Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.2. Strålebehandling

Strålebehandling spiller en viktig rolle i behandlingen av meningeomer som ikke kan fjernes kirurgisk på grunn av sin nærhet til kritiske strukturer (77). I Norge har man tradisjonelt vært noe konservativ med bruk av strålebehandling. Dette skyldes at hovedandelen av meningeom­pasienter har meget god prognose og derfor relativt stor risiko for med tiden å utvikle senbivirkninger etter strålebehandling.

Strålebehandling gis oftest som normofraksjonert ekstern strålebehandling over 6–7 uker, for eldre pasienter og/eller pasienter i redusert allmenntilstand vurderes dog kortere behandlings­tid (2–3 uker) med noe høyere daglig stråledose. Strålebehandling kan også gis som engangs­behandling i en høy dose, samt som noen få fraksjoner med ganske høye doser.

Man ønsker alltid i tillegg til radiologisk diagnose å ha en histologisk diagnose før man stråle­behandler meningeomer. Ved kirurgisk vanskelig tilgjengelige svulster hvor man har en ganske sikker radiologisk diagnose, så velger man noen ganger likevel å behandle uten forutgående vevsprøve. Dette gjelder for eksempel skallebasismeningeomer med innvekst i sinus cavernosus. Noen pasienter kan ha et ønske om ikke å opereres og andre kan ha betydelig komorbiditet. Også i slike situasjoner kan det være aktuelt å strålebehandle uten forutgående kirurgi for vevsprøve og/eller resektiv kirurgi.

Hvilke meningeompasienter som skal tilbys stråleterapi vil avhenge av symptomatologi, pasientens alder, meningeomets WHO-grad, tumors vekstrate og grad av kirurgisk radikalitet dersom kirurgi har vært utført (78;79). Man har ingen kliniske studier hvor man postoperativt har randomisert pasientene til strålebehandling eller ei, og heller ingen studier hvor man har randomisert mellom fraksjonert strålebehandling og engangsbehandling. Engangsbehandling kan også gis på mange ulike måter med ulik måldose, doseberegning (angitt dose maksdose eller dose til en isodoselinje), og med ulik apparatur. Tumorstørrelse er også en viktig faktor når man vurderer strålebehandling som eneste behandlingsalternativ. Større svulster er forbundet med økt risiko for reaktivt ødem etter strålebehandling, noe som kan forårsake kramper og nevrologiske utfall. Likeså vil en nær relasjon mellom meningeomet og strålesensitive strukturer som hjernenerver og hjernestamme, gi en økt risiko for stråleskader ved engangsbehandling med høye doser. Subtotal tumorreseksjon i forkant av strålebehand­ling kan derfor vurderes i slike tilfeller for å redusere risiko for strålerelaterte komplikasjoner.

Målvolumdefinisjon kan være vanskelig, særlig ved skallebasissvulster og tumorinfiltrasjon i ben. Nøyaktig avgrensing av meningeomers utbredelse ved hjelp av moderne bildediagnostikk er avgjørende for best mulig resultat av strålebehandling. MR T1 postkontrast volumserie bør brukes til målvolumdefinisjon og det er viktig å ha tett samarbeid med radiolog. I enkelte tilfeller kan fettsupprimerte bilder gi tilleggsinformasjon. Det må også presiseres at CT for doseplanlegging bør ha 1 mm snitt for at man skal få brukt volumserie MR på en optimal måte. For detaljer, se stråleappendix.

Adjuvant strålebehandling etter subtotal kirurgisk reseksjon

Kirurgi er ofte kombinert med adjuvant strålebehandling ved atypiske og alltid ved ondartede meningeomer (henholdsvis WHO grad II og III) fordi risikoen for tilbakefall er høy og man ofte ikke oppnår sikre negative kirurgiske marginer.

