. Sammendrag av anbefalinger

Kapittel 1: Innledning

Sykehus hvor det kun sporadisk opereres endetarmskreft per år bør avstå fra elektiv kirurgi av endetarmskreft (evidensgrad C)
Elektiv kirurgisk behandling av kreft i tykk- og endetarm skal utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi med hovedvirke innen colorectalkirurgi. Institusjoner med alenespesialister eller vikarbasert faglighet bør som hovedregel avstå fra elektiv behandling av tykk- og endetarmskreft (evidensgrad D)
Sykehus som behandler pasienter med tykk- og endetarmskreft skal ha formelle tverrfaglige team hvor utredning og behandling diskuteres (evidensgrad D)

Kapittel 5: Arvelig tykk- og endtarmskreft

Familiær tykk- og endetarmskreft (FCRC)

Mikrosatellitt instabilitet og/eller immunhistokjemiske undersøkelser bør utføres i svulstvev fra alle pasienter med tykk- og endetarmskreft <60 år (evidensgrad B)
Pasienter med holdepunkt for Lynch syndrom bør få tilbud om genetisk veiledning (evidensgrad D).
Pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil bør koloskoperes hvert annet år fra 25 års alder. Hvis tubulære adenomer påvises, bør det gjøres en ny koloskopi etter ett år, deretter eventuelt tilbake til hvert annet år (evidensgrad D).
Fastlegen henviser pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil til relevant spesialist for Lynch syndrom-assosierte kreftformer for adekvat kontrollopplegg på bakgrunn av genetikers råd (evidensgrad C)
Oppfølging av pasienter med Lynch syndrom og påvist genfeil hos relevant spesialist for Lynch-syndrom assosierte kreftformer baseres på genetikers anbefaling, og organiseres i samråd med pasient og fastlege (evidensgrad C)
Pasienter med risiko for Familiær adenomatøs polypose bør sigmoidoskoperes fra 10–12 års alder. Dersom man finner polypper i endetarmen, skal pasienten koloskoperes. Øvre endoskopi bør starte ved 25–30 års alder (evidensgrad D).
Pasienter med Attenuert familiær adenomatøs polypose eller MuTYH assosiert polypose følges opp på samme måte som ved Familiær adenomatøs polypose, men med start ved 18–20 års alder (evidensgrad C).
Personer med 1 førstegradsslektning med påvist tykk- eller endetarmskreft anbefales deltagelse i det ordinære tarmscreeningprogrammet fra 55 års alder (evidensgrad D).
Personer med minst 1 førstegradslektning og 1 første- eller andregradsslektning med diagnostisert tarmkreft før 60 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år (evidensgrad D).
Personer med 3 eller flere første- og andregradsslektninger med tarmkreft før 70 års alder anbefales koloskopi hvert 5. år fra fylte 40 år (evidensgrad D).

Primær profylakse ved Lynch syndrom og FAP

Tykk- og endetarmskreft hos pasienter med Lynch syndrom behandles oftest som sporadisk kreft, men subtotal kolektomi eller total kolektomi bør vurderes, spesielt ved synkron kreft eller ved multiple polypper (evidensgrad D).
Pasienter med Lynch syndrom som har gjenværende tykktarm/endetarm, bør overvåkes med koloskopi etter avsluttet 5 års kontroll ikke sjeldnere enn hvert annet år, etter indivduell vurdering til 70–75 år (evidensgrad D).
Pasienter med FAP bør proktokolektomeres profylaktisk ved 15–25 års alder. Hvis grov atypi påvises tidligere er det absolutt operasjonsindikasjon (evidensgrad D). Ileoanalt reservoar må vurderes.

