. Sammendrag av anbefalingene

2            Epidemiologi og risikofaktorer

• Ved symptomer på malign sykdom i hode/halsregionen bør særlig årvåkenhet vises hos pasienter som er eksponert for tobakk, alkohol eller andre kjente karsinogener, immunsuprimerte og høy alder.
• Alle svulster hos voksne med orofaryngeale PEC bør rutinemessig testes mtp. HPV-status.
• Vev/celler fra lymfeknuter hos pasienter med lymfeknutemetastaser til hals fra ukjent origo bør rutinemessig testes mtp. HPV status og ev. EBV.
• HPV-status i orofaryngeale PEC bør initialt undersøkes med immunohistokjemisk farging for p16.
• Deintensivert behandling av HPV-positive orofaryngeale PEC bør bare gjøres i protokollerte studier.

3            Genetikk

• Genekspresjonsanalyser har foreløpig ingen klinisk betydning ved hode-/hals-kreft.

4            Forebygging

• Effektive tiltak som kan redusere befolkningens eksponering for tobakk, alkohol eller andre kjente karcinogener, for ekempel i yrkessammneheng, anbefales for å forebygge hode-/halskreft.
• HPV er en viktig risikofaktor for hode- halskreft, og gjeldende vaksinasjons­program anbefales.
• Dokumentasjonsgrunnlaget for å bruke kjemoprevensjon som retinoider, COX-1 og -2 hemmer, EGFR-hemmere eller kosttilskudd er usikkert, og gir ikke grunnlag for særskilte anbefalinger.

7            Diagnostikk og utredning generelt

7.2      Utredning

• Standard første diagnostiske undersøkelse hos ØNH-lege ved mistanke om hode-/halskreft inkluderer klinisk undersøkelse, endoskopi og ultralyd av halsen.
• Funn av patologi dokumenteres i forhold til anatomiske strukturer og hals­lymfe­knutenivå med bilder og ev. video.
• Panskopi/EUA bør være en del av utredningen for pasienter med hode-/halskreft, for detaljert kartlegging av tumorutbredelse og for å oppdage ev. andre primærsvulster (second primary). Panskopi mtp. second primary er ikke indisert ved spyttkjertelsvulster, HPV positiv orofarynkskreft eller nese-bihulekreft uten røykeanamnese.
• Bronkoskopi og distal øsofagoskopi kan utelates dersom det er negativ CT-toraks.
• Audiometri utføres i tilfelle det er aktuelt med ototoksisk kjemoterapi.
• Alle pasienter som skal ha strålebehandling mot munnhule og svelg skal under­søkes av tannlege/oralkirurg. Ved behov for omfattende sanering av munnhule, kan dette ev. gjøres i forbindelse med panskopi/ EUA eller ved operasjon.
• Pasienter som skal ha strålebehandling i ØNH-området bør vanligvis henvises til klinisk ernæringsfysiolog før, eller i starten av strålebehandlingen.

7.4      Bildediagnostikk

• Standard primærutredning av tumorutbredelse og lymfeknutemetastaser er CT med kontrastmiddel intravenøst etter gjeldende protokoll (se appendix). Vanligvis skal undersøkelsen dekke området fra skallebasis til aortabuen.
• CT toraks med tanke på fjernmetastaser og risiko for synkron tumor pulm.
• MR gjøres ut fra individuell vurdering og særlig der en nærmere avklaring kan føre til endret behandlingsopplegg. MR er viktig ved skallebasisnære svulster, spesielt ved epifarynkskreft.
• PET/CT gjøres som responsevaluering 12–14 uker etter avsluttet kjemoradio­terapi, og vurderes ved ukjent primærtumor og i metastaseutredning.
• Konvensjonell røntgen er lite aktuelt ved utredning av malign sykdom i hode/hals-området eller med tanke på metastaser. Unntaket er gjennomlysning med videodukumentasjon av funksjonsforstyrrelser i øsofagus og farynks.
• Angiografi er aktuelt for fremstilling av vaskularitet i suspekte lesjoner og gjøres alltid preoperativt ved juvenile nasofaryngeale angiofibromer.
• For generell utredning av lymfeknutestatus hører ultralyd med FNAC av suspekte lesjoner med.

