Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.1. Kirurgi

Symptomatiske meningeomer og asymptomatiske svulster som er store eller med betydelig omkringliggende ødem tilbys kirurgisk reseksjon hvis mulig. Komplett kirurgisk reseksjon foretrekkes når meningeomet ligger tilgjengelig, ettersom en komplett reseksjon av svulst og patologisk dura kan være kurativ (se under).

Indikasjon for kirurgisk behandling kan være at tumor gir (økende) nevrologiske utfall, at et tumorrelatert ødem fører til symptomer og/eller økt intrakranielt trykk, samt at videre tumorvekst i en ubeleilig lokalisasjon kan gjøre en senere operasjon teknisk vanskeligere eller farligere.

Det har skjedd store fremskritt innen nevrokirurgi i løpet av de siste decennier, inkludert bedre mikrokirurgi og mikroskoper, bedre preoperativ avbildning, bedre nevroanestesi, bruk av ultralydsaspiratorer, intraoperativ nevronavigasjons-veiledning, intraoperativ hjernenerve­monitorering, samt bedre postoperativ overvåkning. Dette har medført at svulster man tidligere anså som ikke-resektable i dag kan opereres med svært gode resultater (64).

Kirurgi av skallebasissvulster krever mikrokirurgisk erfaring, anvendelse av plastikkirurgiske teknikker og av og til samarbeid med andre spesialiteter som for eksempel ØNH-kirurg. Ved enkelte skallebasissvulster tilstreber man gjerne tidlig behandling som for eksempel ved planum sphenoidale meningeom (på grunn av fare for synsbanepåvirkning). I andre tilfeller er «timingen» vesentlig. Parasagitale meningeomer i bakre 2/3 av sinus sagitalis superior vil man gjerne behandle før tumorinnveksten når sinus, men dersom det allerede foreligger innvekst i sinus vil man tvert imot ofte vente til sinus går «tett» og det i mellomtiden er oppstått tilstrekkelige kollateralforbindelser.

Komplett kirurgisk reseksjon foretrekkes når et WHO grad II eller III meningeom er tilgjengelig for kirurgi, siden dette gir best progresjonsfri og total overlevelse (65). Komplett kirurgisk reseksjon er imidlertid ofte vanskelig å oppnå for maligne og atypiske meningeomer, og delvis reseserte svulster har økt sykdomsspesifikk dødelighet (46;50).

Reseksjonsgrad

Meningeale svulster har en høy residivrate dersom ikke tilheftende dura og infiltrert ben også fjernes. Av den grunn fjernes helst tumor med en del av omliggende dura. Generelt vil en ekstirpasjon av konveksitetsmeningeomer være beheftet med færre komplikasjoner enn meningeomer i skallebasis, og samtidig er det større muligheter for å kurere pasienter med konveksitetsmeningeomer (66).

Komplett kirurgisk reseksjon, hvis mulig, er forbundet med betydelig forbedret lokal kontroll og progresjonsfri overlevelse sammenlignet med subtotal reseksjon (67). Simpsons graderingssystem brukes for å beskrive graden av kirurgisk reseksjon (68):

Simpson grad 1: Komplett reseksjon, inkludert durafestet og unormalt skalleben
Simpson grad 2: Komplett reseksjon, med elektrokoagulering av durafestet
Simpson grad 3: Komplett reseksjon, uten reseksjon eller koagulering av durafestet
Simpson grad 4: Subtotal reseksjon
Simpson grad 5: Dekompresjon av tumor/åpen biopsi

Studier viser en signifikant overlevelsesgevinst av komplett reseksjon av godartede meningeo­mer (66;68-72), men bruk av moderne strålebehandlingsteknikker (se punkt Strålebehandling) for å behandle restsvulster kan også gi gode resultater og kan redusere forekomsten av behandlingsrelaterte nevrologiske utfall.