Kapittel 6: Polypper i tykk- og endetarm og dysplasi ved ulcerøs kolitt

Diagnostikk og behandling av polypper

Koloskopi

Endoskopienheter og koloskopører bør delta i nasjonalt kvalitetsregister for endoskopiske undersøkelser (Gastronet) (Evidensgrad D)
Opplæring av nye koloskopører bør gjøres av instruktører som både kjenner prinsippene for strukturert supervisjon og kvaliteten på egne undersøkelser. (Evidensgrad D)

Benigne polypper

Alle kolorektale polypper bør fjernes med unntak av små, hyperplastiske polypper i rektum. Mistanke om carcinomutvikling og fare for komplikasjoner må tas med i vurderingen (Evidensgrad A)
Alt polyppvev bør sendes til histopatologisk undersøkelse (Evidensgrad C)

Maligne polypper

Sm 1 cancere eller submucosal invasjon mindre enn 1 millimeter i colon og rectum uten andre risikofaktorer kan anses radikalt fjernet med lokal eksisjon (endoskopisk i colon og eller TEM/Tamis/endoskopisk i rectum). (Evidensgrad C).
Behandling av flate/bredbasete maligne polypper bør diskuteres i tverrfaglig møte, fortrinnsvis med patolog til stede. (Evidensgrad D).
Stilkete polypper Haggit 1-3 med fri stilk ≥ 1 mm og uten andre risikofaktorer kan anses radikalt fjernet endoskopisk (Evidensgrad C).

Oppfølging

Benigne polypper

Personer i høyrisikogruppen bør tilbys koloskopikontroll etter 3 år (evidensgrad C)
Personer i lavrisikogruppen tilbys ikke rutinemessig koloskopikontroll. Personer i lavrisikogruppen bør oppfordres til å delta i Tarmscreeningprogrammet på lik linje med befokningen forøvrig. Hos unge pasienter med mer enn 10 år til deltakelse i screeningprogrammet (< 45 år), anbefales koloskopi innen 10 år eller etter en individuell vurdering (evidensgrad D)Piecemeal reseksjon av polypper <20 mm: Polypptomten bør kontrolleres etter 6 måneder (evidensgrad C).
Piecemeal reseksjon av polypper ≥20 mm: Polypptomten bør kontrolleres 6 og 18 måneder etter indeksskopien (evidensgrad C).
Ved komplett reseksjon og normale tomtekontroller, anbefales koloskopi kontroll i henhold til flytskjema (3 år etter siste kontroll) (se figur 6.1) (evidensgrad D).

Maligne polypper

Ved radikal fjerning av maligne polypper med vurderbare render, fri reseksjonsrand på minst 1 mm og uten risikofaktorer, bør pasienten kontrolleres med full koloskopi etter 3 år, og deretter følge kontrollopplegg i figur 6.1 (evidensgrad D).

IBD og kreft

Dysplastiske lesjoner vedinflammatorisk tarmsykdom vurderes fjernet endoskopisk ved EMR eller ESD der dette er mulig, og pasienten bør tilbys oppfølging med kromendokoskopi. Alternativt må (prokto)kolektomi vurderes og diskuteres med pasienten (evidensgrad D).
Pasienter med IBD-kolitt > 8 år bør inngå i et kontrollopplegg med koloskopi (evidensgrad C)
Kontrollintervallene ved IBD-kolitt bør justeres etter vurdering av risiko (evidensgrad D)
Overvåkingskoloskopier ved IBD-kolitt bør utføres som kromendoskopi (evidensgrad D)

Kapittel 7: Diagnostikk og utredning

Tykktarmskreft

Koloskopi med biopsi er primær metode for diagnostikk av tykktarmskreft
Ved ufullstendig koloskopi er CT-kolografi indisert som komplementær metode (evidensgrad A)
CT-thorax, abdomen og bekken er basis for vurdering av TNM-status (evidensgrad D).

