6.6. Bildediagnostikk

Rtg toraks

Generelt:

Symptom og tegn på lungekreft kan være vanskelig å skille fra symptomer og tegn ved ikke-maligne sykdommer (som samtidig kan forekomme hos lungekreft-pasienter).

Hos pasienter med symptom fra primærtumor vil røntgen toraks ofte gi sterk mistanke om lungekreft.

For pasienter med enten uspesifikke allmennsymptom eller symptom suspekt på lokalisert metastatisk sykdom, vil røntgen toraks være nyttig for raskt å få holdepunkt for lungekreft som sannsynlig utgangspunkt.

De vanligste funn på røntgen toraks ved lungekreft er:

• Perifer fortetning eller rundskygge
• Forstørret hilus
• Breddeøkt mediastinum
• Atelektase
• Ensidig pleuravæske

Røntgen toraks (front og side) bør tas snarlig (i løpet av 1 virkedag) når en pasient har:

• Hemoptyse

eller

• En av de følgende uforklarlige eller vedvarende (over 3 uker) symptomer eller funn
  • Hoste
  • Bryst-/skuldersmerter
  • Dyspnoe
  • Vekttap
  • Toraksfunn
  • Heshet
  • Finger-clubbing

eller

• Symptom eller funn som gir mistanke om metastaser fra lungekreft (for eksempel i hjerne, skjelett, lever eller hud, cervical-/supraklaviculart forstørrede lymfeknuter)

Pasienter bør henvises lungelege for snarlig (uten opphold) utredning uten å vente på svar på røntgen toraks ved:

• Persisterende hemoptyse hos røyker / eks-røyker over 40 år
• Tegn på obstruksjon av vena cava superior (hevelse i ansikt / nakke med konstant halsvenestuvning) (øyeblikkelig hjelp henvisning bør vurderes)
• Stridor (øyeblikkelig hjelp henvisning bør vurderes).

Hvis røntgen toraks (eller CT toraks) gir mistanke om lungekreft (inklusive ensidig pleuravæske og lungefortetninger som går langsomt tilbake), skal pasienten henvises til lungelege for snarlig (uten opphold) videre utredning.

Ved fortsatt klinisk mistanke om lungekreft til tross for normale eller uspesifikke funn ved røntgen toraks må pasienten uten opphold enten henvises lungelege for snarlig utredning eller det må tas CT toraks-øvre abdomen.

CT toraks og abdomen

CT toraks og øvre abdomen skal tas av alle pasienter med mistenkt lungekreft som er aktuelle for behandling.

Undersøkelsen skal tas før bronkoskopi eller annen prøvetaking for cytologisk/histologisk diagnostikk. Ved begrunnet mistanke om lungekreft bør ventetiden på CT ikke være mer enn noen få dager. Hos disse pasientene vil nytten av røntgen toraks primært være å kunne planlegge CT best mulig, for eksempel ved å påvise pleuravæske som med fordel kan tappes før CT.

Veiledende krav til teknisk utførelse av CT toraks og øvre abdomen

Intravenøs kontrast 350 mg l/ml (kan måtte justeres og ev. utelates pga. nyresvikt), enten tilpasset pasientens vekt (ca 1,8-2 ml pr kg) og kroppstype, eller

• Injeksjonshastighet 4.5 ml/sek
• Forsinkelse
  • toraks: Injeksjonstid pluss 5 sekunder (gir kombinert arteriell/venøs fase)
  • øvre abdomen (lever og binyrer): Injeksjonstid pluss 40 sekunder (gir porto-venøs fase)
• Supraklavicularregionen bør framstilles og undersøkelsen må da starte i nivå med cartilago cricoidea
• Undersøkelsen rekonstrueres med (Naidich et al., 2013)
  • Sammenhengende snitt, maks 3 mm, helst overlappende
    • I tre plan med middels støyreduserende algoritme
  • Lungene rekonstrueres i tillegg med
    • Maks 3 mm aksiale sammenhengende snitt og kantforsterkende algoritme
    • mm aksiale MIP hvis CAD (computed-aided diagnosis) ikke brukes systematisk
    • Minimum 1,5 mm aksiale sammenhengende snitt med middels støyreduserende algoritme

Beskrivelse av CT toraks og øvre abdomen

Malene er veiledende og må individuelt tilpasses. Formuleringer som ikke passer inn må fjernes.

