7. Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
Indikasjoner
Indikasjoner for behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er:
- Søvnlidelser, vanligvis inntil to uker, maksimalt fire uker
- Angstlidelser, situasjonsbetinget
- Epilepsi, spasmer
- Abstinensreaksjoner ved behandling av avhengighet og forgiftninger
Se anbefaling om alternativer til vanedannende legemidler
Vurdering av indikasjon
Hva lege skal og bør gjøre ved vurdering av indikasjon, se anbefaling om ordinering av vanedannende legemidler
Behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler bør være så kort som mulig. Risiko for iatrogent avhengighetssyndrom er mindre ved kortvarig bruk, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom Det bør brukes kun et benzodiazepin eller et benzodiazepinlignende legemiddel siden de gir nærmest lik klinisk virkning uavhengig av indikasjon.
Overgang fra akutt til langvarig tilstand
Når tilstanden forventes å kunne bli varig, kreves tettere oppfølging av pasient og helhetlige vurderinger med hensyn til blant annet behandlingsalternativer.
Avslutning
Et benzodiazepin eller et benzodiazepinlignende legemiddel brukt i terapeutiske doser i to uker kan avsluttes uten nedtrapping. Etter bruk i to til fire uker eller lenger bør seponering skje gradvis fordi toleranseutvikling kan medføre abstinens og forverring av søvnproblemer, angstreaksjoner etter seponering. Se anbefaling om avslutning etter langvarig bruk av benzodiazepiner eller benzodiazepinlignende legemidler.
Særskilt ved rekvirering av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
Lege bør ikke rekvirere mer enn minstepakning på resept.
Alternativer til benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler
- For læring og mestring, Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse
- Ved søvnvansker, Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer
- Ved angsttilstander, Helsebiblioteket
Informasjon til pasienter
- Pasientinformasjon, Helsedirektoratet
- Helsenorge.no
Klinisk farmakologi
- Ekvipotenstabell
- Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler har samme virkningsmekanisme. Selv om de har ulik indikasjon, er det lite hensiktsmessig å bruke flere samtidig eller veksle imellom dem, selv ved ulike symptomer
- Tilvenning av slike legemidler skjer allerede etter to til fire uker
- Overdosefare øker ved kombinasjon av flere vanedannende legemidler og rusmidler
Intermitterende bruk og alternative doseringer
- Med intermitterende bruk menes periodevis bruk som tilsier at legemidlet er metabolisert og ute av kroppen før ny periode. Beregn fire-fem (4-5) halveringstider. Veksling mellom legemidler med samme virkningsmekanisme uten legemiddelfri pause vil ikke være å regne som intermitterende bruk.
- Benzodiazepiner brukes hver dag eller annen hver dag i inntil fjorten dager før tilstrekkelig legemiddelfri pause.
- Benzodiazepinlignende legemiddel brukes hver annen kveld. Ved oppvåkning om natten, vent til neste kveld før neste inntak.
Indikasjon for behandling med benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler ved søvnvansker er sammenhengende behandling i opptil to til fire uker (Statens legemiddelverk, 2021).
Ved langvarige angsttilstander bør ikke benzodiazepiner brukes i behandling så lenge det ikke foreligger særskilt indikasjon og andre behandlingsmetoder med både legemidler og annet er forsøkt (Sundhedsstyrelsen, 2021).
Indikasjoner
Indikasjoner for vurdering av nedtrapping og avslutning av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler er:
- Manglende symptomlindring uavhengig av dose
- Indikasjon krever en annen type behandling eller kan forverres av langvarig bruk av benzodiazepiner (for eksempel utmattelsessyndrom, depresjon eller søvnløshet)
- Samtidig bruk av alkohol, bruk av rusmidler
- Samtidig bruk av andre vanedannende legemidler inkludert bruk av opioider for smerte eller abstinenslindring
- Betydelige bivirkninger
- Tegn på avhengighetssyndrom
- Risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom (langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med rusavhengighet, abstinenssymptomer)
Avslutning
Nedtrapping bør tilbys de fleste pasienter som har brukt benzodiazepiner over lengre tid enn fire uker. Langsom nedtrapping anbefales for å unngå betydelige abstinenssymptomer. Nedtrappingsplan bør ta hensyn til brukt dose, virkestoff og behandlingslengde. Nedtrappingsplan bør være tilpasset den enkelte pasient for å sikre brukermedvirkning og optimalisere pasientens fungering i hverdagen til tross for opplevde abstinenssymptomer.