Endetarmskreft

Ano-rektoskopi med biopsi og måling av avstand fra analåpning til nedre kant av tumor skal alltid utføres (evidensgrad D).
Dedikert høyoppløselig MR-undersøkelse med overflatespole skal utføres i primærutredning av endetarmskreft for TN-stadium (evidensgrad B)
MR undersøkelsen skal kartlegge tumors lokalisasjon i rektum og tilleggsrisikofaktorer som tumors avstand til MRF, ekstramural tumordybde, EMVI og evt. mucinøs tumor. (evidensgrad B)
Det anbefales bruk av standardisert, strukturert radiologisk rapport (evidensgrad B)
Usikre mesorektale lymfeknuter bør ikke tillegges avgjørende betydning ved valg av preoperativ terapi (evidensgrad D)
På grunn av usikre kriterier for responsevaluering med MR bør primærundersøkelsen primært legges til grunn for planlegging av reseksjon. (evidensgrad D)
Rektal ultralyd anbefales ved stadieinndeling av T1 og T2 svulster (evidensgrad B)
CT thorax, abdomen og bekken skal gjøres for M-status. (evidensgrad D)
Utredning og behandling bør organiseres som et kompakt pasientforløp med standardiserte tidsfrister for alle ledd i prosessen

Kapittel 8: Perioperativ behandling ved kirurgi for kreft i tykk- og endetarm

Perioperativ behandling bør følge retningslinjer foreslått av ERAS-gruppen (1-3) slik de er presentert i dette kapitlet (evidensgrad A)

Kapittel 9: Behandling av tykktarmskreft uten metastaser

Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig (evidensgrad D).
Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene (evidensgrad D).
Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon (evidensgrad D).
Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan (evidensgrad D). Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon (evidensgrad D).
Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske, lymfovaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen
Ved perforasjon må pasienter opereres.
Stent kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter med sterkt forhøyet risiko for perioperativ mortalitet knyttet til primær operasjon eller mulige komplikasjoner

Annen lokalisasjon/histologi

Ved adenokarsinom i appendix er høyresidig hemikolektomi standardprosedyre (evidensgrad C).
Pseudomyxoma peritonei behandles med maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS) og direkte etterfølgende hyperterm intraabdominal kjemoterapi (HIPEC) (evidensgrad C)

Adjuvant kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi bør starte 4–6 uker postoperativt (evidensgrad D).
Det anbefales at svar på DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før behandling med 5-FU/kapecitabin (se kapittel Medikamentell behandlingsstrategi, avsnitt Molekylær og DPYD diagnostikk).

Stadium III

Pasienter <75 år med påviste lymfeknutemetastaser (stadium III) eller tumorknuter anbefales adjuvant kjemoterapi (evidensgrad A).
For pasienter <70 år vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin ((evidensgrad A).
- Ved T1-3N1 (lavrisiko) anbefales CAPOX i 3 md. eller FOLFOX i 3–6 md.
- Ved T4 eller N2 (høyrisiko) anbefales CAPOX/FOLFOX i 6 md.
For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md (evidensgrad B).
For pasienter over 75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md basert på funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet (evidensgrad D).

Høyrisiko stadium II

Mikrosatelitt status/uttrykk av reparasjonsproteiner i primærtumor bør avklares (evidensgrad B)
Pasienter med påvist mikrosatelitt instabilitet (MSI) /tap av reparasjonsproteiner (dMMR) har god prognose og minimal effekt av 5-FU, de trenger ikke adjuvant behandling dersom de skal ha 5-FU monoterapi (evidensnivå A). Ved behov for oksaliplatin-regime bør de ha adjuvant behandling.
Pasienter <75 år med ett av følgende karakteristika skal vurderes for adjuvant kjemoterapi (evidensgrad B/C):
- pT4 tumor
- Perforasjon nær tumor (før/under operasjonen)
- Hvis totalt antall undersøkte lymfeknuter er ≤ 12
Pasienter <70 år med pT4-tumor behandles som ved høyrisiko stadium III og vurderes for CAPOX/FOLFOX i 6 md.
For pasienter <70 år med andre risikofaktorer enn pT4 vurderes kombinasjonsbehandling med 5-FU/folinat eller kapecitabin og oxaliplatin med CAPOX i 3 md. eller FOLFOX i 3–6 md.
For pasienter 70–75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md. (evidensgrad B).
For pasienter over 75 år vurderes monoterapi FLv eller kapecitabin i 6 md. basert på funksjonsnivå, allmenntilstand og komorbiditet (evidensgrad D).