WHO grad I meningeomer

Adjuvant strålebehandling etter inkomplett reseksjon av WHO grad I meningeomer kan forbedre lokal kontroll, men ettersom svulstene er langsomtvoksende vil man ofte avvente adjuvant strålebehandling inntil man har sikker dokumentert gjenvekst for å utsette eller unngå potensielle bivirkninger forbundet med strålebehandling. I observasjonsstudier med langtidsoppfølging etter subtotal reseksjon av WHO grad I meningeomer finner man sikker dokumentert vekst hos 40–50 % etter 5 år og ca 60 % etter 10 år i de fleste studier (80). Adjuvant strålebehandling benyttes derfor vesentlig mer selektivt etter subtotal reseksjon av WHO grad I meningeomer sammenlignet med svulster av høyere grader. Retrospektive data viser at fokusert strålebehandling til pasienter som har gjennomgått subtotal reseksjon av meningeomer i vanskelig tilgjengelige områder som skallebasis eller bakre sinus sagittalis superior kan være nyttig (81-83). Progresjonsfri overlevelse er imidlertid ikke nødvendigvis et godt utfallsmål da målet i tillegg til tumorkontroll er å hindre progresjon av symptomer og å redusere sjansen for bivirkninger knyttet til behandling. Både aggressiv og ekstensiv kirurgi, samt liberal bruk av adjuvant behandling kan øke sjansen for funksjonstap og bivirkninger, selv om tumorkontroll potensielt blir bedre. Symptomatiske pasienter hvor man ikke har gjort resektiv kirurgi er kandidater for primær strålebehandling.

WHO grad II (atypiske) meningeomer

For pasienter som gjennomgår inkomplett reseksjon av et atypisk meningeom er adjuvant strålebehandling hos mange en viktig del av behandlingen for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Behandlingen må imidlertid individualiseres ut fra svulstenes lokalisasjon, vekstmønster, pasientens komorbiditet, alder og mulighet for reoperasjon. Ved (voksende) restsvulster som er operable bør indikasjon for reoperasjon vurderes før eventuell stråle­behand­ling. Da det ikke foreligger prospektive randomiserte studier, benyttes ofte doser på 54–60 Gy i behandlingen av atypiske meningeomer (84;85). For små svulster kan stereotaktisk strålebehandling være nyttig for å maksimere strålekonformiteten, men kan være forbundet med en økt risiko for residiv i randsonen og flere studier med langtidsoppfølging er nødvendig (80).

WHO grad III (maligne) meningeomer

Adjuvant strålebehandling er en viktig del av behandlingen av pasienter med maligne meningeomer for å bedre lokal kontroll og total overlevelse. Data tyder på at ondartede meningeomer er forbundet med en residivrate på ca 60–90 % innen fem år etter operasjon og en fem-års overlevelse på kun 20–50 %. Adjuvant strålebehandling halverer lokal residivrate og kan forbedre fem-års overlevelse til mer enn 50 % (86).

Adjuvant strålebehandling etter total kirurgisk fjernelse

Ved WHO grad I meningeom gir man i praksis aldri adjuvant strålebehandling i denne situasjonen, mens man ved WHO grad III meningeom alltid gjør det. For pasienter med atypisk meningeom som er komplett resesert er gevinsten av adjuvant strålebehandling uklar. Det finnes ingen randomiserte studier og praksis varierer på tvers av sentra. Visse histopatologiske trekk kan være forbundet med en høyere residivfare enn andre, så som tumorinfiltrasjon i hjernen (87), et høyt antall mitoser per 10 HPF, og fremtredende nukleoli (88). De fleste observasjonsstudier tyder på at adjuvant strålebehandling øker lokal kontroll og progresjonsfri overlevelse selv etter fullstendig reseksjon av et atypisk meningeom, men virkningen på total overlevelse er uklar (85;89;90). Det samme gjelder RTOG 0539-studien der man ser at man har en veldig god progresjonsfri overlevelse etter 3 år, sammenlignet med historiske kontroller, uten vesentlig toksisitet (91). Dette for pasienter med recidiverende meningeom WHO grad I eller atypisk menin­geom der man har oppnådd Simpson grad 1–3. Langtidstoksisitet er det imidlertid ennå umulig å vurdere i denne studien. Den europeisk EORTC 1308-studien (92) og en amerikansk studie (93) randomiserer pasienter med atypisk meningeom og postoperativ Simpson reseksjonsgrad 1–3 til strålebehandling 2 Gy x 30 eller observasjon.

