5. Metode og prosess

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling erstatter Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511) og Forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger.

Retningslinjen dekker tre fagområder: 

• Psykisk helsevern for voksne 
• Psykisk helsevern for barn og unge 
• Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) 

Årlig registreres over 600 selvmord i Norge. Rapporten "1910 døde pasienter" (Walby et al., 2018) viste at i underkant av halvparten av personene som døde i selvmord årene 2008 – 2015 hadde hatt kontakt med psykisk helsevern og/eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling siste året før dødsfallet.

En annen rapport fra Kartleggingssystemet for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) "Selvmord under og etter kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2009 til 2017" (Walby et al., 2020) viste at 9,3 % av de som døde i selvmord i Norge, hadde vært i kontakt med TSB siste leveår. En betydelig andel av disse (64 %) hadde også hatt kontakt med psykisk helsevern siste leveår. Den nye retningslinjen inkluderer derfor forebygging av selvmord i TSB.

Kartleggingssystemet for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har gitt ny kunnskap om personene som dør i selvmord mens de er i behandling eller innen ett år etter siste kontant. Funnene fra årsrapport 2018 (Walby et al., 2021) viser at mange ikke bare har alvorlige lidelser, men også omfattende psykososiale belastninger. En betydelig andel hadde opplevd traumer i barndommen og var beskrevet med angst/uro eller depressivt stemningsleie ved siste kontakt. De personene som hadde siste kontakt i TSB hadde større grad av psykososiale belastninger enn i de som hadde siste kontakt i psykisk helsevern for voksne. 

Oppsummert forskning viser at selvmord ikke kan predikeres (Large et al., 2018). I september 2022 publiserte National Institute for Health and Care Excellence (NICE guideline) Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. Her beskrives tydelige anbefalinger om å ikke bruke kartlegging og vurdering av risikofaktorer som grunnlag for kliniske vurderinger av behov for behandling og beskyttende tiltak. Rapporten fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser også at majoriteten av de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med psykisk helsevern eller TSB var vurdert til å ha lav selvmordsrisiko (Walby et al., 2021).  

Denne kunnskapen tydeliggjør behovet for ny nasjonal normering innen forebygging av selvmord. Den viktigste endringen i ny retningslinje er at fokuset snus fra risikokartlegging og -vurdering til helhetlig og individuelt tilpasset utredning og behandling. Utforskning av selvmordsatferd (tanker, planer og handlinger) inngår som en terapeutisk intervensjon og inkluderer pasientens perspektiv. 

Retningslinjen bør ses i sammenheng med andre tilgrensende normerende produkter (retningslinjer, veiledere og faglige råd). Sentralt er Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord.

Definisjoner 

• Selvmordsatferd: En samlebetegnelse for selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmord. 
• Selvmord: En handling som individet foretar for å skade seg selv med intensjon om å dø, og hvor skaden har ført til døden.
• Selvmordsforsøk: Selvpåført forgiftning eller selvpåført skade med intensjon om å dø.
• Selvskading: Skade en person påfører seg selv, men uten intensjon om å dø.
• Virksomhetsledelsen: Den som har det overordnede ansvaret styring av virksomheten, jf. Forskrift for ledelse og kvalitetsutvikling i helse- og omsorgstjenesten § 3
• Ledelsen: Administrativ og faglig ansvarlig på klinikk og/eller avdelingsnivå
• Nærmeste leder: Leder med personalansvar i en behandlingsenhet
• Behandlingsenhet: Klinisk enhet for pasientbehandling
• Helsepersonell: Personer som inngår i helsepersonelloven § 3.
• Behandlingsansvarlig: Helsepersonell som har overordnet behandlingsansvar for den enkelte pasient
• Miljøpersonell: Ansatte i døgnenheter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling
• Nærmeste pårørende: Den pasienten selv peker ut som nærmest. Nærmere beskrevet i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b. 

Formål med retningslinjen

Selvmordsforebygging er et komplekst fagfelt, og oppdaterte anbefalinger har til hensikt å gi beslutningsstøtte til ledelse og ansatte innen psykisk helsevern for voksne og barn og unge og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). 

Anbefalingene i kapittel 1 Institusjonens ansvar og oppgaver innen forebygging av selvmord er tatt inn for å tydeliggjøre systemansvaret som skal sørge for faglig forsvarlig behandling. Anbefalingen om opplæring av ansatte og ivaretakelse av ansatte etter et selvmord beskriver også betydningen av systemansvaret. 

Samhandling med fastlege og kommunale helse- og omsorgstjenester er sentralt, og anbefalingene ses i  sammenheng med Veiledende materiell for kommunene og forebygging av selvmord og selvskading. 

Hovedformålet er at pasientene og deres nærmeste kan få best mulig behandling og oppfølging.

Målgruppe  

Målgruppen er ledere som skal sørge for faglig forsvarlighet på systemnivå og helsepersonell i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) som skal etterleve anbefalingene.

