at du av og til har våknet midt på natten. Likevel blir det noen ganger vanskelig å slutte med dem, fordi en da får enda dårligere søvn en periode. Et annet problem med regelmessig bruk, er at en kan begynne å få bivirkninger på dagtid. Uro og nedstemthet er ikke så uvanlig, søvnkvaliteten blir også dårligere slik at det kan være med på å forklare at du føler deg uopplagt. Jeg tror det ville være best for deg at du nå trapper ned og slutter med disse tablettene, i alle fall for en periode. Om du fortsetter å bruke dem slik som nå, kan du bli avhengig av dem.

Pasient: Det høres ikke bra ut, jeg kan jo kjenne meg igjen i noe av det du sier. Men hva skal jeg gjøre da – jeg må jo sove, ellers vil jeg ikke klare jobben min?

Lege: Det finnes gode råd for å få bedre søvn, vi kan godt gå gjennom noen av disse. Det finnes også lettleste bøker om teknikker for å få sove. Hvis du trapper ned sovemedisinen over litt tid, samtidig som du bruker noen av disse metodene, kan det hende at du vil få sove bedre uten sovemedisiner. Hvis du vil kan vi også snakke litt om mulige årsaker til søvnproblemene dine, det behøver ikke være noen sykdom – bare en normal reaksjon på bekymringer eller noe som har hendt i livet ditt. Det er i alle fall viktig at du ikke kommer inn i en vond sirkel og risikerer å utvikle en avhengighet.


Refleksjon: Dette er en pasient som er i ferd med å utvikle toleranse mot et vanedannende legemiddel, det kan også være at noen av hennes plager er bivirkninger. Mange pasienter vil oppleve det som skremmende å måtte slutte med slik behandling, selv om de innser risikoen for avhengighet. Det er derfor viktig å signalisere at det er et vanlig problem, men som ikke er uløselig. Pasienten kan ha nytte av søvnhygieneråd, det kan ligge psykiske eller sosiale problemer i bakgrunnen, eller søvnproblemene kan være ledd i en psykisk lidelse. Risikofylt bruk av alkohol skall alltid undersøkes. Uansett hva som ligger bak, er det viktig å unngå at pasienten utvikler avhengighet. Det er viktig å ta god tid på nedtrappingen, og å gi grundig, lettfattelig og repetert informasjon på forhånd og underveis. Noen pasienter husker dårlig hva legen sier i en slik situasjon som beskrevet, enten på grunn av at de er opprørte eller redde, eller fordi det kan ha oppstått en lett nedsatt kognitiv funksjon som bivirkning av legemidlet.

En ung pasient som presenterer et behov for resept på flere legemidler, større doser, presser på, og legen får mistanke om rusproblem

Pasient: Jeg kom bare for å få fornyet reseptene mine, som vanlig.

Lege: Ja, jeg ser av journalen at du har brukt flere slike legemidler lenge og i ganske store doser? Hvorfor det?

Pasient: Det fungerer fint for meg, jeg klarer meg ikke så godt uten. Ikke i det hele tatt, egentlig.

Lege: Jeg synes vel at det er vanskelig å fortsette denne utskrivningen, det er langt ut over det som blir anbefalt for slike problemer. Har du fått tilbud om noen annen behandling?

Pasient: Jeg har prøvd alt i Felleskatalogen, du må ikke tilby meg slike C-preparater, de virker ikke på mine problemer. Jeg kan ikke skjønne at det skal være nødvendig å lage noe problem ut av dette. Jeg skal ikke bruke mer av tiden din, om jeg får de vanlige reseptene.

Lege: Nei, jeg er nok ikke villig til å fortsette å skrive ut, det er ikke noe faglig grunnlag for å gjøre det. Det kan være farlig, for eksempel hvis du kjører bil – har du forresten førerkort?

Pasient: Nei, jeg mistet det for mange år siden. Jeg blir ganske provosert av at jeg ikke skal få den behandlingen som virker best, jeg kjenner mine egne problemer og vet hva som virker. Jeg tror ikke du har lov til å bare avslutte behandlingen slik, det er i alle fall farlig.

Lege: Nei, du vil få en forsvarlig nedtrapping – du kan også få en henvisning til spesialist. Jeg mener at det er uforsvarlig å fortsette å skrive ut disse legemidlene som nå, det kan jeg ikke være med på lenger.

Pasient: Mener du at jeg misbruker disse legemidlene dine? At jeg ruser meg? Jeg mistet førerkortet på grunn av promillekjøring, det er greit – men jeg drikker ikke lenger. Men, hvis jeg ikke skal få tabletter lenger, må jeg jo bruke alkohol.