Primærutredning med CT toraks og øvre abdomen ved spørsmål om lungekreft

Aktuelle lymfeknuter i mediastinum og lungehili målsettes med kortaksediameter på aksiale bilder og beskrives med angivelse av lymfeknutestasjon og hvis det er ønskelig også i forhold til anatomiske strukturer slik at beskrivelsen kan forstås av de som ikke har tilstrekkelig kunnskap om lymfeknutestasjoner.

Hvis det hos pasienter som ikke er aktuelle for PET-CT, ikke er åpenbart at materiale til cytologisk / histologisk kan fås ved bronkoskopi, bør en peke på hvilke lesjoner som er best egnet for percutan biopsi.

CT-beskrivelsen bør inneholde en radiologisk tentativ TNM. CT bør beskrives i løpet av to virkedager.

Forslag til CT beskrivelse ved primærdiagnostikk

(Modifisert etter Felles faglige retningslinjer for toraks-radiologi i Helseregion Vest) og RSNA Informatics Reporting; http://radreport.org/txt/0000016.

Formuleringer som ikke passer inn må fjernes.

• Volum-CT med intravenøs (og peroral) kontrast. Til sammenligning (røntgen / CT tatt dd.mm.åååå).
• Sentrale luftveier er upåfallende. Forsnevret / okkludert (…) bronkus.
• I (høyre / venstre) lunges (over- / midt- / underlapp) malignitetssuspekt (solid / delvis solid / mattglass / cystisk / nekrotisk) lesjon som (i aksial- /koronal- / sagitalplanet) måler (største diameter mm x største kortaksediameter i samme plan mm). (Største solide komponent er n mm.) Den er (spikulert / lobulert / jevnt) avgrenset. Den ligger an mot (…). Det er (ingen / mistanke om / sikker) innvekst i (angi naboorganer).
• Det er i (over- / midt- / underlapp) (ingen / partiell / total) atelektase distalt for tumor.
• Det er (i ipsi- eller kontralaterale over / midt / underlapp) (ingen / en / flere) malignitetssuspekt(e) lesjon(er), største måler i aksialplanet n mm.
• I stasjon n (og ev. peribronkialt / i hilus / i mediastinum) (ipsilateralt / kontralateralt) patologisk forstørrede lymfeknuter som er n mm. ( ). I stasjon n (og ev. peribronkialt / i hilus / i mediastinum) (ipsilateralt / kontralateralt) grensestore / påfallende utseende, men ikke patologisk forstørrete lymfeknuter som måler n mm.
• Det er (ingen / lite / mye) (høyre- / venstresidig) pleuravæske og (ingen / lite / mye) perikardvæske.
• Det er (en / flere) metastasesuspekt(e) lesjon(er) i (lever, binyre, skjelett, annet).
• Bifunn: (bifunn).
• R: I (høyre / venstre) lunges (over-/ midt- / underlapp) (mm) (solid / delvis solid / mattglassnodulus (med utseende suspekt på primær lungekreft) (uten / med) forstørrede lymfeknuter og (ingen / mistanke om) metastaser i (angi organ). Tentativ staging TnNnMn.