I tillegg vil produktet være nyttig for

• somatiske avdelinger i spesialisthelsetjenesten som tar imot pasienter etter selvskading selvmordsforsøk 
• pasienter, pårørende og andre som ønsker mer kunnskap om selvmordsatferd 

Retningslinjen gir også nyttig informasjon for helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, spesielt gjelder dette anbefalinger som ses i sammenheng med Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord.

Avgrensninger

Denne retningslinjen er avgrenset til forebygging av selvmord og omfatter ikke behandling av psykiske lidelser eller ruslidelser. Helsedirektoratet har utgitt andre nasjonale faglige retningslinjer som omhandler utredning, behandling, rehabilitering og oppfølging av disse lidelsene.  

Hva betyr sterke anbefalinger? 

Retningslinjen består av anbefalinger som er merket som sterke. Styrken på anbefalingene vises også ut fra ordlyden i anbefalingsteksten. 

Sterk anbefaling: I en sterk anbefaling veier fordelene ved å etterleve anbefalingen klart opp for ulempene. Pasienter og helse- og omsorgspersonell vil, i de fleste situasjoner, mene at det er riktig å etterleve anbefalingen. Ved sterke anbefalinger for et tiltak brukes begrepene «… bør» og «det anbefales». Dersom begrepene "må" eller "skal" brukes, er anbefalingen forankret i lov eller forskrift eller hvis det i de fleste situasjoner vil være faglig uforsvarlig å gjøre noe annet enn anbefalt.   

Anbefalingenes rettslige betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter målene for helse-  og omsorgstjenesten.  Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no) og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no).  

Nasjonale faglige retningslinjer inngår som et akseptert grunnlag og setter en norm for hva som er faglig forsvarlig. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger skal dette dokumenteres, jf. journalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). En bør være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn.  

Kunnskapsbasert tilnærming

Innholdet i en retningslinje skal baseres på et oppdatert, tydelig fremstilt, systematisk gjennomarbeidet og dokumentert kunnskapsgrunnlag. En kunnskapsbasert tilnærming innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.  

Den forskningsbaserte kunnskapen er basert på systematiske oversiktsartikler identifisert ved hjelp av systematiske litteratursøk der det finnes. Den er også supplert med primærstudier identifisert etter søk eller innspill fra deltakere i prosjektet. Ved hver anbefaling beskriver vi hvilken forskningsdokumentasjon den bygger på, og hvilke vurderinger som er gjort.   

Tilstøtende normerende publikasjoner

• Nasjonale faglige retningslinjer innen psykisk helsevern, tverrfaglig spesialisert rusbehandling og samtidig ruslidelse og psykisk lidelser 
• Nasjonale pasientforløp innen psykisk helse og rus 
• Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord
• Pårørendeveileder
• Etter selvmordet – veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord 

Arbeidsform  

Arbeidet med ny retningslinje startet med et innsiktsarbeid høsten 2019. Helsedirektoratet arrangerte et innspillsmøte i desember 2019 der de inviterte foredragsholderne i hovedsak var personer som hadde kommet med innspill om behov for revisjon av Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511). I etterkant av dette møtet ble ni av deltakerne invitert til å bidra med innspill til problemstillinger som skulle danne grunnlaget for bestilling av søk etter forskningsbasert litteratur. Disse ni personene representerte forskningsmiljø, klinikere, bruker- og etterlatteorganisasjoner. 

Våren 2020 ble framdriften påvirket av nedstenging og pandemi. Arbeidsgruppen ble etablert høsten 2020 og hadde første møte 8. desember 2020. Fire deltakere fra arbeidsgruppen, Christine Bull Bringager, Fredrik Walby, Julia Hagen og Tone Bovim, utgjorde en redaksjonsgruppe som samarbeidet med Helsedirektoratet i sluttfasen av arbeidet. 

Det har også vært avholdt to egne møter med etterlatteorganisasjonene, ett høsten 2021 (LEVE og Unge LEVE) og ett våren 2022 (LEVE, Unge LEVE og Elpis). 

I november 2022 ble det avholdt ett eget møte med deltakere fra arbeidsgruppen som representerte psykisk helsevern for barn og unge og ett for deltakere fra arbeidsgruppen som representerte tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Vi mottok også flere innspill fra andre deltakere i arbeidsgruppen. 

Redaksjonsgruppen har bistått i vurdering av disse innspillene. I perioden for ekstern høring skal det avholdes et møte med arbeidsgruppen for å drøfte mulige implementeringstiltak. 