I en fase II-studie hvor man ga adjuvant fraksjonert strålebehandling til 60 Gy etter kirurgisk reseksjon med Simpson grad 1–3 hos pasienter med WHO grad II meningeom, fant man progresjonsfri overlevelse på nesten 90 % etter tre år (94). Langtidstoksisitet eller hvorvidt det er like bra å vente med stråling til det foreligger et radiologisk residiv er imidlertid fremdeles ikke kjent.

Strålemodaliteter

Stereotaktisk basert engangsstrålebehandling (SRS, stereotactic radiosurgery)

SRS benytter multiple konvergerende stråler for å levere en høy enkeltdose av stråling til et radiografisk bestemt behandlingsvolum/målvolum, for derved å minimere stråledose til og sannsynligvis skadevirkningene på tilstøtende normale strukturer. SRS kan gis med gammakniv, CyberKnife eller lineærakselerator. Disse skiller seg lite fra hverandre hva gjelder presisjon, men man doserer litt ulikt. Denne type behandling egner seg dårlig for store svulster (over 2–3 cm) og svulster som ligger tett inntil strålesensitive organer (spesielt nervi optici, chiasma opticum, pons og medulla spinalis), men SRS kan være et alternativ til kirurgi for små svulster i områder hvor komplett eksisjon er vanskelig eller hos pasienter med høy risiko for komplika­sjoner i forbindelse med kirurgisk reseksjon (95-99). Selv om ingen randomiserte studier har sammenlignet SRS, kirurgi eller andre strålebehandlingsteknikker, ser resultatene etter SRS ut til å være sammenlignbare med kirurgi for små og mellomstore meningeomer (100;101). I tre store serier, som samlet inkluderte 400 pasienter med sinus cavernosus-meningeomer behandlet med SRS til en dose på 12 til 15 Gy (margindose) var tumorkontrollrate etter fem år 94–98 % (95;102).

Målvolum og dose

Det er en del variasjon rundt målvolumsdefinisjon og dosering ved engangsstrålebehandling, også av meningeomer (103). I gammaknivmiljøet er det vanlig å bruke GTV uten marginer som behandlingsvolum (100;104), mens det ved lineærakseleratorbasert SRS brukes varierende margin fra GTV til målvolum for strålebehandling (PTV) på 0–2 mm (100;105). Stråledosen varierer basert både på hva man mener er optimal/nødvendig dosering for å få god tumor­kontroll, og er avhengig av tumorvolum, avstand til strålesensitive strukturer, og om pasienten tidligere er bestrålt (100;104).

På denne bakgrunn er det vanskelig å utforme entydige, evidensbaserte retningslinjer for målvolumsdefinisjon og stråledose. Våre anbefalinger er at meningeomer WHO grad I bør ha en dose på minst 12–15 Gy. Målvolumet bør være GTV med 0–2 mm margin til PTV og utforming av dette forutsetter volumbasert radiologisk avbildning. På denne bakgrunn, og fordi det må gjøres individuelle vurderinger, bør vurdering av SRS for meningeomer gjøres av fagmiljøer med god kjennskap til både meningeomer og behandlingsteknikken.

Fraksjonert stråleterapi

Moderne fraksjonert strålebehandling benytter fokusert stråling på samme eller tilsvarende måter som ved SRS. Fraksjonering gjør at total stråledose til friskt tilstøtende vev kan økes uten økt risiko for stråleskader. Fraksjonert strålebehandling brukes derfor i stedet for SRS når det er høy risiko for skade på normalt vev, enten på grunn av at tumor er stor og/eller ved svulster som ligger tett inntil strålesensitive strukturer. Ved vanskelig avgrensbare svulster er det også fordelaktig med fraksjonert behandling. Strålebehandling kan brukes som eneste behandling, postoperativ behandling etter subtotal reseksjon eller for å behandle lokalt residiv (106-108).

Fraksjonert strålebehandling kan eksempelvis være spesielt nyttig for pasienter med synsnerve­skjede-meningeomer, hvor aggressiv kirurgi kan føre til postoperativt synstap. I flere små serier har fraksjonert strålebehandling kunnet bevare synet hos omtrent 80 % etter 5 års oppfølging (109). Tilsvarende gjelder for svulster i andre vanskelig tilgjengelige lokalisasjoner, for eksempel ved skallebasismeningeomer (110).

