Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6.1. Kirurgisk radikalbehandling

Radikal Nefrektomi

T1-T3a svulster

Radikal fjerning av den svulstaffiserte nyre er fortsatt gullstandarden i behandlingen av nyrecellekarsinomer. Den tradisjonelle radikale nefrektomi, introdusert av Robson, inkluderte både tidlig vaskulær kontroll og deretter fjerning av nyre med intakt Gerotas fascie, med den samsidige binyre, og med en lymfeknutedisseksjon (Robson et al., 1969). I litteraturen foreligger ikke evidens for at noen spesifikk kirurgisk tilgang er bedre enn andre. Åpen transabdominal, åpen retroperitoneal og laparoskopiske teknikker ser ut til å ha de samme resultatene i relasjon til overlevelse (Beisland et al., 2002a; Makhoul et al., 2004; Wille et al., 2004). Det finnes imidlertid få direkte randomiserte større studier som har dokumentert eventuelle forskjeller i overlevelse over lang tid (> 10 år).

Bortsett fra ved svulster i øvre pol, som er assosiert med direkte innvekst i binyre, og ved store svulster, som har antatt overhyppighet av metastaser til binyre, foreligger det studier som gir grunnlag for å hevde at rutinemessig adrenalektomi er unødvendig. Unntaket er dersom preoperativ CT-undersøkelse og de intraoperative funnene er slik at man ikke kan utelukke at binyrene er involvert i sykdommen (Alamdari et al., 2005; Kuczyk et al., 2005; Li et al., 1996; O'Brien et al., 1987; Sandock et al., 1997; von Knobloch et al., 1999; Yokoyama et al., 2005).

Når det gjelder lymfeknuteeksisjon bør dette kun foretas på perihilært vev. Noe utvidet lymfekjerteltoilette er ikke nødvendig dersom det ikke foreligger klinisk eller radiologisk mistanke om lymfeknutemetastaser (Blom et al., 1999; Blute et al., 2004a; Joslyn et al., 2005; Minervini et al., 2001; Pantuck et al., 2003).

Komplikasjoner til kirurgi: De vanligste intraoperative komplikasjonene er miltskader og blødning (Carmignani et al., 2001; Cooper et al., 1996; Mejean et al., 2002; Mejean et al., 1999; Nurmi et al., 1985). Blødning forekommer oftest fra binyrevenen, patologiske kollateralkar til svulst eller lumbalvener. Behovet for transfusjoner varierer i ulike materialer, og er lavest ved små svulster (Edna et al., 1992; Mejean et al., 1999; Shvarts et al., 2000; Stephenson et al., 2004).

Postoperative komplikasjoner forekommer i fra 15-30 % av radikale nefrektomier (Mejean et al., 1999; Stephenson et al., 2004), reoperasjoner forekommer i fra 0-3 % av operasjonene (Beisland et al., 2000; Ljungberg et al., 1998; Mejean et al., 1999; Stephenson et al., 2004). De vanligste ikke-kirurgiske postoperative komplikasjoner er tarmparalyse, sårinfeksjoner og lungeinfeksjoner (Beisland et al., 2000; Mejean et al., 1999).

Den perioperative mortaliteten varierer betydelig mellom ulike materialer. I selekterte publikasjoner fra enkeltinstitusjoner er den som oftest svært lav (Mejean et al., 1999; Stephenson et al., 2004), mens den på nasjonalt nivå ligger på 2-3 % 30-dagers mortalitet (Birkmeyer et al., 2002; Nuttall et al., 2005; Thoroddsen et al., 2003).

Overlevelse: Overlevelse ved stadium 1-tumores etter nefrektomi er 90-95 %, for stadium 2, 71-89 %, og for stadium 3, 37-67 % (Beisland et al., 2002a; Elmore et al., 2003; Ficarra et al., 2004; Frank et al., 2005; Gettman et al., 2001; Javidan et al., 1999; Ljungberg et al., 1999; Tsui et al., 2000b). 

T3b – c svulster (Innvekst i sentrale vener)

Svulster med tumortrombe: Tumortrombe foreligger i 4-10 % av tilfellene. 90 % av pasientene med tumortrombe har det høyeste nivå på tromben under diafragma. Av de 10% som går over diafragma, går ⅔ inn i det høyere atriet. Av pasienter med påvist tumortrombe har ca 50 % (25-63) enten lymfeknutemetastaser og/eller fjernmetastaser. Av pasienter som verken har lymfeknutemetastaser eller fjernmetastaser, så har en betydelig andel (22-60 %) tumorinvasjon i perinefrisk fett eller i nyrehilus (Blute et al., 2004b; Ficarra et al., 2001a; Ljungberg et al., 1995; Staehler et al., 2000; Zisman et al., 2003). Den fjerdedelen som verken har spredning av sykdommen lokalt eller generelt, har en god prognose og kan bli behandlet med kurativ intensjon.