Deltagere fra Helsedirektoratet

• Karin Irene Gravbrøt (prosjektleder), avdeling spesialisthelsetjenester 
• Tone Kaldestad, avdeling spesialisthelsetjenester 
• Wenche Øiestad, avdeling psykisk helse og rus 
• Liv Grethe Myklebust, avdeling psykisk helse og rus 
• Karin Stubberud Stey, avdeling helserett og rettssaker 
• Kjersti Skjold Rønningen, avdeling retningslinje og fagutvikling 
• Mona Svanteson, avdeling retningslinje og fagutvikling 
• Henny-Kristine Korsmo-Haugen, innleid metodiker, avdeling retningslinje og fagutvikling 

Deltagere i arbeidsgruppen (alfabetisk etter fornavn) 

• Anna Cecilie Jentoft, pårørenderepresentant, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)  
• Catharina Heide Amundsen, kommunikasjonskonsulent, Unge LEVE – landsforeningen for etterlatte ved selvmord 
• Christine Bull Bringager, spesialist i psykiatri og seksjonsleder allmennpoliklinikk, Nydalen DPS, Psykisk helsevern voksne – Helse Sør-Øst RHF (Oslo universitetssykehus HF) 
• Fredrik Walby, psykologspesialist og forsker, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF), Universitetet i Oslo, Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling  
• Guri Spilhaug, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin og seksjonsleder Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, Oslo Universitetssykehus HF 
• Hedda Beate Soløy-Nilsen, spesialist i psykiatri, Psykisk helsevern voksne – Helse Nord RHF (Nordlandssykehuset HF) 
• Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, spesialist i psykiatri, Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP), Oslo universitetssykehus HF 
• Ingrid Camilla Heggland, psykologspesialist, Psykisk helsevern voksne – Helse Vest RHF (Helse Fonna HF) 
• Jan Skandsen (t.o.m 2021) / Lars Ravn Øhlckers (fra 2022), henholdsvis spesialist i barne- og ungdomspsykiatri / psykologspesialist, Psykisk helsevern barn og unge – Helse Vest RHF (Stavanger Universitetssykehus HF)  
• Jill Arild, brukerrepresentant, Mental helse 
• Julia Hagen, rådgiver, PhD, RVTS Midt, Forsker 2, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) Samfunnsforskning (tidligere Institutt for psykisk helse, (NTNU) 
• Karin Wang Holmen, spesialist i psykiatri, Psykisk helsevern – Helse Midt-Norge RHF (Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger) 
• Lars Mehlum, professor dr. med og senterleder, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og - forebygging (NSSF), Universitetet i Oslo 
• Lena-Maria Haugerud, brukerrepresentant, Landsforeningen for forebygging av selvskading og selvmord (LFSS) 
• Monica Smith, leder i LEVE Oslo, etterlatt, LEVE – Landsforeningen for etterlatte etter selvmord 
• Nina Holmner, psykologspesialist, Psykisk helsevern barn og unge – Helse Nord RHF (Helgelandssykehuset HF) 
• Ola Homb, psykologspesialist / psykologfaglig rådgiver, Psykisk helsevern barn og unge – Helse Sør-Øst RHF (Sykehuset Innlandet HF) 
• Ragnhild Marken Seth, psykologspesialist, Psykisk helsevern barn og unge – Helse Midt-Norge RHF (Ålesund sjukehus) 
• Sanne Bach Skorpen, psykologspesialist, Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) – Helse Vest RHF (Helse Bergen HF) 
• Tone Bovim, psykologspesialist, Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, RVTS Øst 
• Tommy Sjåfjell, bruker- og pårørenderepresentant, A-larm 
• Torkil Myhre, spesialutdannet sosionom, Tverrfaglig spesialisert rusbehandling – Helse Sør-Øst RHF (Sykehuset i Vestfold HF) 
• Aase Grebstad, spesialist i rus og avhengighetsmedisin, Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Helse Midt-Norge RHF (Ålesund sjukehus) 

I tillegg bidro:

• Terje Torgersen, spesialist i psykiatri/overlege ved St. Olavs hospital og førsteamanuensis ved Institutt for psykisk helse, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i arbeidet med kvalitetsvurdering av utvalgte studier.
• Siv Hilde Berg, psykolog, Ph.D. Førsteamanuensis ved Universitetet i Stavanger i arbeidet med gjennomgang av resultater av systematisk søk etter forskningsbasert kunnskapsgrunnlag. Hun ga også veiledning i utvikling av søkestrategier og kvalitetsvurdering av utvalgte studier.

Referanser 

Large, M., Myles, N., Myles, H., Corderoy, A., Weiser, M., Davidson, M., & Ryan, C. J. (2018). Suicide risk assessment among psychiatric inpatients: a systematic review and meta-analysis of high-risk categories. Psychological Medicine, 48(7), 1119-1127. https://doi.org/10.1017/s0033291717002537

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline [NG225] Published: 7. September 2022. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng225

Walby, F. A., Astrup, H., Myhre, M. Ø., & Kildahl, A. T. (2021). Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/aarsrapport2018_interaktiv_web.pdf

Walby, F. A., Myhre, M. Ø., & Kildahl, A. T. (2018). 1910 døde pasienter: Selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2008 til 2015 – en nasjonal registerstudie. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/nssf_kartleggingssystemet_rapport_web_korrigert_p.pdf

Walby, F. A., Myhre, M. Ø., & Kildahl, A. T. (2020). Selvmord under og etter kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2009 til 2017 – en nasjonal registerstudie. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/selvmord_tsb_2009_2017_digital_rapport.pdf