Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.2. Bildediagnostisk utredning

Bildediagnostikk har fått en meget sentral plass i utredning av prostatakreft. Dette gjelder ikke bare ved mistanke om metastaser, men også ved lokalisert sykdom. De siste årene har MR-diagnostikken, samt prostata spesifikk membran antigen positronemisjonstomografi (PSMA-PET), fått en fremtredende rolle.

Deteksjon og lokalisasjon av prostatakreft

Ved innføring av pakkeforløp for prostatakreft ble MR-diagnostikk av prostata innført som en sentral del av utredningen. Studier har vist at MR-prostata egner seg godt til å detektere prostatakreft (Zhang et al., 2017),  i tillegg til å være samfunnsøkonomisk lønnsomt (Faria et al., 2018). MR er fornuftig å bruke i forkant av biopsi (Ahmed et al., 2017).

I pakkeforløpet tas MR i forkant av konsultasjon/biopsi, for å tilrettelegge for kombinert målrettet og standard-biopsi i samme seanse. Slik unngår man å utsette pasienten for infeksjonsrisiko i to biopsirunder. Det er viktig å understreke at MR-prostata ikke er tilstrekkelig for å utelukke prostatakreft. Metoden har høy negativ prediktiv verdi (NPV), men det forekommer både falske positive og falske negative forandringer.

Det er ikke vist behandlingsmessig forskjell om en benytter 1.5T eller 3T –MR-maskiner. Det er protokollene/opptaksteknikkene til de enkelte maskinene som er mest relevant. Det viktigste er at protokollene inneholder gode T2-vektede og Diffusjons-vektede opptak, i tillegg er det anbefalt å bruke i.v kontrastmiddel.

Protokollene som benyttes til utredning skal være omfattende nok til å kunne besvare alle spørsmålene; deteksjon, lokalisasjon og staging. MR-informasjonen skal ikke bare detektere prostatakreft, men også brukes til korrekt/korrigert TNM--staging. TNM staging er viktig for valg av behandlingsstrategi under MDT møtene: Aktiv monitorering, watchful waiting, tidlig kjemoterapi, stråleprotokoll, bekkenfelt, prostatektomi, nervesparing eller ePLND.

PSMA PET er ikke anbefalt for staging av primær prostatakreft, men kan være aktuelt i tilfelle kontraindikasjoner for MR. I så fall utføres PSMA PET avbildning fra vertex til lår og om mulig med fulldose CT med intravenøs kontrastmiddel.

Bildediagnostikk ved påvist prostatakreft

MR prostata er standard primærutredning og forligger vanligvis før diagnosen stilles. Hensikten med supplerende billeddiagnostikk etter påvist prostatakreft er å få tilstrekkelig informasjon om sykdommens stadium til å gi en behandlingsanbefaling. Den teknologiske utviklingen innenfor billeddiagnostikk ligger mange år foran de kliniske studiene vi baserer behandlingsvalgene på. Hva som anses som tilstrekkelig utredning i klinisk praksis er derfor til en viss grad skjønnsbasert. Faggruppen foreslår følgende rutine som veiledende, med rom for individuelle vurderinger. Behovet for supplerende MR «staging» kan variere mellom ulike sykehus avhengig av hvilken protokoll som brukes for MR prostata.