Fraksjonert konvensjonell strålebehandling

Fraksjonert konvensjonell strålebehandling bør gis med høypresisjonsteknikk. Ved fraksjonert konvensjonell strålebehandling er det mer konsensus rundt dosering enn det er ved SRS, mens målvolumsdefinisjoner også her er noe varierende. Ved meningeomer WHO grad I brukes ofte en dose på 50.4–54 Gy i daglige fraksjoner på 1.8–2 Gy (80;100). Høyere doser rundt 59.4–60 Gy er generelt anbefalt for WHO grad II og III meningeomer. For pasienter som er eldre og/eller i dårlig allmenntilstand vil man oftest hypofraksjonere noe, med fraksjonsdose rundt 3 Gy og nominell totaldose 30–39 Gy, selv om evidensen ikke er veldig god. Akutte strålebivirkninger sees sjelden etter daglige fraksjoner på 1.8–2.0 Gy til en totaldose på 54 Gy og er uvanlig ved doser opp til 60 Gy dersom man ikke har betydelig masseeffekt mot hjernen før behandling.

GTV defineres som synlig makroskopisk tumor og/eller reseksjonskavitet. Et vanskelig spørsmål er om dural hale skal inkluderes i GTV, i 22042-26033-studien ble det gjort (111) mens det i RTOG 0539-studien ikke ble gjort (91). Her bør individuelle vurderinger gjøres og radiolog konsulteres for best mulig å utdifferensiere tumor. En pragmatisk måte å forholde seg til dette på er å tegne GTV romslig langs dura, eventuelt utvide CTV langs dura.

Margin fra GTV til CTV er gjenstand for mye diskusjon. For WHO grad I meningeomer har den tradisjonelt vært i størrelsesorden 10 mm (91), mens mange i den senere tid har gått betydelig ned – faktisk helt til 0 mm (105;112;113). Det har også vært vanlig å variere margin ved å frisere mot hjerne og uaffisert skjelett, men beholde en noe større margin langs dura (91;105). For WHO grad II-III meningeomer har det vært konsensus om at man bør ha mer margin fra GTV til CTV, men variasjon fra 5 mm til 2 cm (91;111;112;114). Også for disse høyere meningeomgradene har man sett på mulighetene for å bruke enda mindre marginer (115). Felles for de fleste av disse nyere arbeidene er at man ikke har langtidsoppfølging, selv om man har fått noe (116). Vi vil inntil videre mane til en viss forsiktighet med å bruke veldig små marginer fra GTV til CTV for WHO grad II og III meningeomer. Individualisering er på sin plass og spesielt er det viktig å vurdere vekstmønsteret til det enkelte meningeom.

Hypofraksjonert stråleterapi

Hypofraksjonert strålebehandling i betydningen få relativt høye doser har også blitt brukt ved meningeomer, for eksempel 8–9 Gy x 3 (103). Evidensen for og erfaringen med denne type fraksjonering er mindre enn normofraksjonert behandling og engangsstrålebehandling, og det er et fraksjoneringsregime som hittil har vært lite brukt i Norge.

Partikkelterapi

Partikler som protoner og karbonioner er ikke allment tilgjengelig, selv om antallet behandlings­sentre øker relativt raskt. Ved protonbestråling reduseres stråledosen til normalt vev sammenlignet med foton-baserte teknikker. Begrunnelsen for å bruke protonterapi som ledd i behandling av pasienter med meningeom er å unngå potensielle langsiktige negative effekter i en pasientpopulasjon med presumptivt lang overlevelse (117;118). Eksempler på langtidsbivirkninger er stråleassosierte sekundære svulster, hypofysesvikt og cerebrovaskulær sykdom. Selv om man ofte kan begrense høydoseområdet godt med avansert fotonbasert behandling, så vil man nærmest alltid få et større volum normalvev som får midlere og lave stråledoser ved fotonbehandling enn ved protonterapi. På denne bakgrunn bør protonterapi vurderes for yngre pasienter (under 60 år) med WHO grad I eller II meningeom og lang forventet levetid, hvor man mener slik behandling kan medføre mindre strålebelastning enn ved fotonbestråling.

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020