12.5. Jernchelering

Bakgrunn

Siden mange pasienter med MDS er avhengige av regelmessig blodtransfusjoner og hver enhet blod inneholder 250 mg jern, vil disse pasientene ofte akkumulere store mengder jern. Dette kan føre til overmetning av den fysiologiske systemiske «jern-carrieren» transferrin og fore­komst av ikke transferrin-bundet jern sammen med dets reaktive fraksjon labilt plasmajern. I virkeligheten kan patologisk høye nivå av jern gi mange effekter som kan bidra til patogenese og komplikasjoner ved MDS (Gattermann et al., 2011). Det er foreløpig ingen studier som har vist effekt av jernchelering på langtidoverlevelse ved MDS slik som ved Thalassemi. Majoriteten av internasjonale guidelines anbefaler jernchelering ved Ferritin >1000/ 1500 ng/ml. Det er 3 ulike jernchelerende medikamenter tilgjengelig i Norge; desferrioxamine (DFO) (må gis i.v. eller s.c.) og to per orale medikamenter desferasirox (Exjade) eller deferiprone (Ferriprox). I en stor prospektiv fase 2 studie ble 341 pasienter behandlet med deferasirox i et år (Gattermann et al., 2010). Reduksjon i Ferritin nivå og labilt plasma jern ble observert. Medikamentet var vel tolerert. De viktigste bivirkningene var gastrointestinale bivirk­ninger og påvirket nyrefunksjon som de vanligste bivirkningene. Det er ingen studier som har sammenlignet effekten av de ulike jernchelerende medisinene. I praksis er generelt oral chelering første valg. Hvis disse ikke er effektive eller tolerable, bør det skiftes til desferrioxamine. Målet med behandlingen er å forhindre toxisk jernavleiring i organer som bl.a. hjerte og lever (Hoeks et al., 2020).

Det er mange studier som tyder på at systemisk jernoverbelastning har negativ effekt på overlevelsen etter allo-SCT ved MDS (Armand et al., 2014; Wermke et al., 2018; Wermke et al., 2012).

Transplantasjonsaktuelle MDS-pasienter bør derfor starte jernchelering relativt tidlig før allo-SCT.

Indikasjon for jernchelering

Ved ferritin >1500 µg/l hos:

• Pasienter med forventet langvarig blodtransfusjonsbehandling (MDS- veldig lav-, lav- og intermedær risiko)
• Pasienter aktuelle for allo-SCT- særs viktig å unngå jernoverbelastning. Jernchelering er da indisert ved lavere ferritin enn 1500.

Monitorering av jern chelering

Mål: Ferritin <1000 µg/l

Parenterale chelatorer

Desferrioxamine (DFO) behandling

• 40 mg/kg (20–50 mg) ved subcutan infusjon over 8–12 timer 5–7 dager i uken.
• Alternativt: DFO 5–10 g over 5 dager via portal infusjonspumpe i veneport samtidig som pasienten får blodtransfusjon.
• Vitamin C 2–3 mg/kg/d (bedre jernutskillelsen). Bør starte 4 uker etter oppstart av DFO. Obs. høyere dose med vit. C er assosiert med hjertearrytmier.
• Kontinuering 24 timers (uavbrutt) infusjon med DFO bør vurderes ved Ferritin persisterende >2500 og hjertesykdom.
• Ved alvorlig jernoverbelastning og utilstrekkelig effekt av DFO, kan kombinasjon med deferiprone eller deferasirox i vanlige doser prøves.

Anbefaling:

• Anbefaling grad B, evidence nivå III. 

Orale chelatorer

Deferasirox behandling

• Tabletter (90, 180 og 360 mg). Startdose 7–14 mg/kg. Vanlig vedlikeholdsdose: 14–28 mg/kg. Max-dose 28 mg/kg.
• Desferasirox bør unngås hvis nyresvikt.
• Kontroll etter oppstart: Ukentlig de første 4 uker, så månedlig: Kreatinin, ASAT, ALAT

Hvis kreatinin >2ULN, bør deferasirox stoppes. Sjekk urin: Obs. nefritt. Restart på lave nivå.

Anbefaling:

• Anbefaling grad B, evidence nivå IIa.

Deferiprone behandling

• 75 mg/kg (fordelt på 3 doser)
• Kan kombineres med DFO for å bedre jerncheleringen
• Kontroll etter oppstart: Blodtall ukentlig initialt for å utelukke deferiprone-indusert neutropeni. Meget sjelden. Forekomst er sannsynligvis <1 %.
• Anbefales ikke hos pasienter med preeksisterende alvorlig neutropeni.

Anbefaling:

• Anbefaling grad B, evidence nivå III.