Kirurgien ved tumortromber er radikal nefrektomi, ofte i samarbeid med andre spesialiteter.

Komplikasjoner til kirurgi: Komplikasjonsfrekvensen ved disse operasjonene er høyere

(20-30 %) og en 30-dagers mortalitetsrate på 2-8 % er rapportert (Bissada et al., 2003; Blute et al., 2004b; Nesbitt et al., 1997; Staehler et al., 2000).

Overlevelse: Ved T3b-cN0M0 ligger 5 års overlevelse etter operasjon på 39-68 % (Blute et al., 2004b; Ficarra et al., 2001a; Glazer et al., 1996; Ljungberg et al., 1995; Staehler et al., 2000; Zisman et al., 2003). Overlevelsesprosenten stiger dersom det ikke foreligger samtidig invasjon i perinefrisk fett eller nyrehilus (Zisman et al., 2003).

T4 svulster (Tumorinvekst i nabo-organer)

Det foreligger få og små serier med hensyn til dette (Hayakawa et al., 1995; Ishikura et al., 1994; Watanabe et al., 1992). De aller fleste tilfeller har pasienter med tumorinvekst og lymfeknute- eller fjernmetastaser. De vanligste involverte organer er colon, milt og pancreas. Prognosen ansees som dårlig både med hensyn til kort og langtids overlevelse (Nurmi et al., 1985). Operativ behandling av disse pasientene krever individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

Embolisering

Brukes mest i den hensikt å redusere blødning og smerter fra en nyresvulst hos pasienter som ikke er tilgjengelig for kirurgi (Munro et al., 2003). Metoden bør også vurderes ved før kirurgi på store paravertebrale metastaser. Det gir ingen gevinst å bruke metoden før rutinemessig radikal nefrektomi.

Konklusjon: Ved små svulster er ikke radikal nefrektomi slik den er beskrevet av Robson nødvendig (evidensnivå B). Fjerning av samsidig binyre er ikke nødvendig om binyren fremtrer normal på preoperativ CT undersøkelse, og det ikke foreligger en stor svulst i øvre pol av nyren (evidensnivå B). Fjerning av lymfeknuter ved nefrektomi bør kun gjøres perihilært for stadieinndeling, ettersom utvidet lymfeknutefjerning ikke gir bedre overlevelse (evidensnivå B). Svulster med tumortromber har vanligvis mer avansert stadium og histologisk grad. Det er hyppigere at disse svulstene har disseminert sykdom på diagnosetidspunktet (evidensnivå B). Disse faktorene er viktigere for prognosen enn størrelsen/nivået på tumortromben (evidensnivå B). Ved lokal innvekst i naboorganer er prognosen dårlig og behandlingen må individualiseres (evidensnivå C).

Anbefalinger: Ved nyrecellekreft er kirurgi eneste kurative behandling. Radikal nefrektomi er standardbehandlingen i stadium T1B-T3C. I stadium T1A (≤ 4 cm) bør nefronsparende kirurgi vurderes før det gjøres radikal nefrektomi. Utvidet lymfeknutetoilette har ingen plass i standardbehandlingen, men for utvalgte pasienter med lokalisert lymfeknutespredning i retroperitoneum kan det bedre prognosen. Bortsett fra ved en stor svulst i øvre nyrepol, er ikke fjerning av samsidig binyre nødvendig hos flertallet av pasientene. Ved kirurgi på svulster med tumortrombe i vena cava bør behandlingen skje på avdelinger med tilstrekkelig ekspertise i karkirurgi/leverkirurgi til å takle eventuelle komplikasjoner. Embolisering kan være nyttig som ett palliativt alternativ hos pasienter som ikke er aktuelle for kirurgi, og med massiv hematuri eller lokale smerter.

Nefronsparende kirurgi

Indikasjonen for nefronsparende kirurgi kan man dele inn i imperative, relative og elektive indikasjoner (Ljungberg, 2004). De imperative indikasjonene er svulst i solitær nyre, bilaterale svulster og multifokale svulster i pasienter med arvelig nyrecellekreft. De relative indikasjonene er kontralateral nyre med nedsatt funksjon, faktorer som kan lede til senere nyresvikt, f.eks. diabetes mellitus, hypertensjon og nefrosklerose hos nyrepasienter. De elektive indikasjonene er tilfeldig påviste svulster, og hvor det foreligger en normal kontralateral nyre.

Overlevelsen etter nefronsparende kirurgi for svulster inntil 4 cm er i de fleste studier sammenlignbar med overlevelsen etter radikal nefrektomi (Lee et al., 2000; Uzzo et al., 2001). Tilsvarende resultater er det mulig å oppnå også for svulster i størrelsen 4-7 cm hos selekterte pasienter (Leibovich et al., 2004; Mitchell et al., 2006).