Forslag til innhold i CT beskrivelse ved vurdering av behandlingseffekt ved stråling og/eller kjemoterapi

CT beskrives slik at den kan brukes til vurdering i henhold til RECIST-kriterier (Eisenhauer et al., 2009). Dvs. at det på bildene settes og i beskrivelsen angis mål på mållesjoner der en i utgangspunktet velger de som er best egnet. Maksimalt fem lesjoner og maksimalt to lesjoner per organ. På lymfeknuter største kortaksediameter i aksialplanet. På øvrige lesjoner kun største diameter, som hovedregel i aksialplanet. Mål på flere lesjoner kun når det har betydning, for eksempel når det har tilkommet nye lesjoner. Vekst / økning av ikke målbare lesjoner må også beskrives.

Beskrivelsen bør ha en konklusjon, men unngå begrepene progresjon/stabil sykdom/partiell respons/komplett respons fordi det kan gi feilaktig inntrykk av en formell RECIST-vurdering som bør overlates til kliniker.

CT bør være beskrevet innen maksimalt en uke slik at pasienter under aktiv behandling kan ta CT to uker etter foregående kur og ha svar tilgjengelig ved vurdering av neste kur, når disse gis med tre ukers intervall.

Moderne behandlingsregimer som småmolekylære målrettede behandlinger og immunterapi kan gi interstitielle lungeforandringer som det er viktig å være oppmerksom på siden de kan gi diagnostiske utfordringer (Pozzessere et al., 2021).

Stadieinndeling ved CT

T-status

Ut fra størrelse, tetthet, avgrensning, form, lokalisasjon og veksthastighet vurderes sannsynlighet for malignitet i en solitær pulmonal nodulus enten kvalitativt eller kvantitativt (se avsnitt "Modell for utregning av sannsynlighet for malignitet" i kapittel Vurdering av pasient).

CT er viktigste metode til å bestemme utbredelse av primærtumor

Kan skille T1 og T2 (pleura-affeksjon kan ikke alltid avgjøres)

Skillet mellom stadium I og II går mellom tumordiameter 40 og 41 mm (T2a (31-40 mm) og T2b (41-50 mm). Derfor viktig med nøyaktig størrelsesbeskrivelse i dette området.

Vurderingen av innvekst i toraksvegg (T3) kan være usikker.

Kan skille sikkert mellom T3 og T4 bare når det er direkte tumorinnvekst i store mediastinale kar, øsofagus eller virvelcorpus.

N-status

Patologisk forstørrede lymfeknuter har kortaksediameter >10 mm (i aksialplanet)

Hos pasienter med separate forstørrede mediastinale lymfeknuter og uten tegn til metastatisk sykdom, er videre utredning av mediastinum påkrevet (Alberts & Physicians, 2007)

Hos pasienter med utbredt mediastinal tumor (og ingen fjernmetastaser), er radiologisk (CT) vurdering av mediastinalt stadium vanligvis tilstrekkelig uten invasiv verifisering (Alberts & Physicians, 2007).

M-status

Ved metastasesuspekte lesjoner bør en pasient ikke utelukkes fra potensielt kurativ behandling uten cytologisk / histologisk verifisering eller overbevisende klinisk eller radiologisk bevis for metastase (Alberts & Physicians, 2007)

Tvil om TNM

Ved tvil om korrekt T, N eller M-status: Bruk laveste (minst avanserte) kategori.

Ved tvil om stadie-inndeling: Velg laveste stadium.

Anbefaling - radiologisk utredning av lungekreft:

• Røntgen toraks tas på liberal indikasjon og innen en virkedag ved symptomer eller funn som kan skyldes lungekreft.
• CT toraks og øvre abdomen med intravenøs kontrast tas uten opphold ved klinisk mistanke om lungekreft, selv om røntgen toraks er normalt.
• Radiologisk mistanke om lokalavansert sykdom eller fjernmetastase, må som hovedregel bekreftes cytologisk/histologisk før behandling med kurativt siktemål utelukkes.

PET-CT

Positron emisjonstomografi (PET) med [¹⁸F]-fluoro-2-deoxy-glucose (FDG) kombinert med CT er en relevant ikke-invasive teknikk for vurdering av lymfeknuter og ekstratorakal sykdom ved lungekreft (Ambrosini et al., 2012; De Wever, Stroobants, Coolen, & Verschakelen, 2009).