Mål

Målet med en operasjon er å oppnå så omfattende reseksjon som mulig uten å påføre pasienten (nye) nevrologiske utfall (66;72). Reseksjonsgraden man tilstreber er avhengig av svulstens lokalisering, vaskularitet, tilheftingsgrad til omkringliggende nevrovaskulære strukturer, innvekst i skallebasis, samt pasientens kliniske tilstand (for eksempel alder, eksisterende nevrologiske utfall, komorbiditet og medisinbruk) (73).

  • Simpson grad I-reseksjon tilstrebes vanligvis ved olfactoriusmeningeomer, laterale kilebensmeningeomer (74), konveksitetsmeningeomer (71), falx-meningeomer, parasagittale meningeomer i fremre tredjedel av sinus sagittalis superior, samt tentorium cerebelli-meningeomer og noen bakre skallegropsmeningeomer (75).
  • Simpson grad II-reseksjon kan være mer hensiktsmessig for mindre tilgjengelige svulster, som for eksempel mediale kilebensmeningeomer (76), parasellære meningeomer, parasagittale meningeomer som involverer bakre to tredjedeler av sinus sagittalis superior, noen bakre skallegropsmeningeomer (75) og petroclivale meningeomer (66).
  • Simpson grad III-reseksjon kan være mer hensiktsmessig for synsnerveskjedemeningeomer og sinus cavernosus-meningeomer hvor man planlegger en postoperativ adjuvant fokusert strålebehandling, særlig hvis det er foreligger et atypisk eller ondartet meningeom.
  • Simpson grad IV eller V-reseksjoner er ytterst sjelden indisert.

Postoperativ MR-kontroll

Pasienter som opereres for meningeom bør ha MR-kontroll innen 72 timer etter kirurgi for å utelukke nevrovaskulære komplikasjoner etter inngrepet. Ny kontroll anbefales senest 12 måneder postoperativt for WHO grad I lesjoner. Ved WHO grad II meningeom bør ny MR tas etter 6 mnd og ved WHO grad III bør ny MR tas 3 mnd postoperativt. Videre kontroller må relateres til risiko for residiv og eventuelle konsekvenser dersom et recidiv påvises. Risiko for recidiv kan estimeres utifra grad av reseksjon av tumor, dura og affiserte benstrukturer, og er selvsagt også avhengig av histologisk gradering.

Tabell 3 

Residivrate i forhold til reseksjonsgrad for meningeom WHO grad I

Simpson grad

10-års risiko for recidiv

1

9 %

2

19 %

3

29 %

4

40 %

5

(100 %)

Recidivfrekvens innen 20 år etter kirurgi i henhold til WHO-gradering:

  • WHO grad I: 7–25 %
  • WHO grad II: 29–52 %
  • WHO grad III: 50–94 %

Kirurgisk morbiditet og mortalitet

Ved vurdering av kirurgi må nytte av total eller subtotal fjerning av tumor holdes opp mot risiko for operative komplikasjoner. I tillegg til komplikasjoner som postoperativ infeksjon, vil risikoen for nevrologiske utfall øke dersom tumor er lokalisert på skallebasis eller nær venøse sinus.

Postoperative nevrologiske utfall forekommer hos 2 til 30 %, avhengig av svulstens lokalisering og reseksjonsgrad (66). Kortikal skade kan forekomme dersom arachnoidea og pia mater er sterkt tilheftet tumor, samt der hvor piale blodkar skades eller går i spasmer og medfører kortikale mikroinfarkter. Hjernenerveutfall kan tilkomme ved kirurgiske inngrep for skalle­basis­meningeomer. Intraoperativ hjernenerve-monitorering bør derfor brukes ved svulster som ligger i nærheten av hjernenerver.

Kirurgisk mortalitet innen 30 dager varierer mye, noe som kan reflektere forskjeller i pasient­utvelgelseskriterier samt forskjeller i kirurgisk behandling. Faktorer assosiert med økt dødelighet inkluderer dårlig preoperativ klinisk tilstand, betydelig perifokalt ødem og/eller hjernekomprimering, høy alder, ufullstendig fjerning av svulster, og postoperative intrakranielle hematomer som krever evakuering (70).

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020