Virksomhetsledelsen innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal sørge for en målrettet og kontinuerlig oppfølging knyttet til forebygging av selvmord i tjenesten
Virksomhetsledelsen skal tilrettelegge tjenestene slik at helsepersonell kan utføre faglig forsvarlige helsetjenester og overholde sine lovpålagte plikter.
Som et ledd i planlegging av virksomhetens aktiviteter og i kvalitetsforbedringsarbeid, skal ledelsen blant annet ha oversikt over avvik, herunder uønskede hendelser, evalueringer, klager, brukererfaringer og statistikk. En sentral del av dette er data om selvskading, selvmordsforsøk og selvmord.
Virksomhetsledelsen skal sørge for at kunnskap og erfaringer fra ledere, medarbeidere, bruker- og pårørendeorganisasjoner og samarbeidspartnere inkluderes i arbeidet med forebygging av selvmord. Resultatene av arbeidet bør inngå i lokalt kvalitetssystem og evalueres årlig.
Virksomhetsledelsen skal sørge for rammebetingelser som sikrer forsvarlig utskrivning fra psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Dette inkluderer tydelige, forankrede rutiner for samarbeid internt i spesialisthelsetjenesten og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten som pasienter med selvmordsatferd overføres og utskrives til. Tilsvarende anbefaling er omtalt i Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord
Virksomhetsledelsen skal sørge for at rutinebeskrivelser for hva som skal gjøres etter alvorlige hendelser som selvmord og selvmordsforsøk, inngår i virksomhetens kvalitetssystemer.
Ledelsen bør benytte hendelsesanalyser etter et selvmord for å analysere omstendighetene rundt selvmordet og identifisere områder med behov for kvalitetsforbedring.
Med virksomhetsledelsen menes den som har det overordnede ansvaret for styring av virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten § 3 (lovdata).
Ledelsen er her definert som administrativ og faglig ansvarlig på klinikk og/eller avdelingsnivå, mens nærmeste leder er definert som leder med personalansvar i en behandlingsenhet.
Krav om forsvarlighet i det selvmordsforebyggende arbeidet innebærer blant annet at de enkelte behandlingsenheter, med deres helhetlige tjenestetilbud, er i stand til å håndtere de oppgavene de har ansvaret for, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no). Utdypende kommentarer finnes til Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer.
Lokale data om selvskading, selvmordsforsøk og selvmord brukes for å identifisere risiko.
Eksempler på mulige forebyggende tiltak er å:
- gjennomføre forbedringer av lokaler på bakgrunn av helhetlig gjennomgang
- sørge for at tjenesten har tilstrekkelig antall ansatte med nødvendig kompetanse
- øke muligheter for tilbud og aktiviteter for pasientene
- legge til rette for å gi grunnleggende og oppdatert kompetanse til de ansatte
I virksomhetenes kvalitetssystemer/rutinebeskrivelser inngår beskrivelse av:
- kliniske ansvarsroller som regulerer hvilke faggrupper som har ansvar for hva
- forsvarlig utskrivning – systemer for samarbeid
- hva som skal gjøres i henhold til eget avvikssystem
- hva som skal gjøres etter et selvmord eller selvmordsforsøk i døgnenhet
- hva som skal gjøres etter et selvmord eller selvmordsforsøk i poliklinisk eller ambulant behandling
- ivaretakelse og oppfølging av etterlatte
- ivaretakelse og oppfølging av ansatte
- gjennomføring av pålagte melderutiner
- vurdering av lærings- og forbedringstiltak i avdelingen og institusjonen, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
Melderutiner
Selvmord er en alvorlig hendelse som registreres i virksomhetenes systemer for avviksmeldinger. I tillegg sendes varsel via nasjonal meldeportal (melde.no) til Helsetilsynet og eventuelt Statens undersøkelseskommisjon (ukom.no). Meldeplikten er regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a (lovdata.no) Varsel om alvorlige hendelser. Bruk av meldingene til å avklare årsaksforhold og forebygge lignende hendelser inngår i avdelingens kvalitetsforbedringsarbeid, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no).
Alle selvmord blant pasienter som har kontakt eller har hatt kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) siste år registreres også i Nasjonalt kartleggingssystem (uio.no).
Lærings- og forbedringstiltak i avdelingen (kvalitetsforbedring) etter selvmord eller alvorlig selvskading
Nærmeste leder samler ansatte for å gjennomgå rutiner/prosedyrer som er relevante for å evaluere avdelingens håndtering av hendelsen.
Hendelsesanalyser etter et selvmord
Risiko- og hendelsesanalyser er et verktøy for å forebygge uønskede hendelser og for å identifisere områder med behov for kvalitetsforbedring. Helsedirektoratet har utgitt en Håndbok for helsetjenesten som beskriver hvordan analysene kan gjøres.
Oppfølging av resultatene:
- Identifiserte endringsbehov følges opp, inkludert vurdering av behov for endring i rutiner for opplæring og veiledning.
- Gjennomgang i virksomhetenes kvalitetsutvalg for å identifisere forbedringspunkter/ endringsområder på systemnivå
- Håndtering av alvorlige situasjoner
Veilederen Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten er et hjelpemiddel i arbeidet.
Lovgrunnlag
Flere lover og forskrifter er relevante for virksomhetsleders ansvar knyttet til forebygging av selvmord.
- De regionale helseforetakenes har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a (lovdata.no).
- Forsvarlighetskravet på systemnivå, som fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) og helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) stiller krav til helsepersonell om å utøve sitt arbeid i samsvar med krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp.
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no) har som formål å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.
Utdypende kommentarer finnes i Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer, Helsepersonelloven med kommentarer og Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Vurdering
Det er ikke gjort søk etter forskningsbasert kunnskap til denne anbefalingen. Anbefalingen er begrunnet i lov og forskrift, og gir opplysninger om hvordan psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling kan tilfredsstille kravene.
Helsetilsynet (21. juni 2021). Oversikt – varsel om alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten. [nettdokument]. Hentet 15. februar 2023 fra https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/varsel-om-alvorlige-hendelser/oversikt/
Nasjonal meldeportal - Meld om uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. [nettdokument]. Hentet 15. februar 2023 fra https://melde.no/
Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. [nettdokument]. Hentet 15. februar 2023 fra https://ukom.no/
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Virksomhetsledelsen innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal sørge for en målrettet og kontinuerlig oppfølging knyttet til forebygging av selvmord i tjenesten [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. mars 2023, lest 02. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/selvmordsforebygging-i-psykisk-helsevern-og-tsb/virksomhetens-ansvar-og-oppgaver-innen-forebygging-av-selvmord/virksomhetsledelsen-innen-psykisk-helsevern-og-tverrfaglig-spesialisert-rusbehandling-tsb-skal-sorge-for-en-malrettet-og-kontinuerlig-oppfolging-knyttet-til-forebygging-av-selvmord-i-tjenesten