Lege: Jeg vet ikke om du bruker disse legemidlene som rusmidler. De kan brukes slik, det vet du sikkert. Men jeg vet at langvarig bruk, og bruk av store doser slik du gjør, ikke er forsvarlig, det kan gi deg problemer og faktisk være farlig. Du får et tilbud om forsvarlig nedtrapping og henvisning til spesialist. Jeg vurderer det som den riktige behandlingen for deg. Hvis du har et rusproblem, går det an å få hjelp til å komme deg ut av dette.


Refleksjon: Dette er en pasient som med stor sannsynlighet er avhengig av legemidlene. Han har i alle fall hatt et rusproblem, og det kan hende at tablettbruken bare er en del av et slikt bilde nå også. Det kan også være at pasienten ikke tar tablettene selv, men selger de videre. Det er også mulig at pasienten er ærlig, men bare oppfører seg på en måte som er ubehagelig for legen. Det er viktig å unngå moralisering og en nedlatende holdning, selv om man som behandler blir provosert. Dette skal imidlertid ikke hindre en i å være klar og tydelig i faglige råd, og fast i grensesettingen. En konfrontasjon der legen behandler sin "vanskelige" pasient med respekt, kan noen ganger bli et godt utgangspunkt et videre samarbeid.

En smertepasient som bruker flere ulike typer vanedannende legemidler inkludert smertestillende midler, og har mindre og mindre effekt av dem. Spør etter sterkere legemidler

Pasient: Jeg ville bare spørre om jeg kunne få noen sterkere smertestillende. De jeg har virker ikke så godt som før, jeg har vært nødt til å øke dosen i perioder, derfor har jeg noen ganger gått tom før resepten skal fornyes.

Lege: Det er nok ikke så lurt å øke dosen, du risikerer vel at du venner deg til dette også, det er et vanlig problem med legemidler som inneholder opioider. Det samme gjelder nok sterkere smertestillende, du får som oftest mindre virkning etter hvert som tiden går. Du kan også oppleve at du blir mer følsom for smerter om du bruker slike legemidler over lang tid.

Pasient: Men, hva skal jeg gjøre da, jeg har så vondt at jeg våkner av det og har begynt å bruke sovemedisin også. Jeg fungerer noen dager veldig dårlig på jobb. Irritabel og nedfor har jeg blitt også.

Lege: Jeg ville faktisk foreslå at du trapper ned og slutter med de smertestillende du har nå. Slik situasjonen er, kan det godt hende at de faktisk gjør vondt verre. Det er mulig at smertene dine ville bli mindre plagsomme uten smertestillende, så rart det enn kan høres. Deretter kan vi se om du kan bruke andre legemidler som har mindre av denne tilvenningsproblematikken.

Pasient: Det høres ganske usannsynlig ut. Jeg vet ikke helt hvordan jeg skal kunne leve uten de smertestillende.

Lege: Det finnes annen behandling for slike kroniske smerter av den typen du har. Det kan som nevnt være andre legemidler, men fysioterapi og andre behandlingsformer som ikke involverer legemidler kan også være aktuelle. Noe kan du bidra med selv også, fysisk aktivitet kan for eksempel ofte bidra til å dempe smerteopplevelsen.

Pasient: Ja, men jeg har jo så vondt nå at jeg nesten ikke er i stand til å røre meg. Hvordan tror du jeg skal komme i gang med det da?

Lege: Du forteller meg at du har ofte sterke smerter. I tillegg sover du dårlig, du er nedfor, irritabel og fungerer dårlig på jobb. Og i tillegg har du vanskeligheter med å være i fysisk aktivitet. Det høres ut som om du kan ha kommet inn i en ond sirkel. Mye av det du plages med vil bidra til å forsterke smertene. Det kan være at legemiddelbehandlingen du får nå bidrar til å opprettholde denne vonde sirkelen, jeg vil foreslå at vi gjør et forsøk på å trappe ned for å se om det kan hjelpe. Jeg kan samtidig henvise deg til en fysioterapeut som kan hjelpe deg til å komme i gang med litt trening.


Refleksjon: Dette er en pasient som har store plager, men som får en medikamentell behandling som sannsynligvis bidrar til å opprettholde eller forsterke plagene. Toleranseutvikling er sannsynlig, han kan også ha økt følsomhet for smerte på grunn av opioidene. I tillegg har en slik pasient ofte vennet seg til å tenke på tablettene som det eneste som lindrer, og føler seg hjelpeløs når effekten begynner å dabbe av. Legen vil ha en vanskelig oppgave med å motivere for nedtrapping, men gjentatt informasjon i kombinasjon med å holde fast ved målsettingen (nedtrapping). Risikoen for å miste pasienten til en annen og «snillere» fastlege er stor om en går for hardhendt frem. Det bør også anses som dårlig medisin, da pasienten mange ganger har kommet ganske uforskyldt i denne situasjonen, blitt avhengig av legemidler gjennom behandling. Alternative behandlingsmetoder er viktige, det finnes en rekke ikke-medikamentelle metoder, og legemidler som paracetamol og NSAIDs i kombinasjon kan være gode alternativer. Fysioterapi bør som oftest forsøkes, og en bør anstrenge seg for å hjelpe pasienten i gang med fysisk aktivitet som i seg selv kan ha god smertelindrende effekt. I mange tilfelle kan samtaler hos psykolog eller annen samtalebehandling være nyttig for å hjelpe pasienten til å mestre smerte på en bedre måte, men for noen pasienter vil et slikt forslag oppleves som en provokasjon om det kommer for tidlig. Uansett vil nok fortsatt rekvirering, sterkere legemidler eller økte doser være det dårligste alternativet.

