Virksomhetsledelsen skal sørge for at ansatte har nødvendig kompetanse i klinisk vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd
Ledelsen skal tilrettelegge og sørge for gjennomføring av undervisning om selvmordsforebygging og behandling av selvmordsatferd. I tillegg skal lokale prosedyrer gjøres godt kjent og være lett tilgjengelig. Den enkelte arbeidstaker har også et eget ansvar for å gjøre seg kjent med avdelingens prosedyrer.
Nyansatt helsepersonell bør, innen tre måneder, få undervisning som gir grunnleggende kompetanse i selvmordsforebygging. Dersom forsvarlighetskravet tilsier det, må opplæring skje tidligere.
Ansatte som skal ivareta øyeblikkelig-hjelpansvar, inngå i vaktordninger eller ha ansvar for pasienter i akutte kriser, skal læres opp før de får slikt ansvar.
Nærmeste leder bør, i samarbeid med den enkelte ansatte, sørge for at kompetansen knyttet til selvmordsforebygging kartlegges, og at en kompetanseplan utarbeides, følges opp og evalueres i årlige medarbeidersamtaler.
Personalet bør gis tid til opplæring, øving på ferdigheter, etisk refleksjon og klinisk veiledning.
Med virksomhetsledelsen menes den som har det overordnede ansvaret for styring av virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten § 3 (lovdata.no). Ledelsen er her definert som administrativ og faglig ansvarlig på klinikk og/eller avdelingsnivå, mens nærmeste leder er definert som leder med personalansvar i en behandlingsenhet.
Selvmordsatferd er en samlebetegnelse for selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmord.
Undervisningen gis til alle ansatte slik at de får en grunnleggende kompetanse i selvmordsforebygging som er tilpasset deres fagområde, tjenestested og funksjon/rolle.
Opplæringen består av:
- undervisning
- ferdighetstrening
- veiledning
Opplæring
Utredning og klinisk vurdering av pasientens tilstand og identifikasjon av behov for behandling, oppfølging og beskyttelse, både umiddelbart og på lengre sikt, fordrer at ansatte har kompetanse om kompleksiteten i selvmordsatferd og innsikt i den enkeltes situasjon. Vurderingen inkluderer en forståelse av pasienten sett i lys av hva selvmordsatferden handler om for den enkelte.
Innholdet i opplæringen tar utgangspunkt i at bruk av risikokartlegging ikke kan predikere framtidig selvmord, og har som formål at ansatte får forståelse og kunnskap om:
- selvmordsatferd og kompleksiteten i prosessen fra selvmordstanker til -planer og handling
- selvskading: kartlegging av funksjon, forekomst, intensjon og selvskade som risikofaktor
- akutt selvmordsatferd og gjentakende selvmordsatferd over tid (tidligere kalt kronisk suicidalitet)
- psykotisk depresjon og andre alvorlige depresjoner
- rusmiddelbruk: hvilken betydning/funksjon rusmiddelbruken har for pasienten
- observasjon av pasientens atferd med tanke på følelsesmessige svingninger, rastløshet, anspenthet, angst, uro, kontaktevne, apati eller andre tegn
- trygg dialog med pasienten om selvmordsatferd og hvordan identifisere individuelle aktuelle vanskeligheter som utgjør fare for selvmord
- statistiske risiko- og beskyttende faktorer
- pasientens tidligere erfaringer og nåværende krise
- pasientens styrke og ressurser
- foreldres/pårørendes/etterlattes, andre nærståendes muligheter for støtte
- utarbeiding av sikkerhetsplan
- juridisk regulering
- prosedyrer etter selvmord og alvorlige selvmordsforsøk
Involvering og samarbeid med foreldre, andre med foreldreansvar og pårørende
Nærmere informasjon finnes i Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer, kapittel 3 Rett til medvirkning og informasjon.
Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 eller 5-1, gjelder Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 første til femte ledd tilsvarende for barnevernstjenesten.
Nasjonalt pasientforløp for barn og unge med psykiske lidelser beskriver blant annet barns medvirkning og samhandlingen med foreldre eller andre med foreldreansvar.
Involvering av pårørende skjer i tråd med gjeldene regelverk for samtykke og taushetsplikt.
Nyttige hjelpemidler er:
Pårørendes rettigheter – Informasjon til pårørende av pasienter med psykiske lidelser og rusmiddelproblemer
Pårørendes rettigheter – En oversikt for helsepersonell i den psykiske helsetjenesten og rustiltak
Ferdighetstrening
Hensikten med ferdighetstrening er å utvikle praktiske ferdigheter, handlingskompetanse og samarbeidsevner. Ferdighetstrening er et egnet pedagogisk virkemiddel, og kan blant annet involvere simuleringstrening.
