Behandlingsansvarlig skal vurdere bruk av kontinuerlig observasjon og/eller intervallobservasjon for innlagte pasienter med behov for ekstra beskyttelsestiltak mot alvorlig selvskading og selvmord
For å gi pasienten beskyttelse mot alvorlig selvskading eller selvmord, skal det vurderes om det er behov for kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon. Beslutning tas av kvalifisert helsepersonell som et ledd i å gi pasienten forsvarlig helsehjelp. Endring eller opphevelse av beslutningen bør involvere spesialist i psykiatri eller psykologi, og treffes etter en helhetlig vurdering av pasientens tilstand.
Pasienter i døgnbehandling i tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) som har konkrete selvmordsplaner, og er vurdert til å ha behov for kontinuerlig observasjon, bør vurderes overført til egnet døgninstitusjon.
Pasienten skal gis informasjon om beslutningen om å iverksette observasjon, og hvilke vurderinger som er lagt til grunn for tiltaket. Pasienten bør også gis anledning til å foreslå hvordan observasjonstiltaket best kan gjennomføres.
Personell som utfører kontinuerlig observasjon eller intervallobservasjon skal ha nødvendig opplæring.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata).
Kontinuerlig observasjon og intervallobservasjon er inngripende tiltak, men er av og til nødvendig for å ivareta pasientsikkerheten. Måten tiltakene gjennomføres på, vil påvirke hvordan pasienten opplever tiltaket. Nødvendig kunnskap og bevissthet om slike omfattende tiltak fordrer systematisk opplæring og rutinemessig klinisk etisk refleksjon i personalgruppen. Se Kompetanse og faglig forsvarlighet i anbefalingen Behandlingsansvarlig skal ved første kontakt vurdere selvmordsatferd som del av en helhetlig klinisk vurdering
Dialog og samarbeid med pasienten
Observasjonstiltak gir rom for mer tid og samspill med pasienten. Dette gir mulighet for:
- alliansebygging og etablering av terapeutisk relasjon
- gjennomføring av aktiviteter som bedrer pasientens situasjon
- fokus på tanker og tiltak framover som kan gi håp
Kontinuerlig observasjon i psykisk helsevern
- Iverksettes for pasienter som er vurdert til være i akutt fare for å ta sitt eget liv
- Gjennomføres ved at personalet til enhver tid ser pasienten
- For å ivareta kontinuitet, involveres så få som mulig av personalet
- Personalet er så fysisk nær at farlige situasjoner, selvskade eller selvmord avverges
- Pasienten forlater ikke avdelingen og er ikke alene i noen situasjoner, heller ikke på WC eller bad. Det samme gjelder om natten
Intervallobservasjon
Intervallobservasjon kan brukes når pasienten ikke trenger kontinuerlig observasjon. Miljøpersonalet er i størst mulig grad sammen med pasienten, og vet hele tiden hvor pasienten er. Ved behandling i TSB vurderes overføring til egnet døgninstitusjon.
- Tidsintervall mellom observasjoner angis med maksimum 15 minutter.
- Pasienten observeres hyppigere enn angitt maksimum slik at tidsrytmen ikke er så forutsigbar at tiden kan benyttes av pasienten til å forberede eller gjennomføre selvskading eller selvmord.
- Ved økt bekymring for pasienten, iverksettes observasjon med kortere tidsintervall eller overgang til kontinuering observasjon.
Observasjonstiltak iverksettes som et pasientsikkerhetstiltak. Det er vesentlig at personell som gjennomfører tiltaket har kompetanse til å benytte samværet med pasienten til samtaler og observasjoner rettet mot pasientens opplevelse og forståelse av egen situasjon. Formålet er å utforske hva som kan gi pasienten nytt håp, og identifisere konkrete tiltak som kan redusere belastende faktorer.
Flynn et al. (2017) fant at 91 % av selvmordene i døgnenheter skjedde under intervallobservasjon, og 60 % av selvmordene skjedde mens observasjonen ikke ble gjennomført som planlagt. Dette viser at det for noen pasienter ikke er trygt nok med intervallobservasjon.
NCISH (2015) fant at halvparten av dødsfallene skjedde da observasjonen var utført av mindre erfarne ansatte eller ansatte som sannsynligvis ikke var kjent med pasienten.
I følge Reen et al (2020) påvirkes pasientens opplevelse av kontinuerlig observasjon av hvem det er som gjennomfører tiltaket.
Lovgrunnlag
Faglig forsvarlig helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata).
Kontinuerlig observasjon i seg selv anses ikke som skjerming og krever dermed ikke et vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 4-3 første ledd. I kommentaren til psykisk helsevernforskriften § 18 står dette: "Fotfølging – at helsepersonell ved institusjonen til enhver tid har visuell kontakt med pasienten – vil ikke i seg selv anses som skjerming. Fotfølging innebærer normalt ikke at pasienten gis restriksjoner på hvor vedkommende kan oppholde seg. Pasienten kan bevege seg fritt også blant andre pasienter og helsepersonell, og tiltaket faller derfor i utgangspunktet ikke inn under definisjonen av skjerming."
Vurdering
Fordelene med observasjon er at det kan redde liv og hindre skade, og er derfor et sentralt sikkerhetstiltak i døgnenheter for pasienter som er i akutt fare for å ta sitt eget liv. Ulempene ved observasjonstiltak er at observasjon kan oppleves nedverdigende, kan forsterke mistillit, og kan i noen tilfeller ha som effekt at det opprettholder selvskadende atferd. Pasientens opplevelse avhenger av hvordan observasjonen gjennomføres.