Grad av FDG-opptak, målt i ”SUV” (standardized uptake value) gjenspeiler cellenes metabolske aktivitet. De fleste kreftsvulster har høyt opptak av glukose og dermed også av FDG fordi FDG transporteres over cellemembranen ved samme mekanisme som glukose.

Høye SUV-verdier kan også ses ved ikke-maligne tilstander, for eksempel infeksjon/inflammasjon og er normalt i vev med fysiologisk høyt glukoseforbruk (hjerne, hjerte, gastrointestinaltraktus og muskulatur under/etter aktivitet). FDG utskilles via nyrer/urinveier.

En lav SUV-verdi utelukker ikke malignitet. Små svulster (<8 mm) kan gi falskt negative PET-svar. Det er fordi PET-skannerens begrensede romlige oppløselighet gir en underestimering av opptaket i små lesjoner. Dette er enda mer aktuelt i basis av lungene hvor respirasjonsbevegelsene er størst og bevegelsen under PET-avbildingen ytterligere smører ut opptaket. Her vil en respirasjonsstyrt ekstraserie kunne redusere underestimeringen av FDG-opptaket (Guerra et al., 2012). I èn studie var sensitiviteten for malignitet i 5-10 mm store lesjoner kun 69 %, mens sensitiviteten for noduli større enn 10 mm var 95 % (Bastarrika et al., 2005). Tolkning av FDG-PET må derfor alltid gjøres sammen med CT, dette øker metodens treffsikkerhet.

PET kan også være negativ ved adenokarsinom in situ (tidligere BAC), mucinøse adenokarsinomer og karsinoider pga lav metabolsk aktivitet, selv om man oftest ser noe aktivitet i tumor. Nevroendokrine tumorer kan ha varierende FDG-opptak. De fleste nevroendokrine tumores uttrykker somatostatinreseptorer og bør derfor undersøkes med forbindelser som har høy affinitet for somatostatinreseptorer. 68Ga-DOTATOC-PET (alternativt oktreotid-scintigrafi dersom DOTATOC ikke er tilgjengelig) bør anvendes i utredning av pasienter med lokalavansert eller metastatisk nevroendokrin tumor i lunge (Ambrosini et al., 2012) (se også kapitlet "Nevroendokrine lungesvulster (karsinoid og storcellet nevroendokrint karsinom")).

PET-tilgjengeligheten i Norge er fortsatt begrenset. Ventetid for PET-CT-undersøkelse bør ikke forsinke kurativ behandling med mer enn 2 uker. Pasienter med mistanke om lungekreft skal prioriteres høyt ved de nukleærmedisinske avdelinger som tilbyr PET-CT.

Stadieinndeling ved PET-CT

T-stadium

CT alene gir utmerket framstilling av primærtumor og dermed ofte riktig T-stadium. PET-CT kan bedre dette ytterligere blant annet ved nyttig informasjon ved multiple lungelesjoner. Dessuten kan PET-CT skille bedre mellom tumor og atelektase (Ambrosini et al., 2012; Bunyaviroch & Coleman, 2006).

N-stadium

PET-CT bedrer nøyaktighet i diagnostikk av mediastinale lymfeknuter sammenlignet med CT. Metaanalyser har vist sensitivitet mellom 79 og 85 % og spesifisitet mellom 89 og 92 % for diagnostikk av lymfeknutespredning (Silvestri et al., 2007). Underestimering av opptaket i små lesjoner og lite tumorvolum (mikrometastaser) kan gi falskt negativt funn i små lymfeknuter i mediastinum, og inflammasjon kan være årsak til falskt positiv resultat (Takamochi et al., 2005). Det er i en metaanalyse (de Langen et al., 2006) vist at PET-CT negative N2-lymfeknuter på 10-15 mm har en posttest sannsynlighet på 5 % for å være maligne, mens sannsynligheten øker til 21 % ved N2-lymfeknuter ≥16 mm. En høy negativ prediktiv verdi gjør at man med få forbehold opererer pasienter med negativ PET-CT uten invasiv prøvetaking av lymfeknuter (Perigaud et al., 2009). Imidlertid anbefales lavere terskel for invasiv utredning av suspekte lymfeknuter hos pasienter som er aktuelle for stereotaktisk stråleterapi, til tross for negativ PET, siden man i disse situasjoner ikke vil få postoperativ histopatologisk lymfeknuteanalyse.