Veiledning og etisk refleksjon
Refleksjon over utfordringer i det daglige arbeidet øker bevisstheten om egen forståelse, egne holdninger og handlinger. Etisk refleksjon kan bidra til læring og erfaringsutveksling, slik at man kan utvikle en bedre praksis og lære å samarbeide bedre (Hem et al., 2017). Senter for medisinsk etikk har publisert Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell (uio.no). Ressursheftet beskriver hva etikkrefleksjon er, og hvordan det gjøres i praksis. Alle helseforetak har en klinisk etikk-komité som kan kontaktes for drøfting av etiske problemstillinger.
I Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (National Institute for Health and Care Excellence, 2022) beskrives tydelige anbefalinger om å ikke å bruke risikovurderinger som begrunnelse for kliniske vurderinger av behov for behandling og oppfølging av den enkelte pasient.
En rapport fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser også at majoriteten av de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) var vurdert til å ha lav selvmordsrisiko (Walby et al., 2021).
Trygge ansatte er grunnlaget for etablering av en terapeutisk relasjon og for å kunne tilby kunnskapsbasert behandling av pasienter med selvmordsatferd. Trygghet skapes gjennom opplæring, ferdighetstrening og veiledning. Sandford et al. (2021) og Leaune et al. (2019) viser at helsepersonell står bedre rustet til å ivareta pasienter, etterlatte, kollegaer og egne reaksjoner dersom de på forhånd er forberedt at selvmord kan skje og at de har kunnskap om hva de kan og bør gjøre i en slik situasjon.
Lovgrunnlag
Følgende lover og forskrifter er grunnlaget for kravene i anbefalingen:
- Spesialisthelsetjenesteloven § 3-10 (lovdata.no) Opplæring, etterutdanning og videreutdanning
- Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 (lovdata.no) Veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
- Helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) Forsvarlighet
- Helsepersonelloven § 16 (lovdata.no) Organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester
- Barnevernsloven § 4-2 (lovdata.no) Akuttvedtak om omsorgsovertakelse
- eller Barnevernsloven § 5-1 (lovdata.no) Vedtak om omsorgsovertakelse
- Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 (lovdata.no) Informasjon når pasienten eller brukeren er under 18 år
- Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 (lovdata.no) Veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten
Vurdering
Alvorlig selvskading, selvmordsforsøk og selvmord er svært uønskede hendelser. Det er derfor vesentlig at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse tilpasset ansvarsområde, rolle og funksjon. God kompetanse gir tryggere ansatte, og gjentatt opplæring, ferdighetstrening og veiledning er nødvendig. Ledelsen/nærmeste leder har ansvaret for å tilrettelegge for og påse at ansatte gjennomfører opplæring og mottar veiledning. Samtidig må ansatte forberedes på at alvorlige hendelser kan skje, og virksomheten må ha rutiner for oppfølging av ansatte i etterkant.
Hvis ansatte både i psykisk helsevern og TSB har god kompetanse i utredning og behandling av selvmordsatferd, og opplever støtte i egen organisasjon, er det sannsynlig at pasientene kan få bedre kontinuitet i oppfølgingen ved at overføringer mellom avdelinger reduseres.
Om forskningsgrunnlaget
Det er ikke gjort søk etter forskningsbasert kunnskap til denne anbefalingen, men i søket etter forskningsartikler om systematisk oppfølging av ansatte etter selvmord ble det funnet relevante studier om opplæring. Se forskningsgrunnlag under.
Problemstilling
Hvilken systematisk oppfølging trenger ansatte etter pasienters selvmord for å unngå sykefravær eller at de slutter i jobben?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingen i PICO overfor. Helsedirektoratet identifiserte fire studier som ble kvalitetsvurdert. Etter kvalitetsvurdering gjensto to studier som besvarte problemstillingen på en tilfredsstillende måte. Disse to inkluderte også resultater om opplæring.
Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF).
Leaune et. (2019) er en systematisk oversikt med hensikt å evaluere hvilke konsekvenser en pasients selvmord kan få for leger under spesialisering. 22 studier, både kvalitative og kvantitative er inkludert.