  • Lokalisert prostatakreft med lav risikoprofil og intermediær ISUP grad 2: Ingen radiologisk utredning utover MR prostata nødvendig.
  • Lokalisert prostatakreft med intermediær risikoprofil og ISUP grad 3: Supplerende MR av hele bekken kan vurderes (målrettet undersøkelse inkludert bekkenlymfeknuter og lumbosakral/bekken-skjelett).
  • Lokalisert /lokalavangsert prostatakreft med høy risikoprofil: Supplerende MR av hele bekkenet (målrettet undersøkelse av bekkenlymfeknuter og lumbosakral/bekken-skjelett). Evt. supplerende PSMA PET- CT/MR
  • Ved MR-basert mistanke om lokoregionale lymfeknutemetastaser eller svært dedifferensiert tumor kan utvidet metastaseutredning vurderes; eks helkropps MR eller PSMA –PET- MR /CT eller CT thorax/abdomen/bekken og/eller skjelettscintigrafi.
  • Ved påviste fjernemetastaser på MR eller PSMA PET/CT: Supplerende CT thorax/abdomen/bekken og evt. skjelettscintigrafi brukes her for å skille mellom høy og lav metastasebyrde, fordi lav metasetasebyrde basert på CT og scintigrafi gir grunnlag for å anbefale prostatabestråling i tillegg til systembehandling ved metastatisk sykdom. PSMA PET-CT kan utføres kombinert med fulldose CT med intravenøs kontrastmiddel. I så fall kan CT thorax/abdomen/bekken og skjelettscintigrafi sløyfes.

Biokjemisk residiv

Bildediagnostikk ved utredning av biokjemisk residiv etter kurativ rettet terapi retter seg inn mot å avdekke om pasienten har avgrenset lokalisert residiv i bekkenet, eller oligometastatisk eller disseminert sykdom. Spredningsmønsteret indikerer valg og omfang av behandling.

Nytten av konvensjonell billeddiagnostikk som skjelettscintigrafi og CT-abdomen/bekken for utredning av PSA-residiv etter radikal behandling er liten. Sjansen til positive funn øker med høy PSA-verdi og kort PSA-doblingstid.

mpMRI av prostataområdet, med samtidig undersøkelse av axialskjelett og lymfeknuter i bekkenet, øker spesifisitet og sensitivitet, men vil fortsatt ofte være negativt, spesielt ved lave PSA-verdier og ved lang PSA-doblingstid. Noen pasienter kan ha mer utbredt sykdom til tross for lave PSA-verdier, og staging med henblikk på lokalt residiv og metastaser bør gjennomføres før eventuell salvage-behandling.

PSMA-PET har vist lovende resultater, særlig for påvisning av små lymfeknutemetastaser som kan være vanskelig å avdekke ved CT og MR (Rowe, Pienta, Pomper, & Gorin, 2018). I tillegg kan PSMA-PET/CT være egnet for påvisning av både ikke-sklerotiske og sklerotiske skjelettmetastaser (Petersen et al., 2017). PSMA-PET før stråleterapi har vist oppsiktsvekkende resultater med endret behandlingsforløp hos ca. halvparten av undersøkte pasienter (Sterzing et al., 2016). Pga. mulighet for uspesifikk PSMA opptak i benigne skjelettforandringer, som f.eks. hemangiomer og benmargsøyer, bør skjelettfunn med høyt PSMA opptak avklares med MR, i tilfelle av behandlingsmessig konsekvens.Ved henvisning til PSMA PET tilstrebes PSA>0,4 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid<10 måneder og primår høyrisiko sykdom kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA mellom 0,1 og 0,2 ng/mL i tilfelle resultatet potensielt påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt).

Skjelettscintigrafi og NaF-PET kan være egnet for påvisning av skjelettmetastaser, men forutsetter sklerotiske skjelettmetastaser med økt osteblastaktivitet. Utfordringen ved metoden er at lesjonene må være av en viss størrelse før de kan identifiseres, og at det kan foreligge økt opptak i f.eks. traumatiske og degenerative skjelettforandringer. Metodene oppdager ikke metastaser utenfor skjelett.

Dersom pasienten ikke egner seg til MR, og PET ikke er tilgjengelig, kan man benytte seg av standard CT-utredning med avbildning av thorax/abdomen/bekken og skjelettscintigrafi. CT kan avklare om det foreligger organmetastaser utenfor lymfeknuter/-skjelett, noe som vil ha stor prognostisk verdi.

EAU22, 5.2.4.4. Clinical diagnosis - Guidelines for imaging in PCa detection

Sist faglig oppdatert: 14. oktober 2022