M-stadium

PET-CT har vist seg å være den beste ikke-invasive avbildingsteknikk for påvisning av klinisk okkulte fjernmetastaser (De Wever et al., 2009). MR bør foretrekkes ved mistanke om hjernemetastaser fordi FDG-opptaket i hjernen er fysiologisk høyt og metastaser derfor er vanskelige å detektere på PET .

PET-positivitet kan også skyldes annen malignitet eller benigne lesjoner.

Enhver PET-positiv lesjon som kan få terapeutisk konsekvens skal hvis mulig avklares ved hjelp av cytologi, biopsi eller annen bildediagnostikk

PET-CT er nyttig ved planlegging av kurativ strålebehandling, for også å omfatte affiserte lymfeknuter i mediastinum samt for å kunne identifisere grensen mellom tumorvev og atelektase (MacManus et al., 2009).

PET-CT er overlegent CT for vurdering av grad av sykdom også ved SCLC (Oh et al., 2012) og for at bestråling kan fokuseres kun på PET-positive områder (Shirvani, Komaki, Heymach, Fossella, & Chang, 2012; van Loon et al., 2010). En mer nøyaktig lokalisering av affiserte lesjoner kan redusere bestrålt volum, og redusere strålerelaterte bivirkninger.

Anbefaling - PET-CT:

• Alle pasienter med lungekreft (både NSCLC og SCLC) som etter initial utredning vurderes å være kandidater for kurativ behandling, bør undersøkes med PET-CT.
• Positive PET-CT-funn må avklares cyto-/histologisk ved annen radiologisk eller invasiv diagnostikk hos pasienter der resultatet er avgjørende for videre behandling.
• PET-CT har ikke dokumentert verdi i oppfølgingen etter kurativ behandling eller i monitorering av behandlingseffekt.

Ultralyd

Kan hvis det er av betydning avklare usikkerhet om innvekst i toraksveggen ved CT, med MR som et alternativ.

Ultralydveiledning øker suksess-raten og reduserer komplikasjoner inklusive pneumotoraks ved pleurapunksjon/-tapping.

Ultralyd gir veiledning ved transtorakal biopsi av tumor som ligger an mot pleura med tilsvarende utbytte og risiko for komplikasjoner som CT-veiledet biopsi (Adams, Gray, Davies, & Gleeson, 2001).

Ved kontraindikasjon mot intravenøs røntgenkontrast og/eller MR (for eksempel nyresvikt) er ultralyd med kontrast et alternativ for vurdering av leveren, spesielt hos pasienter der PET-CT ellers ikke er indisert.

MR

MR kan gi tilleggsinformasjon utover CT og anbefales ved:

• MR toraks bør utføres ved usikkerhet om innvekst i mediastinum ved CT hos potensielt kurabel pasient
• MR toraks bør utføres ved mistanke om sulcus superior tumor, affeksjon av plexus brachialis eller virvelcorpus ved CT (Alberts & Physicians, 2007)
• MR caput utføres når det er indisert å utelukke cerebrale metastaser, og anbefales ved stadium III NSCLC og alle SCLC med kurativt potensiale og hos pasienter i stadium IV som er aktuelle for EGFR- eller ALK-rettet behandling og med lav terskel for øvrig ved suspekte CNS-symptomer (Schoenmaekers, Dingemans, & Hendriks, 2018).
  • CT med intravenøs kontrast er pga langt lavere sensitivitet et alternativ kun ved kontraindikasjoner mot MR, som pacemaker eller klaustrofobi (Goeckenjan et al., 2011)
• MR total-columna og bekken bør utføres ved mistanke om skjelettmetastaser med medulla-affeksjon
• MR binyre: ved utredning av binyrelesjoner som etter primær staging eller tomserie CT uten kontrast ikke kan karakteriseres som adenomer anbefales dedikert CT binyre flerfaset kontrastserie (P. T. Johnson, Horton, & Fishman, 2009). Metastaser har nedsatt utvasking av kontrast sammenlignet med adenomer. MR binyre er ytterligere sensitiv for fett sammenlignet med CT og bør anvendes hvis man ikke får sikker diagnose med CT eller hvis pasienten ikke tåler kontrast.

Anbefaling - MR:

• MR toraks har verdi ved mistanke om affeksjon av sulcus superior, plexus brachialis, columna eller innvekst i mediastinum.
• MR caput bør tas hos NSCLC i stadium III og SCLC som vurderes for kurativ behandling, hos pasienter aktuelle for ALK-/EGFR-rettet behandling og ellers ved mistanke om hjernemetaser.
• CT caput med intravenøs kontast kan være et alternativ ved kontraindikasjoner mot MR
• MR total-columna og bekken tas ved mistanke om malign medullakompresjon.
• MR binyrer kan være aktuelt om CT er inkonklusiv.

Responsevaluering med RECIST

I 1981 publiserte WHO de først tumorrespons-kriteriene. Nye kriterier kjent som RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours), ble publisert i 2000 og revidert i 2009 (RECIST 1.1) (Eisenhauer et al., 2009). Det er nå også publisert irRECIST (Immune-related Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) som kan gi bedre vurdering av effekten av immunterapi, men som har vært i mindre bruk ved lungekreft enn ved f.eks. malignt melanom (Nishino et al., 2013).

Disse kriteriene brukes av akademiske institusjoner, grupper og industrien for studier der primære endepunkt er objektiv respons eller progresjon. Men de gir også nyttig veiledning for beskrivelse av bildediagnostiske undersøkelser i vanlig praksis, og spesielt CT og MR ved oppfølging av lungekreftpasienter.

Ved vurdering ut fra RECIST 1.1 defineres målbare og ikke-målbare lesjoner. Blant de målbare velges deretter mållesjoner, totalt maksimalt 5 lesjoner, maksimalt 2 per organ. Tumorlesjoner: Må kunne måles i minst en dimensjon, være minst 10 mm ved CT (maks snittykkelse 5 mm) og største diameter i måleplanet angis. Lymfeknuter må være ≥15 mm i kortakse for å oppfattes som patologisk forstørret og målbare når de vurderes med CT (maks snittykkelse 5 mm). Ved baseline og senere måles kun kortakse. Ikke målbare lesjoner utgjør alle andre lesjoner, inklusive små lesjoner (største diameter <10 mm eller patologiske lymfeknuter ≤15 mm så vel som reelle ikke-målbare lesjoner som blant annet leptomeningeal sykdom, ascites, pleura- og perikardvæske og lymfangitis carcinomatosa i lunge). 

Utfra en vurdering av mållesjoner og eventuelle ikke-målbare lesjoner kan behandlingsresponsen kategoriseres som komplett respons, partiell respons, stabil sykdom eller progressiv sykdom. Som det framgår av tabell 4 kategoriseres det som stabil sykdom til tross for relativt store endringer:

Progresjon er definert som ≥20 % økning (minimum 5 mm) av summen av diameter av «mållesjoner». Partiell respons defineres som ≥30 % reduksjon i summen av lengste diameter av mållesjoner. FDG-PET scanning inngår i revurderte RECIST 1.1 der tilkomne lesjoner som er PET positive blir betraktet som progresjon (Chalian et al., 2011).