Kapittel 10: Kirurgisk behandling av endetarmskreft uten fjernmetastaser

Total mesorektal eksisjon (TME) er den anbefalte kirurgiske teknikk ved operativ behandling av endetarmskreft (evidensgrad C). Ved tumor i øvre del av rektum er PME likeverdig forutsatt 5 cm reseksjonsmargin i mesorektum distalt for tumor.
Helt distalt i endetarmen kan en margin ned mot 1 cm være adekvat når dette er nødvendig for anastomosering (evidensgrad B)
Skylling av endetarmsstumpen før anastomose anbefales for å unngå anastomoseresidiv (evidensgradB).
T1 sm1-cancere som ikke har høyrisiko patologiske egenskaper, kan behandles med endokospisk reseksjon/TEM (evidensgrad B).
Pasienter med overveiende sannsynlige lymfeknutemetastaser på bekkenveggen kan tilbys preoperativ strålebehandling, men det er ikke holdepunkter for at kirurgi på bekkenveggen gir bedre lokal kontroll eller overlevelse.

Kapittel 11: Onkologisk behandling av endetarmskreft

Preoperativ strålebehandling

Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 skal vurderes til pasienter med ≤ 2 mm fra tumor/ tumordepositt til CRM eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute til CRM uten andre høyrisikofaktorer.
Preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 og kjemoterapi (RAPIDO-regime) anbefales for pasienter med minst ett av følgende kriterier: T4a med innvekst i omslagsfolden og/eller tegn til fokal peritoneal carcinomatose, CRM+ (≤1 mm), N1c, N2 eller EMVI+. Pasienten bør være i god funksjonsstatus, ECOG 0-1, uten kontraindikasjoner for strålebehandling og kombinasjons-kjemoterapi.
Pasienter med mrT4b eller med tumordepositter som medfører usikkerhet vedrørende resektabilitet, bør vurderes for kjemoradioterapi 1,8–2,0 Gy x 25–27 med kapecitabin. Tillegg av kjemoterapi før eller etter strålebehandling (TNT) før kirurgi kan også vurderes.
Det er ingen konsensus vedrørende preoperativ behandling av pasienter med metastatiske lymfeknuter på laterale bekkenvegg, slik at enten lang kjemoradioterapi eller kort strålebehandling med påfølgende kombinasjons-kjemoterapi (RAPIDO) kan benyttes.
Pasienter som ikke anses å tåle kombinasjonsbehandling som ved RAPIDO-regime, bør vurderes for preoperativ strålebehandling 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi 1,8–2,0 Gy x 25–27 med kapecitabin
Til pasienter >75 år med redusert funksjonsnivå/allmenntilstand og/eller alvorlig komorbiditet og til pasienter i redusert allmenntilstand, eller pasienter med synkrone metastaser, kan preoperativ strålebehandling med 5 Gy x 5 være et godt alternativ.

Postoperativ (adjuvant) behandling

Postopertaiv strålebehandling 2 Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), kan vurderes ved (evidensgrad A):
- Mikroskopisk (CRM ≤ 1 mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)
- Per- eller preoperativ tumornær perforasjon. Kjemoterapi alene kan også være et alternativ.
Postoperativ kjemoterapi kan være et alternativ til postoperativ strålebehandling ved høy risiko for lokalt residiv/metastatisk sykdom, spesielt ved T4a eller andre risikofaktorer som N+ og EMVI.
Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant radiokjemoterapi tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling, men kan vurderes individuelt ved risikofaktorer.
Pasienter som ikke har fått preoperativ behandling kan vurderes for adjuvant kjemoterapi som ved coloncancer, spesielt ved svulster beliggende i øvre del av rektum.