Sandford et al. (2021) er en systematisk oversikt der 54 studier er inkludert (21 kvantitative, 16 kvalitative og 17 blandet metodikk). Hensikten var å studere konsekvenser for helsearbeideren og opplevd støtte i forhold til en pasients selvmord, men også studere faktorer som kan begrense skadevirkningene.
Resultater oppsummert per utfall
Sykefravær/slutter i jobben: ingen av studiene rapporterer direkte på disse utfallene.
Livskvalitet: Skyld, sjokk, tristhet og sinne er de vanlige personlige reaksjonene, men et pasientselvmord kan også få konsekvenser for helsepersonells videre faglige praksis (Leaune et al., 2019). Mange rapporterer større grad av tvil knyttet til egen vurderingsevne og beslutningskompetanse, noe som kan gi utslag i en forsiktighet i klinisk praksis (Sandford et al., 2021). Henvisning til behandling skjer oftere, og forskrivning av antidepressiva øker etter opplevd pasientselvmord. Det å ha kjent pasienten lenge, eller ha sterkt positive eller negative følelser knyttet til pasienten, kan medføre sterkere reaksjon på pasientens selvmord. Selvmord hos yngre pasienter og pasienter med barn medførte også sterkere reaksjoner hos helsepersonell. Konsekvensene av et selvmord var større for helsepersonell som hadde en opplevelse av at de i en eller annen utstrekning var ansvarlige for at pasienten tok sitt liv.
Opplevelser av faktorer som kan bidra til å begrense konsekvenser hos ansatte:
Forberedende opplæring av helsepersonell rapporteres som vesentlig for hvordan den ansatte opplever hendelsen og konsekvensene av denne (Leaune et al., 2019 og Sandford et al., 2021). Helsepersonell som har fått forutgående opplæring og kompetanse knyttet til håndtering av alvorlige hendelser, og forberedelse av at dette kan skje, og med gode støttefunksjoner rundt seg, rapporterte i mindre grad at selvmord får negative konsekvenser for personlig eller faglig fungering. Ca. 50 % av leger i spesialisering opplever selvmord hos pasient (Leaune et al., 2019). Disse rapporterer å være opplært i prosedyrer for risikovurdering, men kun et fåtall i opplæring i prosedyrer for håndtering av alvorlige hendelser. Mange synes ikke godt nok forberedt verken praktisk eller emosjonelt (Leaune et al., 2019)
Oppfølging etter selvmord og rutiner for dette oppleves som en viktig faktor, og utilfredsstillende oppfølging gir en generell økning av de negative konsekvensene av pasientselvmord. Uformell støtte fra kollegaer, familie og venner ble rapportert som mest betydningsfullt, men strukturert oppfølging viste mer blandede resultater. Hendelsesanalyser med fokus på felles læring (ikke individuelt ansvar), gjennomført med sensitivitet overfor de mest berørte av helsepersonell, ble rapportert som hensiktsmessig.
Hem, M. H., Molewijk, B., Pedersen, R. (2017). Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell. Et ressurshefte for etikkrefleksjonsgrupper i psykisk helsevern (ISBN 978-82-93544-04-3). Oslo: Universitetet i Oslo - Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/systematisk-etikkrefleksjon/ressurshefte-systematisk-etikkrefleksjon120517.pdf
Leaune, E., Ravella, N., Vieux, M., Poulet, E., Chauliac, N., & Terra, J. L. (2019). Encountering Patient Suicide During Psychiatric Training: An Integrative, Systematic Review. Harvard Review of Psychiatry, 27(3), 141-149.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2022). Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline [NG225] Published: 7. September 2022 Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng225/resources/selfharm-assessment-management-and-preventing-recurrence-pdf-66143837346757
Sandford, D. M., Kirtley, O. J., Thwaites, R., & O'Connor, R. C. (2021). The impact on mental health practitioners of the death of a patient by suicide: A systematic review. Clinical Psychology & Psychotherapy, 28(2), 261-294.
Walby, F. A., Astrup, H., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2021). Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018 Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/aarsrapport2018_interaktiv_web.pdf
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Virksomhetsledelsen skal sørge for at ansatte har nødvendig kompetanse i klinisk vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. mars 2023, lest 24. mars 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/selvmordsforebygging-i-psykisk-helsevern-og-tsb/virksomhetens-ansvar-og-oppgaver-innen-forebygging-av-selvmord/virksomhetsledelsen-skal-sorge-for-at-ansatte-har-nodvendig-kompetanse-i-klinisk-vurdering-og-behandling-av-pasienter-med-selvmordsatferd