En eldre pasient som har brukt beroligende og søvnmidler regelmessig over flere år ber om å få fornyet sine resepter

Pasient: Jeg bruker å få resepten som jeg henter hos sekretæren, hvorfor fikk jeg ikke det denne gangen?

Lege: Jeg ville gjerne snakke litt med deg om disse legemidlene, du har jo brukt dem lenge nå, flere år faktisk. Jeg vil bare forsikre meg om at du får riktig behandling.

Pasient: Ja, uten disse tablettene vil jeg ikke få sove eller komme meg ut, jeg ville vært et nervevrak.

Lege: Din datter ringte meg og var litt bekymret fordi hun mente du ikke hadde det særlig bra selv når om du bruker dem? Hun nevnte at du sov dårlig og hadde falt mens du var oppe om natten. Hun mente også at du var blitt mer og mer engstelig og urolig de siste månedene.

Pasient: Ja, men uten tablettene ville det være helt umulig. Det har hendt at jeg har gått tom litt før jeg får hentet ny resept, og da har jeg det virkelig ille. Jeg kan ikke forstå annet enn at søvnproblemene har blitt verre etter hvert. Og når jeg ikke sover godt, har jeg det ikke alltid så bra på dagen heller. Og da er det bare de beroligende som hjelper. Du vil ikke ta fra meg tablettene mine, vel? Jeg ville heller spørre om det kanskje finnes noen sovetabletter som er bedre?

Lege: Det høres kanskje rart ut, men det er faktisk mulig at noen av problemene dine kan skyldes det at du bruker tabletter. Du kan ha fått bivirkninger av langvarig bruk. Disse legemidlene er bare ment for noen få ukers bruk, hvis for eksempel sovetablettene brukes lenger kan de forsterke søvnproblemene – kvaliteten på søvnen blir dårligere, og du kan begynne å våkne midt på natten. Er dette noe du kjenner igjen?

Pasient: Nei, dette skjønner jeg ikke. Jeg våkner jo hver natt i firetiden, og da må jeg ta en halv eller en hel tablett til for å få sove igjen. Jeg får ikke søvnproblemer av tablettene, jeg får sove. Og det er jo ikke mer enn rimelig at jeg er trett på dagtid når jeg sover så dårlig. Og når jeg er trett, så blir jeg urolig og bekymrer meg for alt mulig. Da er det godt å ha de beroligende, ingenting annet hjelper. Jeg prøver jo å ta så lite som mulig, men det er ikke så lett å ha det slik.

Lege: Jeg tror likevel at disse problemene kan ha en annen forklaring. Du kan tenke igjennom det jeg har sagt om at behandlingen kan ha blitt en del av problemet ditt, så kan vi møtes igjen om et par uker. Jeg tror at du vil kunne få det bedre om du trapper ned legemidlene forsiktig over lang tid, kanskje slutter helt med dem. Det kan faktisk være litt farlig å bruke så mye legemidler som det du nå får, det kan blant annet påvirke balanseevnen. Jeg kan ikke love deg at du ville fått det bedre uten legemidlene, men en finner det ikke ut uten å gjøre et forsøk.


Refleksjon: Dette er en pasient som med stor sannsynlighet har blitt avhengig av vanedannende legemidler. Selv om det ikke nødvendigvis dreier seg om store doser, opplever hun toleranseutvikling, men tolker det som forverring av tilstanden hun i utgangspunktet fikk legemidlene for. Hun har mange ubehagelige symptomer, som i noen grad kan tilskrives bivirkninger av langtids bruk. Samtidig bruk av alkohol kan øke risiko for som fallulykker, og bør alltid utelukkes. Det er rimelig å foreslå en nedtrapping til seponering, men pasienten trenger tid til å forberede seg. Informasjon må være lettfattelig og gis repetert, gjerne skriftlig i tillegg. En nedtrapping må foregå langsomt og planmessig. Det kan være klokt å trekke inn pårørende, om det er personer pasienten har tillit til.

Først publisert: 12. desember 2015 Sist faglig oppdatert: 12. desember 2015