12.6. Trombocytopeni

Trombocytopeni er observert hos 40–65 % av pasienter med MDS. Hos 12 % av alle MDS-pasienter er blødninger primær dødsårsak. Behandlingsmulighetene er begrenset. Noen MDS-pasienter kan ha funksjonelle trombocyttdefekter

Platetransfusjoner

Platetransfusjoner kan effektivt øke platetallet kortvarig for å stoppe blødninger, eller før invasive prosedyrer. Ulempene er transfusjonsreaksjoner og alloimmunisering. Ved hyppige platetransfusjoner kan pasienten bli platerefraktær p.g.a alloimmunisering, og vil trenge trombocytter fra HLA-forlikelige givere.

Anbefaling:

• Gi platetransfusjon til trombocytopene pasienter ved moderat eller alvorlig blødning (nærmest uavhengig av trombocyttall).
• Profylaktisk platetransfusjon ved plater under et fastlagt trombocyttnivå, anbefales ikke som en regel hos pasienter med kronisk trombocytopeni.
  Indikasjon for platetransfusjon er blødninger (munnslimhinneblødninger, neseblødning o.l.).
• Transexamsyre (Cyklokapron) 500–1000 mg 3–4 ganger daglig kan gis til trombocytopene pasienter med blødningstendens.

Trombopoietin receptor agonister

Flere kliniske studier har testet de to Tpo receptoragonistene romiplostim (Nplate) og eltrombopag (Revolade). Det har vært bekymring rundt sikkerheten av medikamentene da noen studier med romiplostim, har vist blastøkning og tilfeller med progresjon til AML. Studier med eltrombopag har ikke anført samme risiko.

Siste Cochrane review (Dodillet et al., 2017) konkluderer med at det var lite eller ingen evidens for forskjeller i mortalitet ved behandling med Tpo analoger vs placebo, Tpo analoger gav sannsynlig mindre blødningstendens. Det var lite eller ingen evidens for at behovet for trombocyttransfusjoner var mindre ved Tpo analoger. Det var fortsatt uklart om Tpo analoger gav økt transformasjon til AML.

Romiplostim har også blitt studert i en randomisert dobbelt blind placebo kontrollert studie (Kantarjian et al., 2018). 36 % pasienter fikk trombocytt respons med overlevelsesgevinst sammenlignet med placebo. Det er publisert to randomiserte fase 2 studier med eltrombopag vs placebo. En studie med INT-2 og HR MDS og AML med blaster <50 % (Mittelman et al., 2018) viste signifikant færre klinisk relevante trombocytopene events (trc <10, platetransfusjon og grad ≥3 blødningsepisoder) i eltrombopaggruppen vs placebogruppen (54 % vs 69 %). Det var ingen økning i transformasjon til AML i eltrombopaggruppen. Den andre studien inkluderte pasienter med LR og INT-1 MDS (Oliva et al., 2017)  og viste økt platerespons (47 % vs 3 %) og færre blødninger (14 % vs 42 %) i eltrombo­pag­gruppen vs placebo.

Verken eltrombopag eller romiplostim har MDS som indikasjon. Disse bør fortrinnsvis brukes i studier frem til mer overbevisende data foreligger.

Infeksjonsprofylakse

Det er ingen randomiserte studier som har vurdert profylaktisk bruk av antimikrobielle midler spesifikt ved MDS, med unntak av pasienter som behandles med AML-lik kjemoterapi eller allogen stamcelletransplantasjon. Det er nylig publisert en systematisk gjennomgang med konsensusbaserte anbefalinger fra et italiensk ekspertpanel (Girmenia et al., 2019). Det anbefales ikke rutine­messig primær antibakteriell, antifungal eller antiherpes profylakse. Sekundær infeksjons­profylakse kan vurderes ved tidligere alvorlige infeksjoner. Data vedrørende G-CSF er også begrensede.

Det anbefales heller ikke bruk av G-CSF som primær infeksjonsprofylakse hos neutropene pasienter. Korttidsbruk kan vurderes under pågående alvorlig infeksjon, ved gjentatte alvorlige infeksjoner eller ved samtidig behandling med azacitidin eller decitabin. Langtidvirkende G-CSF har ikke blitt evaluert ved MDS og anbefales ikke.