8            Patologi

• Ved adekvat (representativt), men inkonklusivt cytologisk materiale, skal man vurdere alternativ prøvetaking som biopsi, framfor å repetere samme prosedyre.
• Makroskopisk undersøkelse og beskjæring av kompliserte operasjonspreparater fra hode/halsområdet bør utføres av erfaren personell, og dokumenteres ved fotografering slik at man har god oversikt over plassering av uttatte snitt og reseksjonsrender.

9            Generelt om behandling av lokalisert sykdom og kurativ behandling

9.2      Strålebehandling

• For inntegning av de respektive volum, anbefales det å følge terminologien nedfelt i Teknisk dokument nummer 14 fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet.
• Strålebehandling bør gjennomføres med invers doseplanlegging.
• Boost-dosen bør gis integrert.
• For inntegning av lymfeknutenivåer mtp. elektiv bestråling, henvises det til Biau et al. (81).
• For inntegning av risikoorganer, henvises det til Brouwer et al. (86).
• Se også oppdatert anbefaling for inntegning av risikoorganer i CNS: https://www.dsa.no/filer/bff1f8f80c.pdf.

9.3      Medikamentell behandling ved stråleterapi av PEC

• Neoadjuvant kjemoterapi kan vurderes ved obstruksjon av luft- og matveier.
• Konkomitant radiokjemoterapi anbefales hos pasienter med T 3 / 4 eller N+ sykdom yngre enn 70 år, og kan vurderes hos pasienter over 70 år.
• Det er ingen generell indikasjon for adjuvant kjemoterapi ved hode-/halskreft, med mulig unntak for avansert nasofarynkskreft.
• Postoperativ radiokjemoterapi med cisplatin anbefales ved ufrie reseksjons­render og perinodal infiltrasjon.
• Det er ingen indikasjon for bruk av cetuximab ved primær strålebehandling av hode-/halskreft. Et mulig unntak kan være pasienter som ikke kan få cisplatin.  Et annet alternativ hos disse pasientene kan være karboplatin.

10         Supplerende behandling og rehabilitering

• Systematisk ernæringsscreening bør gjennomføres før og etter radio(kjemo)­terapi og store operasjoner i munnhule/svelg hos pasienter med hode-/halskreft.
• Orofacial rehabilitering og forebygging bør vurderes og gjennomføres systematisk hos aktuelle hode-/halskreftpasienter som har gjennomgått strålebehandling og/eller store operasjoner i munnhule.
• Lærings- og mestringskurs for pasientgruppen anbefales.

11         Bivirkninger og senskader

• Alle behandlingsmodaliteter ved hode-/halskreft er forbundet med bivirkninger og senskader. Det er viktig å kjenne til de vanligste, forespørre/undersøke spesifikt ved oppfølging og intervenere tidlig der det lar seg gjøre.

12         Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling

12.1    Om kontrollopplegg

• 0–1 år: Kontroll klinisk hver 3. måned.
• 1–2 år: Kontroll klinisk hver 3.–4. måned.
• 2–5 år: Kontroll klinisk hver 4.–6. måned.

13         Behandling av lokoregionalt tilbakefall og/eller metastatisk sykdom

13.2    Strålebehandling

• Svulster som skal rebestråles bør helst være små.
• Områder som skal rebestråles bør ikke bære preg av kronisk stråleskade/fibrose.
• Pasienter med sekvele som osteoradionekrose (ORN), eksponert benvev, uttalt fibrose på hals og uttalt dysfagi, egner seg ikke.
• Ved kurativt siktemål bør stråledosen optimalt være 60–70 Gy. Mye brukt er 1.5 Gy x 2 x 20, 10 fx/uke gitt kontinuerlig, ev. med 1 ukes pause halvveis (122;123). Det optimale fraksjoneringsregime for rebehandling er foreløpig uavklart.
• Vanligvis defineres CTV med 5 mm margin til GTV – elektive lymfeknuter utelates.