Kapittel 12: Behandling av lokalt residiv av endetarmskreft

Lokalt residiv bør behandles med preoperativ strålebehandling hvis mulig. Re-bestråling kan vurderes hos enkelte pasienter (evidensgrad C).
Kirurgi, eventuelt med preoperativ strålebehandling eller rebestråling, er eneste kurative behandlingsalternativ for lokalt residiv (evidensgrad C).

Kapittel 13: Behandling av resektable og potensielt resektable metastaser

Levermetastaser

Leverbiopsi er kun indisert hvis pasienten ikke skal/kan opereres for levermetastaser eller diagnosen ikke er radiologisk sikker (evidensgrad C).
Operasjonsindikasjon kan foreligge selv ved ekstrahepatiske manifestasjoner (evidensgrad D).
Pasienter som kan være aktuelle for leverreseksjon og/eller ablasjon, skal vurderes i multidisiplinært team (MDT) før oppstart behandling
Lokal tumorrettet behandling er eneste kurative mulighet ved levermetastaser, og skal tilbys pasienter som kan få utført radikal reseksjon/ablasjon med adekvat fremtidig leverrest (FLR)
Ved synkrone metastaser bør man vurdere kjemoterapi før reseksjon av primærtumor og metastaser
Endetarmskreft bør vurderes for preoperativ strålebehandling etter vanlige retningslinjer, kort strålebehandling 5 Gy x 5 foretrekkes hvis mulig
Hos pasienter med resektabel primærtumor og resektable levermetastaser, kan det vurderes å gjennomføre leverreseksjonen først (inngrep med lavest komplikasjonsrisiko), deretter reseksjon av primærtumor (evidensgrad D).
Synkron simultan) reseksjon av primærtumor og levermetastase(-r) kan vurderes hos pasienter med lav ECOG-score og liten tumorutbredelse i lever.
Pasienter i funksjonsklasse ECOG 0/1 med usikker biologisk cancersituasjon kan vurderes for neoadjuvant oxaliplatinbasert kjemoterapi. Trekk som taler for slik strategi kan være synkrone, multiple eller store metastaser, og/eller forhøyet CEA. Dokumentasjonen er mangelfull.
Pasienter med lav CEA, og enkelt resektable metakrone metastaser anbefales operert uten preoperativ kjemoterapi
Adjuvant kjemoterapi etter kirurgisk behandling for levermetastaser anbefales ikke gitt rutinemessig, men kan vurderes dersom pasienten ikke tidligere har fått adjuvant kjemoterapi etter reseksjon av primærtumor.
Ved potensielt resektable levermetastaser anbefales et kjemoterapiregime med høyest mulig responsrate frem til eventuell reseksjon (evidensgrad C). Dette innebærer kombinasjonsregime med 5FU og oksaliplatin eller irinotecan, eventuelt i kombinasjon med antistoff.
Pasienter som vil kunne tåle ytterligere kirurgisk behandling bør være i et strukturert kontrollopplegg etter gjennomgått leverreseksjon

Lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft

Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres (evidensgrad C).
- Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist.
- Forutsetninger for operativ behandling er at:
  - Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene.
  - Alle metastaser kan fjernes radikalt.
- Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:
  - Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase.
  - Flere lungemetastaser.
  - Engasjement av flere lungelapper.
  - Forhøyet CEA.
  - Levermetastaser.
  - Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus.