Ulempene ved observasjon som sikkerhetstiltak, vurderes oppveid av behovet for å sikre liv og helse i et avgrenset tidsrom.
Problemstilling
Bør pasienter med selvmordsatferd (tanker, planer, handlinger) observeres kontinuerlig eller ved intervallobservasjon når de er innlagt i døgnavdelinger?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingen overfor. Helsedirektoratet identifiserte fire studier som ble kvalitetsvurdert. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF).
Flynn et. al. (2017) er en observasjonsstudie med hensikt å beskrive karakteristika til pasienter som har tatt sitt eget liv under observasjon. Alle selvmord i England mellom 2006 og 2012 ble identifisert gjennom et nasjonalt register (n=113). Spørreskjema ble sendt ut til ansvarlig behandler og rapporter om uønskede hendelser ble studert.
National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH) report (2015) inkluderer data fra Flynn et al. (2017), men data fra Skottland og Nord-Irland er i tillegg inkludert. Alle pasienter i UK som døde av selvmord under observasjon i et tidsrom på 7 år ble inkludert (n=124). De har i tillegg utdypet med 6 fokusgruppeintervjuer og spørreskjemaer (n=165) til helsepersonell og pasienter for å utforske pasienter og ansattes perspektiver på bruk av observasjon og hvordan praksisen kan forbedres.
Reen et al. (2020) er en systematisk oversikt som inkluderer 16 artikler for evaluering av til sammen 13 tiltak for forbedring av eller reduksjon av kontinuerlig observasjon; ansattes utdanning og opplæring, endringer i teamet (hvem som observerer), journalføring, involvering av pasient og fysisk miljø på avdelingene.
Resultater per utfall
Selvmord
De inkluderte studiene rapporterer på selvmord, men på grunn av studiedesign besvares ikke problemstillingen. Flynn et al. (2017) fant at 91 % av selvmordene skjedde under intervallobservasjon, og 60 % av selvmordene skjedde mens observasjonen ikke ble gjennomført som planlagt. Dette ble begrunnet med at personalet måtte gjøre andre oppgaver, travle perioder på avdelingen, personalmangel eller når avdelingens utforming hindret observasjon. NCISH (2015) fant at halvparten av dødsfallene skjedde da observasjonen var utført av mindre erfarne ansatte eller ansatte som sannsynligvis ikke var kjent med pasienten.
Selvmordsforsøk
Ingen av studiene rapporterer på selvmordsforsøk.
Pasienterfaringer
Reen et al (2020) påpeker at rekrutering av ekstra helsepersonell samt å gjøre endringer i rolleopplevelser og i teamets profesjonelle roller kan påvirke pasientopplevelsen ved kontinuerlig observasjon.
NCISH (2015) beskriver store variasjoner om hvordan pasientene opplevde observasjonen. Noen påpekte at det føltes trygt, mens andre mer inngripende. Helsepersonen som utførte observerte ble trukket frem som betydningsfullt, i tillegg til pasientens egen involvering i behandlingsplan.
Problemstilling
Reduserer intervallobservasjon selvmord og selvmordsforsøk sammenlignet med ordinær behandling i døgnavdeling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte til problemstillingene overfor. Helsedirektoratet identifiserte én studie som ble kvalitetsvurdert. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF).
Veale et al. (2020) er en kvalitativ studie med hensikt å gi bedre innsikt i hvordan intervallobservasjon oppleves for innlagte pasienter på natten. Tolv pasienter fra fem ulike psykiatriske sengeposter ble intervjuet. Semi-strukturerte intervju ble benyttet og innholdsanalyse ble utført etter en kategorisering av data.
Resultater per utfall
Selvmord
Ingen studier som rapporterte på selvmord, ble identifisert.
Selvmordsforsøk
Ingen studier som rapporterte på selvmordsforsøk, ble identifisert.
Pasienterfaringer
Periodiske nattobservasjoner bidro til søvnforstyrrelser blant pasientene, og miljøforstyrrelser (lys og støy), inntrenging av privatliv og sikkerhetshensyn på avdelingen ble identifisert som forstyrrende faktorer.
Flynn, S., Nyathi, T., Tham, S. G., Williams, A., Windfuhr, K., Kapur, N., ... Shaw, J. (2017). Suicide by mental health in-patients under observation. Psychological Medicine, 47(13), 2238-2245.
National Confidential Inquiry into Suicide and Homicide by People with Mental Illness (NCISH) (2015). In-patient Suicide Under Observation Manchester: University of Manchester. Hentet fra https://documents.manchester.ac.uk/display.aspx?DocID=37570
Reen, G. K., Bailey, J., Maughan, D. L., & Vincent, C. (2020). Systematic review of interventions to improve constant observation on adult inpatient psychiatric wards. International Journal of Mental Health Nursing, 29(3), 372-386.
Veale, D., Ali, S., Papageorgiou, A., & Gournay, K. (2020). The psychiatric ward environment and nursing observations at night: A qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 27(4), 342-351.
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2023). Behandlingsansvarlig skal vurdere bruk av kontinuerlig observasjon og/eller intervallobservasjon for innlagte pasienter med behov for ekstra beskyttelsestiltak mot alvorlig selvskading og selvmord [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 08. mars 2023, lest 02. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/selvmordsforebygging-i-psykisk-helsevern-og-tsb/sikkerhet-og-beskyttende-tiltak-i-dognenheter/behandlingsansvarlig-skal-vurdere-bruk-av-kontinuerlig-observasjon-og-eller-intervallobservasjon-for-innlagte-pasienter-med-behov-for-ekstra-beskyttelsestiltak-mot-alvorlig-selvskading-og-selvmord