Etter relativ kortvarig bruk og tilvenning til lave, terapeutiske doser bør det tilbys veiledning og råd om gradvis avslutning. Ved mer langvarig bruk og/eller bruk av høyere doser bør legen lage nedtrappingsplan og tilby støttesamtaler.
Pasienter som opplever plagsomme abstinenssymptomer ved bruk av et korttidsvirkende benzodiazepin eller benzodiazepinlignende legemiddel kan ha nytte av å bytte til et mer lengrevirkende benzodiazepin.
For pasienter som opplever økt symptomtrykk ved nedtrapping bør det vurderes andre behandlingsformer, for eksempel kognitiv terapi, avslapningsmetoder eller annen legemiddelbehandling.
Pasienter som bruker benzodiazepiner til annet formål enn medisinsk bruk, flere vanedannende legemidler eller overdoserer legemidler bør vurderes for nedtrapping på institusjon. Alvorlige abstinenssymptomer er også indikasjon for nedtrapping på institusjon.
Enkelte pasienter kan ha betydelige problemer med å avslutte langvarig bruk av benzodiazepiner til tross for flere nedtrappingsforsøk. Vurdering av videre behandling bør gjøres i samråd med pasienten og spesialisthelsetjenesten. Se også anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom.
Forberedelser
- Etabler motivasjon og relasjon med pasient, se motiverende intervju, Helsedirektoratet
- Informer pasient om forventede seponerings- og abstinensreaksjoner som:
- Intensitet og forekomst av symptomer varierer mellom pasienter og er avhengig av inntatt dose, varighet av bruken og hvor raskt nedtrappingen skjer
- Et eller flere symptomer kan ses: angst og -anfall, søvnvansker og forstyrrelser, tremor, svetting, dårlig konsentrasjonsevne, kvalme, oppkast, vekttap, hurtigpuls, hodepine, muskelsmerter og -stivhet, delir, epileptiske anfall (listen er ikke uttømmende)
- Flere av symptomene over er legemiddelinduserte og kan forveksles med grunntilstand
Gjennomføring av nedtrapping poliklinisk
- Opparbeid tillitsfull relasjon med felles forståelse av problemet, enighet om målet
- Kartlegg all bruk av vanedannende legemidler nøye, også om pasient bruker alkohol eller vanedannende legemidler som er skaffet på annen måte enn hos lege
- Presiser at pasienten ikke lenger skal bruke legemidler ved behov, men stå på en fiksert daglig dose, uavhengig av dagsform
- Stabiliser forbruket. Ta legemidler til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt gjennom døgnet. Bytt eventuelt til lengrevirkende benzodiazepiner for å unngå stor variasjon i serumnivået
- Gi færrest mulig typer vanedannende legemidler under nedtrapping
- Lag en realistisk plan for nedtrapping sammen med pasient
- Trapp aldri opp dosen ved problemer, bruk heller lengre tid på et visst dosenivå
- Vurder terapeutisk legemiddelmonitorering
- Tilby regelmessig konsultasjon minst hver dosereduksjon og søk eventuell støtte fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten for samtaler og utdeling av legemidler i begrensede doser
- Tilby pasient og/eller pasientens pårørende lærings- og mestringstilbud
- Avtal henteordninger med egnet intervall, fra en gang daglig til månedlig. Det legges til rette for ordninger som ikke medfører store utgifter for pasient
Verktøy for praktisk nedtrapping
- Pasientbrev om nedtrapping
- CIWA-B (Clinical Institute Withdrawal Assessment Scale for Benzodiazepines), Legeforeningen
- Trappned.no, Senter for Kvalitet i legetjenester
- Nasjonal retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler, Helsedirektoratet
Ved langvarig bruk av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler vil det være et krav at nedtrapping vurderes som del av oppfølgingen, jf. lov om helsepersonell § 4 (lovdata.no). Spesialisthelsetjenesten har i så måte en veiledningsplikt, jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 6-3 (lovdata.no).
Nedtrapping av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler reduserer toleransen og bivirkninger og forebygger utvikling av iatrogen avhengighetssyndrom (Nasjonal retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler).
Pasientinformasjon og verktøy
Sist faglig oppdatert: 19. oktober 2021