Kapittel 14: Behandling av ikke-kurable metastaser

Molekylær og DPYD diagnostikk

Det anbefales at svar på RAS/BRAF-status (evidensgrad A), MSI/dMMR-status (evidensgrad B) og DPYD genotype (evidensgrad B) foreligger før valg av behandling

Førstelinjebehandling

Behandlingsstrategi avhenger av om det er ønskelig med rask tumorregresjon på grunn av symptomer eller komplikasjoner forårsaket av tumor, eller om behandlingen først og fremst har som mål å hindre videre progresjon og forlenge levetid (evidensgrad A).
Der rask respons er ønskelig anbefales kombinasjonskjemoterapi gitt som infusjonsregimer eller triplett sammen med antistoff. Ved mindre intensiv behandling kan en starte med monoterapi for senere å gi kombinasjonsbehandling (evidensgrad C)
Kombinasjonsbehandling med 5-FU/kapecitabin og enten irinotekan (FOLFIRI/FLIRI) eller oksaliplatin (FOLFOX/CAPOX/FLOX) anses som likeverdige i 1. linje behandling av metastatisk tykk- og endetarmskreft og anses som den viktigste komponenten av behandlingen (evidensgrad A).
Ved påvisning av MSI anbefales pembrolizumab monoterapi (evidensgrad A)

Andrelinjebehandling

Ved svikt på irinotekanholdig regime i 1. linje, bør oksaliplatinholdig regime vurderes i 2. linje (evidensgrad A).
Ved svikt på oksaliplatinholdig regime i 1. linje bør irinotekanholdig regime vurderes i 2. linje (evidensgrad A). Et alternativ kan være irinotecan alene.
Har man valgt å gi 1. linjebehandling med monoterapi 5-FU/kalsiumfolinat/kapecitabin, kan kombinasjonskjemoterapivære aktuelt å gi som 2. linjebehandling hvis pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0–1) (evidensgrad B).
Dersom EGFR hemmer er gitt i første linje kan bevacizumab i andre linje vurderes (evidensgrad B).
Ved BRAF mutert svulst kan kombinasjonen av BRAF-hemmeren enkorafenib og EGFR-hemmeren cetuximab vurderes.

Tredjelinjebehandling eller senere behandling

Dersom tumor er RAS villtype og pasienten er i god allmenntilstand (ECOG 0-1) kan EGFR-hemmer i kombinasjon med irinotekan tilbys pasienter som har progrediert på et irinotekanholdig og oksaliplatinholdig regime og ikke tidligere har fått EGFR-hemmer (evidensgrad A).
Effekten av monoterapi med EGFR-hemmere synes å være av klinisk nytte og kan være et alternativ til de pasientene som av ulike grunner ikke tåler kjemoterapi (evidensgrad A)

Kapittel 15: Palliativ behandling

Palliativ strålebehandling bør vurderes ved lokale plager (evidensgrad C).

Kapittel 17: Patologi

UICC stadieinndeling skal erstatte Dukes’ klassifikasjon (evidensgrad D)
Molekylær patologisk analyse av RAS og BRAF samt undersøkelse av dMMR/MSI utføres ved utbredt sykdom ved tykk- og endetarmskreft (evidensgrad D)
Ved metastatisk sykdom bør svar på RAS, BRAF, MSI/dMMR foreligge innen 2 uker (evidensgrad D)
Uttrykk av reparasjonsproteiner/mikrosatelitt status i primærtumor bør avklares hos pasienter med høyrisiko stadium II som er aktuelle for adjuvant behandling (evidensgrad B)
Det anbefales bruk av mal ved besvarelse av reseksjonspreparater med tykktarmskreft (evidensgrad D)
Det anbefales bruk av mal ved besvarelse av reseksjonspreparater med endetarmskreft (evidensgrad D)
Det anbefales evaluering av tumorrespons etter neoadjuvant behandling for å vurdere effekt av behandling
Cancerinfiltrasjon i polyppøse adenomer (T1-svulster) bør beskrives i henhold til Haggitt og sm-klassifiseringssystemene (evidensgrad D).

Sist faglig oppdatert: 20. mai 2022