Ulempen med nefronsparende kirurgi er at 3-7 % av pasientene får lokale residiv i den opererte nyren (Novick, 2002), muligens som et uttrykk for multifokal tumorvekst og ikke nødvendigvis som et uttrykk for ufrie reseksjonsrender (Whang et al., 1995). Dette er vanligst ved større svulster (Hafez et al., 1999; Kural et al., 2003). Så lenge det foreligger fri reseksjonsrand rundt svulsten, ser det ikke ut til at tykkelsen på denne, er avgjørende for sannsynligheten for lokalt residiv (Novick, 2002). Komplikasjonsfrekvensen etter nefronsparende kirurgi er rapportert å være noe høyere enn radikal nefrektomi (Novick, 2002; Van Poppel et al., 2007), spesielt der hvor det foreligger imperativ indikasjon (Hafez et al., 1999; Kural et al., 2003). Sannsynligvis er dette på grunn av større svulststørrelse.

Det foreligger studier som tyder på at pasienter behandlet med nefronsparende metode, i mindre grad enn pasienter behandlet med nefrektomi, utvikler nedsatt nyrefunksjon ledende til kronisk nyresvikt (Lau et al., 2000; Lundstam et al., 2003; McKiernan et al., 2002).

Konklusjon: Nefronsparende kirurgi er en etablert metode for behandling av nyrecellekreft (evidensnivå B). Indikasjonene for modaliteten er imperative, relative og elektive. Behandlingsresultatene ved modaliteten er sammenliknbare med resultatene etter radikal nefrektomi (evidensnivå B). Det er rapportert økt forekomst av lokalt residiv i nyren ved metoden, og en sikker fri reseksjonsrand er nødvendig for å minimere risikoen for lokalt intrarenalt residiv.

Anbefalinger: Nefronsparende kirurgi er en etablert metode for behandling av nyrecellekreft, og bør vurderes hos pasienter med svulster ≤ 4 cm. En fri reseksjonsrand rundt svulsten er nødvendig for å minimere riskoen for lokalt intrarenalt residiv. Denne type inngrep bør utføres ved avdelinger som har tilgang på frysesnittservice. Oppfølgningen av pasienter behandlet med nefronsparende metode må legges opp med særlig tanke på lokale residiver, spesielt er dette vesentlig ved reseksjon av større svulster enn 4 cm

Laparoskopisk Nefrektomi

Laparoskopisk radikal nefrektomi er pr i dag en standardbehandling for nyrecellekreftsvulster i stadium T1-2 (Ono et al., 2005). Uavhengig av tilgang, transperitonealt eller retroperitonealt, må de samme onkologiske prinsipper som ved åpen kirurgi anvendes. Spesielt må preparatet tas ikke skades ved disseksjon eller ekstraksjon.

Metoden ser ut til å gi samme kreftspesifikke overlevelsesdata som åpen kirurgi (Ono et al., 2001; Permpongkosol et al., 2005; Portis et al., 2002), men med lavere morbiditet (Dunn et al., 2000; Goel et al., 2002; Ono et al., 2005).

Konklusjon: Nefrektomi utført laparoskopisk ser ut til å ha lavere perioperativ morbiditet enn åpen kirurgi (evidensnivå B). Onkologiske resultater tilsvarende åpen kirurgi for T1-2 svulster kan oppnås (muligens også T3A svulster)( evidensnivå B).

Anbefalinger: Laparoskopisk radikal nefrektomi har samme indikasjon som åpen radikal nefrektomi, og er en standardbehandling for nyrecellekreft i stadium T1-2, under forutsetning av at man har nødvendig kompetanse for inngrepet ved avdelingen.

Laparoskopisk nefronsparende kirurgi

Laparoskopisk nefronsparende kirurgi er pr i dag ikke en standardbehandling for nyrecellekreftsvulster. Metoden kan benyttes hos selekterte pasienter, og ved erfarne operatører (Abukora et al., 2005; Desai et al., 2003; Gill et al., 2002). Det foreligger ikke langtidsstudier som viser at metoden er like bra som åpen kirurgi med hensyn til onkologiske resultater. Studier har vist at perioperative komplikasjoner forekommer hyppigere enn ved åpen nefronsparende kirurgi (Novick, 2004).

Konklusjon: Laparoskopisk nefronsparende kirurgi er pr i dag et alternativ hos spesielt utvalgte pasienter (evidensnivå B).

Anbefalinger: Åpen nefronsparende kirurgi er standardbehandlingen, men laparoskopisk nefronsparende kirurgi kan benyttes hos utvalgte pasienter.

Sist faglig oppdatert: 03. september 2015