13.3    Palliativ medikamentell behandling av PEC

• Hos yngre pasienter i god almenntilstand anbefales EXTREME som første linje, alternativ er TPEx eller annen cisplatin kombinasjonsbehandling.
• Hos eldre pasienter og/eller ved redusert allmenntilstand foretrekkes monoterapi f.eks. ukedose metotrexat eller cetuximab.
• I andre linje anbefales nivolumab monoterapi hos egnede pasienter.

13.4    Symptomlindring

• Det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen (145).

14         Nese/bihuler

Det skal alltid foreligge konklusiv biopsi før kirurgisk reseksjon eller debulking av alle nese-bihuletumor, også antatt benigne svulster (unntatt juvenile angiofibrom).

• Endelig utredning, vurdering og behandling av sinonasale maligne svulster skal gjøres av multidisiplinært team med særlig kompetanse og erfaring i spesialområdet.
• Kirurgi anbefales som primær behandling av sinonasalcancer ved de vanligste histologiske undergrupper (PEC, adenocarcinom, spyttkjertelkarsinomer).
• Primær kurativ strålebehandling kan gis i situasjoner hvor primær kirurgi ikke er teknisk mulig eller forbundet med uakseptable sekvele.
• Systemisk onkologisk terapi vurderes som ledd i primærbehandling ved flere sjeldne svulster, og må avklares før kirurgi.

17         Orofarynks

17.2    Patologi

• Orofaryngealt PEC skal testes for molekylær HPV og/eller p16.

21         Metastaser til lymfeknuter på hals med ukjent utgangspunkt

• Finnålsaspirasjon cytologisk undersøkelse (FNAC) skal utføres, helst UL-veiledet, og gir vanligvis en vevsdiagnose.
• Kirurgi (selektivt HLD og tonsillektomi) gir sikrest diagnostisk staging og samtidig terapeutisk adekvat monobehandling i tidlig stadium.
• Opptil 10 % av primærtumor i tonsiller er bilaterale, og det bør derfor vurderes å gjøre bilateral tonsillektomi.
• Thyroglobulin negativ metastase i nedre del av halsen (regio IV eller nedre regio V) er oftere forbundet med primærtumor utenfor ØNH, og PET/CT bør da prioriteres før EUA.
• Ved tidlig stadium kan en begrense behandlingen til én modalitet.
• Valg av lymfeknutevolum og elektive slimhinneområder avhenger av lokalisasjon og omfang av lymfeknutemetastasene samt HPV/EBV status.
• Konkomitant kjemoterapi (ukentlig cisplatin) anvendes hos pasienter i god allmenntilstand, som er operert for PEC metastase på hals fra ukjent primærtumor med negative prognostiske faktorer, eller som mottar primær stråleterapi.

22         Avansert nonmelanom hudkreft i hode- og hals

22.2    Patologi

• Håndtering av kompliserte hudresektater i forbindelse med reseksjon av avansert karsinom i hud skal håndteres av erfaren personell. God merking av preparat og god dokumentasjon av snittuttak er påkrevet for best oversikt over – og angivelse av – reseksjonsrender.
• Tumorstørrelse, tumortykkelse og avstand til reseksjonsrender skal angis i millimeter. Histologiske parametere som tyder på høyrisiko tumor (perineural tumorinfiltrasjon og tumortromber i kar) skal rapporteres.
• Basalcellekarsinom av infiltrerende type som oppstår i ansikt/øre med ufrie render, perineural vekst og/eller residiv, skal betraktes som høyrisikotumor.